Recidivas em Ortodontia e formas de retenção

Dr. Xxxxxxxxxxxxxx Nome da Faculdade __________________________________________ Prof. Dr. Xxxxxxxxxxxxxx Nome da Faculdade __________________________________________ Prof. Dr. b) Retentor fixo inferior; Ligado em todos os dentes inferiores do incisivo. Figura 7 – Retentor de banda de vidro de resina colado a todos os dentes Anteriores 29 Figura 8 – Retentor Memotain ligado a todos os dentes anteriores de canino a Canino 29 RESUMO SOBRENOME, Nome. Recidiva em Ortodontia. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em xxxxxxxxxxxxxxxxxxx) – Unidade de Ensino Superior Ingá - Faculdade Ingá - UNINGÁ, 2019. O tratamento ortodôntico é considerado bem-sucedido quando o objetivo do tratamento é alcançado e o resultado permanece estável.   ABSTRACT SOBRENOME, Nome. Orthodontic relapses and retention forms. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em xxxxxxxxxxxxxxxxxxx) – Unidade de Ensino Superior Ingá - Faculdade Ingá - UNINGÁ, 2019. Orthodontic treatment is considered successful when the treatment goal is reached and the result remains stable.

However, it is known that teeth tend to migrate to their initial position, and relapse is a challenge for orthodontists. Má oclusão 12 2. Etiologia da recidiva em Ortodontia 16 2. Outros fatores que afetam a recidiva 22 2. Considerações sobre crescimento 23 2. Importância do termo de consentimento informado 25 2. A presente monografia tem como objetivo revisar a literatura sobre a recidiva em ortodontia e as formas de retenção, além de discutir as responsabilidades do paciente e do clínico em sua redução após o tratamento. O estudo se justifica e se faz relevante, pois, uma recaída afeta o tempo e as finanças dos pacientes e pode causar desconforto estético, porque mudanças desfavoráveis ​​costumam aparecer nos dentes da frente.  Essa situação afeta negativamente o paciente e o ortodontista.

 Por esta razão, o estudo sobre os fatores que favorecem as recidivas é importante tendo em vista que existem retentores capazes de impedirem a ocorrência das recidivas, no entanto, o paciente precisa ser esclarecido sobre a forma de uso adequada e necessidade de manutenção e acompanhamento. Os ortodontistas nem sempre concordam quanto à necessidade de retenção, escolha do tipo de retentor ou determinação de quanto tempo os retentores devem ser usados ​​após o tratamento ortodôntico. Geralmente, há um envolvimento esquelético mínimo e a condição é facilmente tratada apenas por ortodontia (WEI et al. Figura 1 – Oclusão de Classe I Fonte: Wei et al. A segunda má oclusão mais comum é a má oclusão de Classe II, divisão 1, com incisivos superiores proclinados e um aumento de overjet (Figura 2) (SOH; SANDHAM; CHAN, 2005).

Figura 2 – Má oclusão de classe II, divisão 1 Fonte: Wei et al. Os incisivos superiores salientes têm sido associados a uma alta incidência de traumatismo dentário. Ortodontia é a especialidade da odontologia relacionada ao estudo, prevenção e tratamento dos problemas de crescimento, desenvolvimento e amadurecimento da face, dos arcos dentários e da mordida, ou seja, disfunções dento-faciais (Calado; Calado, 2014). Aparelhos rudimentares destinados a regularizar os dentes foram encontrados, dentre outros artefatos arqueológicos, em túmulos do Egito antigo, da Grécia e dos maias, no México. No entanto, a ortodontia, tal como é conhecida hoje, teria suas raízes na França, no século XVIII, quando Pierre Fauchard, o mais famoso de todos os dentistas, descreveu uma aparelhagem ortodôntica facilmente reconhecida como tal por qualquer dentista moderno (MOYERS, 1991).

Inicialmente, a problemática em torno da natureza da prestação obrigacional, prestada pelo ortodontista ao seu cliente, vai se revelando como sendo de meio, na medida em que se constata a vasta área de atuação desta especialidade, qual seja, a oclusão e todas as estruturas ósseas, dentárias e musculares. Como já é possível intuir, o enfrentamento de todas as inúmeras variáveis, e que interferem e atuam, direta ou indiretamente, em todas as estruturas acima mencionadas, apontam para o que parecia óbvio, ou seja, de que se trata de uma obrigação de meio, e não, de resultado (Giostri, 2009).  Essas teorias, assim como outras, serão discutidas em mais detalhes abaixo.  Na realidade, a recidiva ortodôntica é complicada e altamente variável, e são necessários melhores dados para fornecer recomendações baseadas em evidências aos nossos pacientes (Littlewood; Kandasamy; Huang, 2017).

As melhores informações disponíveis atualmente vêm do registro de pós-retenção de longo prazo da Universidade de Washington.  Little, Riedel e artun (1988) são creditados com a coleta de mais de 800 casos pós-retenção a longo prazo e descobriram que a recidiva ocorreu em uma alta porcentagem de pacientes, mas em um paciente individual, a recidiva era bastante imprevisível.  Também foi constatado que a expansão da largura do canino era instável a longo prazo, e Little (2009) e Kartal e Kaya (2019) afirmaram que a retenção permanente da vida era a única maneira confiável de evitar recaídas.   Redlich et al. em outro estudo de recaída usando cães como modelos experimentais, utilizou microscopia eletrônica de varredura (MEV) e microscopia eletrônica de transição (MET) para observar alterações microscópicas no ligamento periodontal, bem como fibras de tecido conjuntivo na lâmina própria dos tecidos gengivais ao redor do dente.

 Os autores observaram que todo o aparelho gengival parecia se mover com o movimento rotacional do dente e postulou que as fibras supra-alveolares não eram esticadas, mas mantinham sua continuidade com a lâmina própria enquanto todo o aparelho gengival estava se movendo com o dente, e que a elasticidade do tecido gengival, evidenciada pelo aumento das fibras oxitanianas, foi parcialmente responsável pela recidiva.   A relação do osso alveolar com a recidiva ortodôntica foi investigada por Sharpe et al. Usando radiografias cefalométricas laterais, mordidas e séries radiográficas de pacientes com pelo menos 10 anos de retenção, observou-se que a maior quantidade de recidiva ocorreu em pacientes que tiveram maior quantidade de movimento dentário, maior movimento translacional dos dentes e experimentaram a maior quantidade de reabsorção radicular.

 Portanto, os dentes precisam ficar em posição por tempo suficiente para que essas fibras se ajustem.  Uma abordagem alternativa é usar um procedimento cirúrgico simples chamado pericisão que corta essas fibras gengivais e isso será discutido mais adiante (EDWARDS, 1988). É suposto que uma dentição profundamente interdigitada, com contatos oclusais e carga oclusal correta dos dentes, tenha maior probabilidade de ser estável; no entanto, não há nenhuma evidência substancial para apoiar esta reivindicação. Deve-se reconhecer que interferências oclusais grosseiras, o deslocamento dos contatos dentários e a carga anormal dos dentes podem predispor os dentes afetados à mobilidade, o que pode contribuir para a recidiva (Littlewood; Kandasamy; Huang, 2017). É preferível, sempre que possível, posicionar os dentes em uma área de equilíbrio de tecidos moles entre a língua na língua e os lábios e bochechas no aspecto labial.

Straub (1960) gerou grande discussão entre os ortodontistas com as observações de que o impulso da língua era o componente principal da mordida aberta anterior e que a recidiva vertical dos incisivos poderia ser atribuída ao impulso da língua.  Porém, outros estudos foram realizados demonstrando que as pressões da língua e dos lábios durante a deglutição variaram muito entre os indivíduos e não se correlacionaram com a posição dos dentes do paciente. Whalen (1974) mais tarde demonstrou que a pressão vertical nos incisivos pela língua durante a deglutição tem pouca relação com o posicionamento vertical dos dentes anteriores.  Seu estudo demonstrou que as pressões de língua direcionadas verticalmente durante a deglutição em pacientes com mordidas abertas anteriores são menores do que aquelas com relações verticais normais.

  Proffitt e Mason (1975) resumiram o fenômeno dos efeitos dos tecidos moles, especialmente referindo-se à língua, quando afirmaram que a postura/posição de repouso da língua e sua subsequente pressão na dentição têm uma influência muito maior na posição do dente do que a pressão pela língua durante a deglutição.  As condições mais comuns incluem: (1) luxação do disco articular, (2) artrite reativa, (3) reabsorção condilar interna do adolescente, (4) hiperplasia condilar e (5) patologia da ATM na fase final (isto é, tecido conjuntivo/doenças autoimunes, artrite reativa avançada e osteoartrite, lesões traumáticas, anquilose, etc.  Essas condições são frequentemente associadas a deformidades dentofaciais, má oclusão, dor na ATM, dores de cabeça, dor miofascial, comprometimento funcional da ATM e da mandíbula, sintomas auditivos etc.

Muitas dessas condições da ATM podem causar alterações progressivas e contínuas nas relações de oclusão e mandíbula.  Pacientes com essas condições podem se beneficiar de intervenções ortodônticas e cirúrgicas corretivas.  A dificuldade para muitos clínicos pode estar na identificação da presença de uma condição da ATM, no diagnóstico da patologia específica da ATM e na seleção do tratamento adequado para essa condição (WOLFORD, 2014).  Diversos estudos demonstram que isso é instável ao longo da vida após a interrupção da retenção (SHAPIRO, 1974; SINCLAIR, LITTLE, 1983; LITTLE, RIEDEL, STAIN, 1990).   A tendência à recidiva também é aumentada se houver um desvio significativo na forma do arco em relação ao arco mandibular existente.  Novamente, isso está bem documentado na literatura.

 Se a forma do arco mandibular for violada voluntária ou involuntariamente durante o tratamento, a recidiva é quase certa após a interrupção da retenção (NOJIMA et al. A expansão dos caninos inferiores, com exceção rara devido aos caninos lingualmente posicionados na má oclusão original, também contribui para a recidiva ortodôntica (FREITAS et al.  Foi investigada a influência de terceiros molares no apinhamento e avaliados seus efeitos na linha média dentária inferior, apinhamento anterior e casos de agenesia bilateral e unilateral de terceiros molares (Kandasamy et al. Ab Rahman et al.   Os resultados do estudo realizado por Kandasamy et al. demonstraram apenas um efeito pequeno (significância clínica desprezível) ou nenhum efeito com grandes desvios-padrão.  Os grandes desvios-padrão indicaram que, em alguns casos, o apinhamento era maior nos pacientes sem presença de terceiros molares.

 A expansão do arco maxilar, especialmente quando não há mordida cruzada bucal, exigirá que o arco mandibular seja expandido adequadamente, o que é inerentemente um procedimento instável (GIANELLY, 2006).   Embora exista uma forte evidência sobre a estabilidade da expansão maxilar a longo prazo, é necessário estar atento aos limites da dentição ao realizar a expansão em qualquer arco.   A expansão realizada no arco maxilar deve resultar apenas em expansão mínima no arco inferior para que se consiga proporcionar ao paciente as melhores chances de estabilidade a longo prazo (Marshall; Shroff, 2012). A maxila estreita tem sido sugerida também como um fator de risco morfológico craniofacial predisponente relacionado à respiração desordenada durante sono.  Embora estudos tenham demonstrado melhora nas dimensões das vias aéreas e redução na resistência nasal após a expansão maxilar (MONINI et al.

  Claramente, advogar a expansão da maxila principalmente para tratar de problemas nas vias aéreas ou respiração desordenada durante o sono quando não há mordida cruzada posterior óbvia, não se baseia em evidências, pois isso levaria a abertura significativa da mordida e levaria a compensações dentoalveolares desfavoráveis (Littlewood; Kandasamy; Huang, 2017). Importância do termo de consentimento informado Embora a recaída não ocorra em todos os pacientes, clinicamente é difícil prever quais pacientes sofrerão alterações pós-tratamento e, portanto, é fundamental que todos os pacientes sejam tratados como se tivessem potencial de recidiva.  Como resultado, muitos ortodontistas agora recomendam a retenção ao longo da vida.  Um aspecto importante do consentimento informado para o tratamento ortodôntico é a necessidade de o paciente entender completamente o risco de recidiva a longo prazo e apreciar os procedimentos para minimizar o risco.

 Existem responsabilidades importantes para o clínico e o paciente (Littlewood; Kandasamy; Huang, 2017). Podem ser removíveis ou fixos. Retentores removíveis têm as vantagens de serem mais fáceis de manter a higiene bucal (pois podem ser removidos para limpeza) e podem precisar ser usados ​​apenas em período parcial.  Foi demonstrado que, em muitos casos, retentores removíveis precisam ser usados ​​apenas à noite para manter a estabilidade dentária (ALASSIRY, 2019).    A boa adesão do paciente é essencial com retentores removíveis e, se o desgaste consistente for negligenciado, ocorrerá recaída.  Esse método de retenção coloca total responsabilidade diretamente no paciente, mantendo o alinhamento dentário após o tratamento ortodôntico (SHAWESH et al. Figura 7 – Retentor de banda de vidro de resina colado a todos os dentes anteriores Fonte: Kartal e Kaya (2019) Nos últimos anos, retentores colados podem ser fabricados usando sistemas CAD-CAM.

 Os estudos nesta área são limitados, pois é uma tecnologia muito nova.  As técnicas e os tipos de fios utilizados na fabricação de retentores colados usando a tecnologia CAD – CAM variam para cada empresa.  Em uma das técnicas utilizadas, os retentores são produzidos dobrando os fios pré-fabricados pela alça.  O retentor SureSmile (OraMetrix, Richardson, TX, EUA) produzido por esta técnica utiliza fios de cobre-níquel-titânio (KARTAL; KAYA, 2019 ). As indicações para a fixação de retentores fixos em todos os dentes foram definidas por Zachrisson (1982) da seguinte forma: casos em que o diastema mediano está fechado; casos com diastemas entre os dentes anteriores; paciente adulto com potencial para migração dos dentes após tratamento ortodôntico; casos com perda dentária ou grandes diastemas na maxila antes do tratamento; casos tratados com extração de incisivos inferiores; casos com dentes severamente rotados antes do tratamento; e casos em que a posição de um canino impactado palatinalmente é corrigida.

Os retentores fixos que estão ligados apenas aos caninos geralmente são indicados quando o segmento anterior é movido em direção às direções anteroposterior ou lateral.  Se houver risco de recidiva para cada dente separadamente, será mais prudente colar o retentor em cada dente (BEARN et al. Tipos de falha, taxas de falha e efeitos sobre a saúde periodontal são os problemas investigados em estudos clínicos relacionados a retentores colados (KARTAL; KAYA, 2019). Os motivos da falha dos retentores fixos colados incluem a separação da interface dente-adesivo, separação da interface fio-adesivo, quebra do fio retentor e movimentos de torque indesejados dos dentes causados ​​por um fio retentor.  Apesar de a falha dos retentores fixos ser um problema multifatorial, a desarmonia entre o fio retentor e a superfície do dente, erros na técnica de colocação ou ligação do fio e nas propriedades mecânicas dos fios retentores desempenham um papel importante nas falhas.

É relatado que a adaptação passiva do fio retentor à superfície do dente, evitando a contaminação da saliva durante a colagem e a abstenção de morder alimentos duros, aumentará a taxa de sucesso dos retentores fixos (KUCERA et al. Diversos estudos que investigam diversos tipos de fios retentores, materiais adesivos e técnicas de ligação utilizados para retentores fixos podem ser encontrados na literatura.  Existe uma ampla gama de taxas de falha examinadas para cada tipo de retentor fixo.  Para retentores de aço inoxidável, que são unidos apenas aos dentes caninos, as taxas de falha são de 13% a 37,7% (Al-Nimri K; Habashneh; Obeidat, 2009).  Esses estudos revelaram que mesmo o uso prolongado de retentores fixos não causava dano ao tecido gengival na maioria dos pacientes (BOOTH et al.

Westerlund et al. Rody et al.  (2011) colocaram retentores fixos nos dentes anteriores inferiores e relataram que, embora haja um aumento no acúmulo de placa, a saúde periodontal não é afetada.  Booth et al. REN et al. Estudos que compararam os méritos dos retentores fixos e removíveis sugerem que ambos parecem reduzir a recaída em casos rotineiros.  No entanto, há situações em que a retenção em tempo integral é necessária e, portanto, um retentor fixo pode ser preferido (KARTAL; KAYA, 2019).   Os principais exemplos de casos de recaída de alto risco são: após o fechamento de uma dentição espaçada (incluindo um diastema mediano marcado); após a criação do espaço antes do tratamento protético; suporte periodontal reduzido; após a correção de rotações severas; para pacientes que não conseguem tolerar alterações menores na oclusão; após a correção de dentes severamente impactados; em pacientes com fissura labiopalatina com evidência de cicatriz pós-cirúrgica grave que pode predispor à recidiva após ortodontia; e em casos comprometidos nos quais os objetivos do tratamento podem ser mais limitados, e o foco é mais voltado para a obtenção de um bom resultado estético sem apontar para uma má oclusão totalmente corrigida com oclusão ideal (Littlewood; Kandasamy; Huang, 2017).

Os ortodontistas geralmente podem optar por usar uma combinação de retentores fixos e removíveis em um processo conhecido como retenção dupla. A redução interproximal (RI) é um procedimento de tecido duro destinado a remover pequenas quantidades de esmalte interdentalmente.  Não se sabe completamente como isso pode reduzir a recaída, mas foi sugerido que pode achatar os contatos interdentais entre os incisivos e, portanto, aumentar a estabilidade.  Sugere-se que as RIs possam compensar a redução que ocorre normalmente na largura inter-canina observada durante a adolescência (AASEN et al.   Um recente estudo controlado randomizado comparou o uso de redução interproximal com outros métodos de retenção para casos de Classe I tratados com extrações e aparelhos fixos.  Foi demonstrado que o uso da RI sozinha no arco inferior (sem retentor) foi igualmente bem-sucedido na redução da recidiva, quando comparada ao uso de um retentor de ligação inferior ou um posicionador.

  A escolha da modalidade de retenção superior é determinada por vários fatores: má oclusão inicial, resultado do tratamento, modalidade de tratamento, higiene bucal, adesão do paciente, preferências pessoais e experiência do profissional (Vandevska‐Radunovic; Espeland; Stenvik, 2013).   As vantagens e desvantagens de retentores removíveis e fixos também podem determinar a escolha.  Os retentores removíveis são mais fáceis de limpar, mas sua conformidade é difícil, mesmo quando o retentor precisa ser usado apenas à noite (FORDE et al.   Se não for usado tal como prescrito, poderá ocorrer recidiva (SCHOTT et al.  A higiene bucal com retentores fixos precisa ser perfeita e os pacientes acham difícil limpá-los (RODY et al.  Portanto, Wouters et al. recomendaram a retenção com retentores fixos no arco inferior.

Em comparação com retentores removíveis, retentores fixos inferiores levam a mais sangramentos gengivais, bolsas e recessões (PANDIS et al.  O uso de retentores removíveis inferiores é preferível em casos com falta de higiene bucal.  No entanto, como as RFVs são contraindicadas em pacientes com falta de higiene bucal, os retentores fixos são indicados nesses casos.  (2017), o alinhamento é estável oito anos após o tratamento quando o fio retentor é unido apenas aos incisivos superiores.   Não apenas o design, mas também o material dos retentores colados são importantes.  No geral, os fios de aço inoxidável, de vários fios ou de um fio, e as fibras de vidro reforçadas são usadas na prática clínica moderna.  Sobre retentores fixos reforçados com fibra de vidro, embora tenham aparência estética, em comparação com os fios de aço inoxidável, eles são suscetíveis a um maior risco de falha.

 Isso ocorre porque eles quebram facilmente e têm taxas de falha mais altas devido à contaminação durante a colagem (ILIADI et al.  Embora a incidência desse fenômeno seja baixa, é altamente problemática, pois as consequências podem ser dramáticas se não forem percebidas (FARRET et al.  O uso de fios retangulares e quadrados diminuirá a incidência de retentores ativos não intencionalmente (ARNOLD et al. Quanto ao melhor projeto e material para retentores fixos inferiores, segundo Littlewood et al.  (2016), não existem evidências claras sobre qual projeto de retentor fixo e material do fio é preferível para retenção do arco inferior.  A escolha do design do retentor fixo e do material do fio para retenção do arco inferior é determinada pelos mesmos fatores que os retentores fixos no arco superior, já tratados nesta monografia.

 Isso ocorre porque um fio grosso de fio simples é mais confortável para a língua e menos sensível à placa (Jongsma et al.   Referente ao melhor retentor removível para reter o arco superior e inferior, segundo Littlewood et al.  (2016), não existem evidências claras para responder a esta questão. Em geral, retentores do tipo Hawley (RHs) e RFVs são usados ​​e a estabilidade destes parece ser comparável.  Se surgirem irregularidades, elas geralmente não são clinicamente relevantes.  Eles explicaram que atividades funcionais e parafuncionais podem levar à ruptura.   Até o momento, as pesquisas sobre a relação custo-benefício de vários procedimentos de retenção e a satisfação do paciente receberam pouca atenção.  Os RFVs são mais econômicos que os RHs (MOLLOV et al.

 Esses fatores devem ser mais investigados (WOUTERS et al. De acordo com os resultados encontrados por Wouters et al. compararam o desempenho de retentores termoplásticos formados a vácuo (RFV) usados ​​em período integral ou em regime de meio período, na manutenção dos resultados do tratamento ortodôntico em termos de alinhamento dos dentes, forma do arco e oclusão.  Foram revisados ​​ensaios clínicos randomizados e prospectivos controlados comparando protocolos de uso de RFV e pesquisados ​​bancos de dados, sem restrições, para literatura publicada e não publicada.  Cento e oitenta e quatro estudos foram identificados inicialmente e reduzidos aos três ensaios clínicos randomizados incluídos na revisão sistemática por meio de critérios específicos.  Um estudo acompanhou os pacientes por um ano em retenção e os outros dois por seis meses.

 O índice de Irregularidade de Little, largura intermolar e intercanina, comprimento do arco, overjet e pontuação do PAR não diferiram significativamente entre os pacientes que usavam seus retentores em período parcial ou integral.  Isso é difícil de conseguir com um RFV de cobertura total (ASLAN et al. Quanto à freqüência dos check-ups, apesar do uso de retenção, alterações dentárias podem ocorrer após o tratamento.  As fibras periodontais se reorganizam, forças atuam na dentição devido aos músculos orofaciais e contatos oclusais, ocorre crescimento craniofacial pós-puberal, assim como o envelhecimento (THILANDER, 2000).  Além disso, a adesão do paciente ao uso de retentores removíveis e os efeitos colaterais dos retentores fixos tornam necessário o planejamento de exames após o tratamento.

 Uma pesquisa alternativa na literatura mostrou falta de estudos disponíveis sobre esse tema.  No entanto, o aumento do número de pacientes e a tendência à retenção permanente levam ao aumento da carga de trabalho (LAI et al.   Por fim, referente às responsabilidades do ortodontista e do paciente para uma retenção bem sucedida, tem-se que a maioria dos ortodontistas usa retenção permanente e, portanto, é crucial verificar regularmente os retentores para examinar sua função e a saúde dos tecidos circundantes (GUNAY et al.   O ortodontista deve fornecer aos pacientes explicações claras sobrte a manutenção dos retentores.  As responsabilidades do paciente na fase de retenção devem ser explicadas e os pacientes devem concordar.  Esta informação deve ser registrada na forma escrita (Littlewood, 2017).  Em situações extremas, foram observadas destruição do osso alveolar vestibular e desenvolvimento de recessão gengival.

Como parte do processo de consentimento informado para o tratamento ortodôntico, os pacientes precisam estar conscientes de seu compromisso de usar retentores pelo tempo que quiserem manter os dentes nas posições corrigidas.  É responsabilidade do ortodontista garantir que os pacientes sejam instruídos adequadamente sobre os cuidados que devem ter com os retentores.  Ao usar retentores fixos, como parte do processo de consentimento do tratamento, os pacientes devem ser informados da importância de manter a integridade do retentor fixo e de quem assumirá essa responsabilidade a longo prazo.   Atualmente, existem evidências insuficientes de alta qualidade sobre o melhor tipo de regime de retenção; portanto, a abordagem de cada profissional será afetada pela experiência clínica pessoal com diferentes retentores, e também pelas expectativas e circunstâncias dos pacientes.

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