A IMPORTÂNCIA DO REGISTRO DE ENFERMAGEM PERANTE AS GLOSAS HOSPITALARES

ou Esp. Rio de Janeiro Setembro de 2018 CENTRO UNIVERSITÁRIO CELSO LISBOA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM AUDITORIA Elaborado por NOME COMPLETO DO ALUNO NOME COMPLETO DO ALUNO A IMPORTÂNCIA DO REGISTRO DE ENFERMAGEM PERANTE AS GLOSAS HOSPITALARES Data da aprovação: ____/____/______ Banca examinadora __________________________________________ Nome completo do orientador (com titulação) __________________________________________ Nome completo do Prof. convidado (com titulação) __________________________________________ Nome completo do Prof. convidado (com titulação) Rio de Janeiro Setembro de 2018 NOME, S. A importância do registro de enfermagem perante as glosas hospitalares. Os dados analisados resultaram em duas categorias que serão analisadas separadamente: Qualidade das anotações de enfermagem e Fatores relacionados às anotações de enfermagem responsáveis pelas glosas hospitalares. Os resultados apontaram ausência de itens indispensáveis nas anotações de enfermagem, como número do COREN e assinatura, incoerência entre o horário em que ocorreu o procedimento e a anotação de enfermagem.

Os resultados demonstraram que as anotações de enfermagem possuem uma grande influência nas glosas hospitalares. Assim, o enfermeiro enquanto líder da equipe, possui a responsabilidade de cobrar a realização das anotações de enfermagem aos técnicos e auxiliares de enfermagem e também realizar registros completos e de qualidade, buscando reduzir os gastos com recursos para rever as glosas. Propõe-se a realização de novos estudos para analisar, com dados mais atuais, as relações entre as anotações de enfermagem e as glosas hospitalares. A auditoria de Enfermagem possui a finalidade de identificar as áreas que necessitam de melhora nos serviços de enfermagem, englobando as áreas assistencial, administrativa e educativa, por meio de avaliações de resultado, processo e estrutura (SANTANA; SILVA, 2009). Uma ferramenta indispensável à auditoria é o prontuário do paciente.

Também se constitui em documento legal, que comprova as ações assistenciais realizadas no paciente. Quando solicitado judicialmente, o prontuário pode comprovar negligência, imperícia ou imprudência, bem como pode respaldar um cuidado de qualidade ofertado pelo profissional de saúde sob investigação (SOUZA et al, 2016). Nesse sentido, é imprescindível que o enfermeiro e a equipe de enfermagem realizem as anotações de enfermagem sobre todos os procedimentos realizados para cada paciente. Foram realizados todos os cruzamentos possíveis entre os descritores, com os respectivos resultados demonstrados no fluxograma 1. Os critérios de inclusão utilizados foram textos disponíveis na íntegra, estar dentro do tema de pesquisa e data de publicação entre os anos de 2000 a 2018. Os critérios de exclusão foram textos duplicados e fuga do tema.

Foram incluídos na análise qualitativa 10 artigos que corresponderam aos critérios. Foi realizada uma leitura detalhada de cada artigo, para estabelecimento de unidades de análise. Estudo descritivo, de revisão da literatura. As principais falhas encontradas foram a falta de identificação e carimbo do executor da tarefa, ausência de horário da execução da tarefa, letras ilegíveis, erros de ortografia, anotações e evoluções de enfermagem indistintas quanto ao conteúdo, utilização de terminologia incorreta, siglas não padronizadas, rasuras e uso de corretivo. Avaliação do registro de enfermeiros em prontuários de pacientes internados em unidade de clínica médica FRANCO; AKEMI; D’INOCENTO Analisar os registros de enfermagem realizados por enfermeiros em prontuários de pacientes da Clínica Médica de um hospital público.

A amostra foi composta por 240 prontuários de pacientes que tiveram alta ou óbito, de fevereiro a abril de 2008. Os registros foram preenchidos de forma incompleta nos itens: histórico de enfermagem (99,9%); Evolução multidisciplinar (80%) e avaliação de risco (99,6%). Revisão integrativa da literatura realizada em bases de dados eletrônicas. Identificou-se nos estudos vários erros nas anotações de enfermagem: letra ilegível, rasuras, anotações por turno e não por horário etc. Dados incompletos ou inconsistentes, não valorização dos registros de enfermagem como instrumento de comunicação, falta de leitura rotineira dos registros, ausência da checagem de medicamentos. A presença de data, hora, nº do COREN e assinatura do enfermeiro na prescrição de enfermagem apresentaram percentual incompleto de 37%. A prescrição de enfermagem esteve com percentual incompleto de 16,3%, principalmente nos itens “a primeira prescrição é feita pela enfermeira que realizou a admissão” e “os cuidados prescritos foram checados e rubricados”.

Os menores índices foram registrados para “a ocorrência de vômitos foi registrada a cada período” com variação de 67% a 18% incompleto. Neste estudo, não houve nível de preenchimento incorreto em nenhum dos períodos estudados (MAZIERO et al, 2013). Propõe-se a realização de educação continuada para promover a atualização constante dos profissionais sobre os itens indispensáveis no registro de enfermagem e melhora na ortografia. Para evitar falhas é imprescindível a padronização das terminologias utilizadas pela equipe multiprofissional (BARRETO; LIMA; XAVIER, 2016). Fatores relacionados às anotações de enfermagem responsáveis pelas glosas hospitalares Quadro 2 – Artigos da base BVS incluídos na categoria Fatores relacionados às anotações de enfermagem responsáveis pelas glosas hospitalares. Estudo retrospectivo, de natureza exploratória descritiva realizado na Auditoria de um hospital de ensino, com todas as glosas ocorridas no período de janeiro a março de 2003.

Cerca de 99,6% dos recursos de glosas para materiais foram embasados em anotações e/ou checagem de enfermagem. Auditoria de enfermagem: o impacto das anotações de enfermagem no contexto das glosas hospitalares FERREIRA et al. Identificar o impacto causado pelo não registro de enfermagem contrapondo às eventuais glosas, evidenciando os principais tipos decorrentes destes registros. Pesquisa descritiva, exploratória, de abordagem quantitativa e qualitativa. Por isso, as instituições buscam elaborar recursos de glosas, baseadas nas justificativas dos profissionais envolvidos no procedimento. Este estudo também averiguou que a maioria dos recursos estava relacionada à equipe de enfermagem (FERREIRA et al, 2009). DISCUSSÃO Os resultados apontaram ausência de itens indispensáveis nas anotações de enfermagem, como número do COREN e assinatura (SILVA et al, 2012; BARRETO; LIMA; XAVIER, 2012; LUZ; MARTINS; DYNEWICZ, 2007).

O COFEN (2007) estabelece que as anotações de enfermagem são fundamentais para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). O órgão esclarece ainda que as anotações de enfermagem devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional com número do COREN ao final de cada registro. Compõe importantes etapas desse processo, a anamnese e o exame físico, instrumentos que permitem ao enfermeiro realizar o diagnóstico e planejamento das ações de enfermagem (SANTOS et al, 2018). Por conseguinte, quando o enfermeiro não realiza a entrevista ou anamnese, não apenas está colocando-se em risco de sofrer uma glosa hospitalar, por não ter respaldo clínico para usar determinado produto. Está também deixando de prestar uma assistência de qualidade ao paciente.

Dois estudos identificaram incoerência entre o horário em que ocorreu o procedimento e a anotação de enfermagem (GODOI et al, 2008; PRADO; ASSIS, 2011). Em decorrência à rotina apertada da equipe de enfermagem, estas incoerências podem ocorrer, devido à falta de tempo entre um procedimento e outro. A equipe de enfermagem possui a responsabilidade de realizar anotações de qualidade, legíveis, em tempo real, sobre tudo o que acontece com paciente. Isso inclui a administração de medicamentos de emergência, a justificativa de medicamentos bolados, a utilização de equipamentos, como bomba de infusão e outros. Por meio do registro de enfermagem de qualidade, é possível reduzir as glosas hospitalares consideravelmente. Assim, o enfermeiro enquanto líder da equipe, possui a responsabilidade de cobrar a realização das anotações de enfermagem aos técnicos e auxiliares de enfermagem e também realizar registros completos e de qualidade, buscando reduzir os gastos com recursos para rever as glosas.

Apesar dos resultados encontrados nesta pesquisa terem sido considerados satisfatórios ao objetivo proposto, observou-se que o número de estudos específicos sobre o assunto ainda é reduzido. G; XAVIER, C. F. Inconsistências das anotações de enfermagem no processo de auditoria.  Revista de Enfermagem do Centro-Oeste Mineiro, v. n. n. p. COFEN. Resolução COFEN Nº 511/2016.  Guia de recomendações para registro de enfermagem no prontuário do paciente. cofen. gov. br/resolucao-cofen-no-05452017_52030. html. Acesso em: 14 set. Conhecimentos teóricos de auditoria de enfermagem. Uningá Revista, Maringá, v. n. p. FERREIRA T. et al. Avaliação dos registros de enfermeiros em prontuários de pacientes internados em unidade de clínica médica.  Acta Paulista de Enfermagem, v. n. p. P. de et al. Auditoria de custo: análise comparativa das evidências de glosas em prontuário hospitalar.

 J. Health Sci. G. et al. Qualidade dos registros dos controles de enfermagem em um hospital universitário.  Revista Mineira de Enfermagem, v. n. n. p. MINAYO, M. C. S. n. p. jan. jun. RIOLINO, A. C. Glosas hospitalares: importância das anotações de enfermagem.  Arq ciênc saúde, v. n. p. A importância da anamnese e do exame físico para a prática de enfermagem: relato sobre a experiência acadêmica.  Gep News, v. n. p. SILVA, J. A sistematização da assistência de enfermagem no contexto da auditoria hospitalar.  REVISTA UNINGÁ REVIEW, v. n.