TOXOPLASMOSE E GRAVIDEZ: PREVALÊNCIA DE SUA TRANSMISSÃO VERTICAL DA INFECÇÃO EM GESTANTES NO MUNICÍPIO DE SÃO LUIS-MA

Dr. Hudson de Sousa Buck ­­­ SÃO PAULO 2018 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 09 2. OBJETIVOS 19 3. CAUSUÍSTICA E MÉTODO 20 3. Idade da gestação do diagnóstico e início do pré-natal 25 4. Teste de avidez 26 4. Prevalência de toxoplasmose congênita 26 4. Acometimento fetal 27 5. DISCUSSÃO 28 6. grávidas atendidas no pré-natal dessa maternidade durante o ano de 2016. Por meio de entrevista das 79 gestantes, procurou-se verificar eventual presença das condições de risco de contágio por T. gondii. Para a verificação de infecção adquirida na gravidez utilizou-se o teste laboratorial da avidez da imunoglobulina IgG, assim como para o rastreamento da toxoplasmose congênita. Resultados. Prevalência. ABSTRACT The objective of this work was to evaluate the prevalence of toxoplasmosis in pregnant women at São Luis city, MA, Brazil, and to verify the prevalence of vertical transmission in the group of pregnant women affected by a first infection of toxoplasmosis.

The casuistry of this study consisted of 79 pregnant women attended at the prenatal service of the Hospital and Maternity Marly Sarney at São Luís city, MA, Brazil. These pregnant women were detected by the screening of 14,698 pregnant women attending the maternity clinic during the year of 2016. Through interviews of 79 pregnant women, we sought to verify the possible presence of T. Prevalence. “A maior recompensa para o trabalho do homem não é o que ele ganha com isso, mas o que ele se torna com isso” JONH RUSKIN AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, qυеfоіmeu sustento е mеdеυ coragem para questionar realidades е propor sempre υm novo mundo dе possibilidades. Ao meu esposo, pessoa cоm quem аmо partilhar а vida. Cоm você tenho mе sentido mais viva. Obrigada pоr sua capacidade dе me trazer tranquilidade, sυа presença significou segurança е a certeza dеqυе não estou sozinha nessa caminhada.

Descrição das variáveis relacionadas aos fatores sociais e demográficos. Tabela 4. Condições de risco. Tabela 5. Idade gestacional. gondii foi identificado nos tecidos de um coelho, por Splendore (1-4). Essa é uma infecção ubíqua, que ocorre em todo o mundo e atualmente, estima-se, que infecta um terço da população humana mundial (2,5). A infecção por T. gongii é mais prevalente em climas quentes e úmidos. A prevalência aumenta com a idade e não difere significativamente entre homens e mulheres (6). Também foi observado na Rússia e Indonésia um risco significativamente maior de adquirir uma infecção por T. gondii (8,9). Antigamente acreditava-se que os parasitas apresentavam três genótipos com pouca diferença entre cada um, e que eram divididos em três linhagens distintas, tipo I, II e III, porém, com técnicas mais recentes de genética, se diferenciou uma grande diversidade de genótipos.

Do norte ao sul da Europa, a estrutura populacional do T. gondii tem predomínio de cepas pertencentes à linhagem do tipo II, porém também se encontra a linhagem do tipo III no sul da Europa. Os humanos e muitos outros vertebrados homeotérmicos, por exemplo, roedores e aves, servem como hospedeiros intermediários para o parasita que nesse contexto sofrem reprodução sexuada. A infecção do hospedeiro intermediário pode ocorrer pela ingestão oral de oocistos eliminados por felinos ou por cistos teciduais que persistem nos músculos e no sistema nervoso de outros hospedeiros intermediários. Nos gatos o parasita além de realizar a reprodução sexuada pode realizar a reprodução assexuada, por isso encontramos também a denominação de hospedeiro integral atribuída aos felinos (4,11,12).

No hospedeiro humano, após a ingestão os parasitas invadem as células epiteliais intestinais para se transformarem em taquizoítos de replicação rápida. Esses taquizoítos se multiplicam intracelularmente em um vacúolo parasitóforo, que separa o parasita do citoplasma da célula hospedeira. Acredita-se queo impacto epidemiológico da disseminação do T. gondii pela água é subestimado, pois os oocistos podem permanecer viáveis por um longoperíodo de tempo na água e, além disso, são resistentes aos processos de desinfecção da água, como cloração, ozonização e radiação ultravioleta. Preocupantemente, em São Paulo, foram coletadas amostras de dez pontos de coleta de águas superficiais em áreas de captação para o consumo humanoe o parasita foi encontrado em três dos dez pontos analisados (16).

As manifestações da toxoplasmose adquirida ao longo da vida normalmente são assintomáticas, porém alguns indivíduos podem apresentar manifestações clínicas (15). Em 1983, pela primeira vez no Brasil e na América Latina, o T. Considerando que astrócitos e microglia infectados conseguem eliminar os parasitas, os parasitas se convertem em bradizoítosformadores de cistos intraneuronais evitando a eliminação pelo sistema imunológico, pois os neurônios não conseguem eliminá-los. Os regimes de tratamento atualmente disponíveis eliminam eficazmente os taquizoitos de toxoplasma das células residentes em cérebro infectadas. No entanto, nenhum agente terapêutico é capaz de erradicar completamente os cistos ebradizoítosdo Toxoplasma do SNC (13). A imunidade mediada por células aos antígenos de T. gondii envolve respostas inflamatórias agudas inatas e imunidade adaptativa antígeno-específica.

Atualmente, a maioria dos laboratórios clínicos usam ELISA para a triagem de rotina de IgG e IgM específicos, sabe-se que a presença de anticorpo IgM no sangue representa uma infecção recente, porém a toxoplasmose tem uma particularidade de permanecer com IgM detectável por mais de um ano na maioria dos pacientes infectados. Quando um exame mostrar positivo para IgM, deve-se realizar um segundo teste para descartar um falso positivo de infecção recente de Toxoplasmose. Esse segundo teste é de avidez do IgG, onde se adiciona um passo na reação de ELISA. Com a colocação de uréia, que remove o anticorpo de baixa avidezque representa uma infecção adquirida recentemente, assim a alta avidez permite a exclusão de uma infecção aguda (7).

Também, há a detecção do T Gondii pelo DNA, a partir de um único taquizoítoconsegue-se a detecção pela técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR). Vacinas combinadas com proteínas ou peptídeos representando diferentes estágios do parasita parecem ser mais potentes e eficientes do que as vacinas com antígeno único. Nos últimos anos, com o avanço dos métodos de engenharia genética, várias abordagens têm sidoutilizadas para desenvolver uma vacina de toxoplasmose atenuada. Cepas de parasitas geneticamente atenuadas, geradas pela deleção de determinados genes, mostraram boa eficácia contra a toxoplasmose. A mais moderna tecnologia é a vacinologia reversa, que visa identificar o repertório completo de antígenos que um patógenosegrega ou expressa em sua superfície, com ajuda da bioinformática, visando compreender a estrutura do T.

gonddi, baseando-se no genoma e retirando estruturas virulentas, mas estimulando a imunogenicidade. Foi observada menor prevalência de achados oculares (62,5%) e hidrocefalia (38,5%) no grupo de bebês nascidos de mães tratadas quando comparado ao outro grupo (92,2% e 67,7%, respectivamente). Uma diferença significativa também foi observada quanto a presença de achados oculares, calcificações e hidrocefalia concomitantemente, com uma frequência de 27,3% no grupo de bebês nascidos de mães tratadas versus 61,6% na coorte não tratada (25). Na França há um programa de rastreamento de toxoplasmose em todos os meses da gestação, enquanto nos Estados Unidos o exame é realizado no início da gestação e caso ocorra alguma suspeita em ecografias. Observa-se que as crianças francesas em que as mães são infectadas nascem com problemas muito mais leves que as americanas, devido ao início precoce do tratamento (8).

Um estudo na Alemanha no qual as gestantes foram tratadas na 16ª semana de gestação com espiramicina seguida de pelo menos 4 semanas de terapia combinada com pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico, independentemente do estado de infecção do feto, com tratamento subsequente determinado de acordo com o status da infecção do feto, foram relatadas taxas muito baixas detoxoplasmose congênita, 4,8% que equivale a 33 casos em 685 mulheres grávidas (26). Avaliar a prevalência da toxoplasmose em gestantes no município de São Luís, capital do Estado do Maranhão. Verificar a prevalência de transmissão vertical no grupo de grávidas acometidas por primo-infecção de toxoplasmose. CAUSUÍSTICA E MÉTODO 3. Casuística A casuística utilizada para o estudo da prevalência da toxoplasmose e de sua transmissão vertical consistiu em 79 gestantes acometidas por toxoplasmose, atendidas no serviço de pré-natal do Hospital e Maternidade Marly Sarney da cidade de São Luís, capital do Estado do Maranhão.

Tais gestantes foram detectadas por meio de rastreamento de 14. Categorias diagnósticas e critérios de definição de casos de toxoplasmose na gestação, fetal e congênita Categoria diagnóstica e critérios para diagnóstico de infecção primária durante a gestação Diagnóstico definitivo • Viragem sorológica • Recem-nascidoinfectado Diagnóstico provável • IgG> 300 UI/mL* • Baixa avidez de IgG* • IgG materna aumentando 3 vezes ou mais* Diagnóstico possível • Avidez de IgG intermediária na segunda metade da gestação* • IgG< 300 UI/mL e somente um exame no momento do parto* • IgG< 300 UI/mL e somente um exame no pré-natal, na segunda metade da gestação* Diagnóstico improvável • IgG< 300 UI/mL e elevada avidez de IgG com idade gestacional > 16 semanas* • IgG estável com exames realizados na segunda metade da gestação* Categoria diagnóstica e critérios para diagnóstico de toxoplasmose fetal e congênita Diagnóstico definitivo • Aumento na concentração de IgG no primeiro ano de vida, com ou sem sinais clínicos da tríade clássica (hidrocefalia ou microcefalia, retinocoroidite e calcificações cerebrais.

• IgG persistentemente positivo em torno de 12 meses, sem sinais clínicos da tríade clássica. • IgM positivo nos primeiros 6 meses de vida, excluindo as amostras dos primeiros 2 dias de vida. • RCP do líquido amniótico positiva. Diagnóstico provável • IgM positivo entre 6 e 12 meses de idade, sem testes sorológicos prévios para comparação. RESULTADOS Os resultados obtidos no que se relaciona com prevalência da toxoplasmose e com a transmissão vertical da mesma são os que se seguem. Prevalência de toxoplasmose Por meio do rastreamento das 14. grávidas constatamos que em 79 o teste de avidez da imunoglobulinas IgG mostrou-se positivo. Dessa forma, em nosso estudo o índice de soroprevalência foi de 0,54% considerando-se um intervalo de confiança (IC) de 95%conforme a tabela 2.

Tabela 2: Prevalência das variáveis gestantes para toxoplasmose Variável Prevalência IC - 95% LI LS Toxoplasmose da gestante 0,54% 0,39 0,61 Fonte:Prontuários médicos e entrevista - Ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia , 2017. Condições de risco. Idade da gestação do diagnóstico e início do pré-natal No que tange à idade da gestação do diagnóstico e início do pré-natal a IG no pré-natal que predominou foi o 1º trimestre (55,7%) e a IG do diagnóstico foi o segundo trimestre (58,2%) (Tabela 5). Este é um dado relevante, pois, após a infecção materna, o início de tratamento precoce (idealmente em até 3 semanas), reduz os riscos de infecção fetal. Neste estudo percebe-se que a maioria dos diagnósticos foi feita no segundo semestre.

Tabela 5. NVno ano de 2016 (N=15. Um dos recém-nascidos apresentou-se com microcefalia e três com hidrocefalia. Nos demais não se constatou complicação que pudesse ser relacionada com a toxoplasmose. Tabela 7: Prevalência da variável de acometimento fetal para toxoplasmose Variável IC - 95% Prevalência Acometimento fetal 15,2% Fonte:Prontuários médicos e entrevista - Ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia , 2017. Acometimento fetal Com relação ao acometimento fetal foram encontrados os seguintes: toxoplasmose (26,6%), prematuridade (20%), hidrocefalia (13,8%), hidrocefalia + malformação + óbito fetal (6,6%), crescimento intrauterino restrito (CIUR) + toxoplasmose (6,6%), icterícia (6,6%), microcefalia (6,6%), atraso neurológico (6,6%) e feto natimorto (6,6%) (Tabela 8). Nesse sentindo, a epidemiologia da região, considerando-o como aspecto importante e a partir destes resultados auxiliará a aquisição de programas educativos com medidas de prevenção primária contra a infecção por este parasito (35-36).

A assistência ao pré-natal deve ser iniciada logo que a gravidez for confirmada e representa papel fundamental na prevenção e/ou detecção de doenças maternas e congênitas, é durante a consulta que a gestante e o obstetra trocam informações com esclarecimentos dúvidas e anseios promovendo um melhor prognóstico da gestação (37). É durante as consultas ao pré-natal e o acompanhamento sistemático a identificação das gestantes no momento que ocorre a infecção materna (38). Dessa forma, a confirmação diagnóstica de forma precocepermite a redução na gravidade da infecção intrauterina, do tratamento materno e da virulência do parasita ativo.   Em nosso estudo, considerando a categoria diagnóstica e critérios para diagnóstico de infecção primária durante a gestação (30), 60,7% do teste diagnóstico realizado apontou alta avidez (infecção pregressa); 8,8% apontou avidez intermediária (inconclusivo) e 5,1% com baixa avidez (infecção recente, ≤ 3 meses).

  A detecção de anticorpos IgG e a ausência de anticorpos IgM indicam uma infecção antiga.  No entanto, se os resultados dos testes forem positivos para IgG e IgM, a interpretação é difícil, pois os resultados positivos podem ser devidos a uma infecção recente ou a baixos níveis de anticorpos IgM de uma infecção anterior (43).  Se houver suspeita de infecção aguda, recomenda-se repetir o teste dentro de 2 a 3 semanas (42).  Um aumento de 4 vezes no título de anticorpos IgG entre os testes indica uma infecção recente (44). A confirmação da infecção primária é de extrema importância na avaliação do risco de transmissão fetal, no início de antibióticos e no aconselhamento adequado. nascidos vivos, incluindo doenças decorrentes da T.

gondii, tais como prematuridade, feto natimorto, icterícia, atraso neurológico, hidrocefalia e microcefalia. O presente estudo identificou as doenças citadas no período pós-natal, rastreados através da imunoglobulinas IgG utilizados como marcadores sorológicos de infecção congênita. A toxoplasmose congênita esteve presente em outros estudos, no Estado de Minas Gerais (54) apontam a elevada prevalência da infecção, 13 casos em cada 10 mil recém-nascidos, concentrados em municípios com menores índices socioeconômicos. Além desse, no mesmo estado em triagem neonatal, cerca de 190 crianças foram infectadas, sendo que 95% apresentavam-se assintomáticas ao nascimento (55). encontraram associação entre a infecção pelo T. gondii e presença de gatos errantes. Já a associação entre a ingestão de alimentos crus ou mal cozidos encontrados nesta pesquisa foi de 1,3%, índice este bastante reduzido se comparado ao encontrado na literatura que chegou a até 63% (11,14,15, 61-64).

Martins(65) e Breganó e col. ressaltam algumas das doenças decorrentes da transmissão placentária quando não diagnosticados precocemente nos recém-nascidos, podem vir a apresentar um risco elevado de adquirirem sequelas que permanecem em longo prazo, tais como: macro ou microcefalia (em 50% dos casos), acentuada destruição da retina, retinocoroidite (em 90% dos pacientes com infecção), calcificações cerebrais (em 69%) e retardo mental ou perturbações neurológicas (em 60% dos casos), com sinais de encefalite com convulsões.  Nos Estados Unidos relatou-se alta frequência de sinais e sequelas e uma ou mais manifestações clínicas graves de toxoplasmose congênita. Foram relatadas em 84% dos neonatos infectados e incluíram doença ocular (92,2%), calcificações cerebrais (79,6%) e hidrocefalia (67,7%). Estes números foram elevados, devido à inexistência do tratamento para o parasita durante a gestação (39).

Contudo é grande a importância do seguimento ambulatorial das crianças infectadas ao longo prazo, tendo em vista a viabilidade de ocorrer coriorretinite com dano visual, atraso de desenvolvimento neuropsicomotor, hidrocefalia, convulsões e/ou surdez, no transcurso de anos após o nascimento (39,69). No caso da experiência em nosso estudo, para o fechamento do diagnóstico na criança, este foi fundamentado através de dados clínicos disponibilizados na pesquisa até o primeiro ano de vida, dessa forma sugerem-se estudos futuros que permitirão avaliar outros desfechos durante o seguimento. Contributions to the history of ocular toxoplasmosis in Southern Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz [Internet]. março de 2009 [citado 28 de março de 2019];104(2):358–63. Available at: http://www. scielo. pdf 5. Khoshnood B, De Vigan C, Goffinet F, Leroy V. Prenatal screening and diagnosis of congenital toxoplasmosis: A review of safety issues and psychological consequences for women who undergo screening.

Prenat Diagn. Saadatnia G, Golkar M. Ophthalmic Res. Liu Q, Wang ZD, Huang SY, Zhu XQ. Diagnosis of toxoplasmosis and typing of Toxoplasma gondii. Parasites and Vectors. Schlüter D, Däubener W, Schares G, Groß U, Pleyer U, Lüder C. Blanchard N, Dunay IR, Schlüter D. Persistence of Toxoplasma gondii in the central nervous system: A fine-tuned balance between the parasite, the brain and the immune system. Parasite Immunol. Amairia S, Rouatbi M, Rjeibi MR, Nouasri H, Sassi L, Mhadhbi M, et al. Molecular prevalence of Toxoplasma gondii DNA in goats’ milk and seroprevalence in Northwest Tunisia. Oftalmologia. Gaddi PJ, Yap GS. Cytokine regulation of immunopathology in toxoplasmosis. Immunol Cell Biol. Cañón-Franco WA, López-Orozco N, Gómez-Marín JE, Dubey JP. Clin Infect Dis. Polese JC, Tonial A, Jung FK, Mazuco R, de Oliveira SG, Schuster RC.

Avaliação da funcionalidade de indivíduos acometidos por acidente vascular encefálico. Rev Neurociencias. Stagni L, Romano MA, Romano A, Magli A, Briganti F, del Pezzo MA, et al. Obstet Gynecol Surv. Romand S, Wallon M, Franck J, Thulliez P, Peyron F, Dumon H. Prenatal diagnosis using polymerase chain reaction on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol. Costa MA dos S, Bezelga AL, Trindade CD, Neto JA de F. Bahia-Oliveira IM, Jones JL, Azevedo Silva J, Alves CC, Hardis DG. Highly endemic waterborn toxoplasmosis in north Rio de Janeiro state, Brasil. Emerg Infect Dis, 2003;9:55-62. Garcia JL, Navarro IT, Ogawa L, Oliveira RC, Kobilka E. Soroprevalência, epidemiologia e avaliação ocular da toxoplasmose humana na zona rural de Jaguapitã (Paraná). n. p, 131-135, maio/ago. Lopes-Mori FMR et al.

Programas de controle da toxoplasmose congênita. Londrina: Editora Elsevier, 2011. Toxoplasmosis in pregnancy.  Baillieres Clin Obstet Gynaecol.  Stray-Pedersen B. Toxoplasmosis in pregnancy.  Baillieres Clin Obstet Gynaecol.  2002;185(Suppl 1):S73–82.  Petersen E, Borobio MV, Guy E, Liesenfeld O, Meroni V, Naessens A, et al. European multicenter study of the LIAISON automated diagnostic system for determination of Toxoplasma gondii-specific immunoglobulin G (IgG) and IgM and the IgG avidity index.  J Clin Microbiol.  Pour Abolghasem S, Bonyadi MR, Babaloo Z, Porhasan A, Nagili B, Gardashkhani OA, et al. Toxoplasmose congênita em filho de mãe cronicamente infectada com reativação de retinocoroidite na gestação. J Pediatr,2010;86:85-8. Eichenwald HF, Shinefield HR. A study of congenital toxoplasmosis. InSlim JC (ed). Prevalence and risk factors for toxoplasmosis among pregnant women in Fortaleza, northeastern Brazil. Am J Trop Med Hyg 2010;83:528-33.

Sartori AL, Minamisava R, Avelino MM, Martins CA. Prenatal screening for toxoplasmosis and factors associated with seropositivity of pregnant women in Goiânia, Goiás]. Rev Bras Ginecol Obstet. Serv. Saúde, Brasília, 25(1):187-194, jan-mar 2016. Bischoff AR, Friedrich L, Cattan JM, Uberti, FA. Incidência de toxoplasmose congênita no período de 10 anos em um hospital universitário e frequência de sintomas nesta população.  Boletim Científico de Pediatria, 4(2), 2015. Silva MG, Câmara JT, Vinaud MC, Castro AM. Epidemiological factors associated with seropositivity for toxoplasmosis in pregnant women from Gurupi, State of Tocantins, Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. Spalding SM, Amendoeira MR, Klein CH, Ribeiro LC. Serological screening and toxoplasmosis exposure factors among pregnant women in South of Brazil. Rev Port Clin Geral. Breganó RM, Mori FMRL, Navarro IT.

Toxoplasmose adquirida na gestação e congênita: vigilância em saúde, diagnóstico, tratamento e condutas. Melamed J, Eckert GU, Spadoni VS, Lago EG, Uberti F. Ocular manifestations of congenital toxoplasmosis. A pesquisa é de extrema relevância e visa em caracterizar o perfil das participantes. A Senhora está sendo convidada a participarda pesquisa e responder um questionário contendo algumas informações pessoais e perguntas relacionadas ao seu conhecimento em relação ao acompanhamento no pré-natal. Também será feita uma consulta de dados do prontuário relativos às suas consultas. Sua participação é totalmente voluntária, podendo você recusar-se a participar, ou mesmo desistir a qualquer momento sem que isto acarrete qualquer ônus ou prejuízo à sua pessoa. As informações serão utilizadas somente para esta pesquisa e serão tratadas com o mais absoluto sigilo e confidencialidade, de modo a preservar sua identidade.