Este artigo relata um incidente crítico de enfermagem e reflete sobre os problemas profissionais, morais e legais associados. O objetivo é refletir criticamente sobre o que aconteceu com vista a destilar lições chave para melhorar minha prática futura e prestação de cuidados. Não são incluídos detalhes pessoais identificáveis sobre os principais intervenientes ou o contexto, assegurando assim a sua confidencialidade. Este incidente foi selecionado porque demonstra as maneiras pelas quais os erros individuais podem compor e traduzir uma questão relativamente simples para uma grave crise com resultados fatais. Ele é o coração da prática de enfermagem e requer uma introspecção nas formas como executamos nossas responsabilidades.