O USO DA ELETROGRASTROGRAFIA NA PRÁTICA CLÍNICA: UMA REVISÃO DE LITERATURA

Para julgar se a EGG é útil como uma pesquisa e/ou ferramenta clínica, foi explicado inicialmente o que pode ser medido pela EGG e como a EGG deve ser registrada e interpretada. Explicou-se a atividade mioelétrica gástrica que pode ser medida usando eletrodos internos implantados em serosa gástrica e, na sequência, foram fornecidos detalhes técnicos sobre como medir a EGG.  Também, foram revisados estudos publicados na literatura buscando esclarecer: (1) a relação entre o registro mioelétrico extracelular interno e as contrações gástricas, com vistas a compreender se o registro mioelétrico extracelular interno é uma medida da atividade mioelétrica gástrica verdadeira ou apenas um artefato de contrações gástricas, (2) a relação entre o EGG e o registro seroso interno da onda lenta gástrica com o objetivo de determinar se o EGG é uma medida precisa das ondas lentas gástricas; e (3) a relação entre o EGG e as contrações gástricas.

 Por fim, foram demonstradas as aplicações do EGG, incluindo a aplicação do EGG para o estudo da eletrofisiologia gástrica, o uso do EGG na avaliação do efeito de uma intervenção e a relevância clínica do EGG em pacientes com sintomas sugestivos de dismotilidade gástrica funcional. Palavras-chave: Atividade mioelétrica gástrica. Recomendações para o registro 11 3 PARÂMETROS EGG 13 3. Comparação do EGG com outros testes de motilidade gástrica 14 3. Relação entre distúrbios gástricos e EGG 15 3. Limitações do EGG 16 4 VALIDAÇÃO DO EGG 18 4.  Características dos pacientes 18 4. A EGG fornece indicadores objetivos para distúrbios da motilidade gástrica causados ​​por várias doenças, como diabetes(4), doença do colágeno(5) e dispepsia funcional(6).  Também tem sido utilizado para avaliar a eficácia dos agentes gastroprocinéticos(7) e o resultado da cirurgia gastrointestinal(8).

 Trata-se, pois, de uma técnica útil não só para avaliar as condições da doença, mas também para fornecer novos insights sobre a motilidade gastrointestinal.   No entanto, devido à sua natureza não invasiva, a EGG tem recebido atenção substancial entre pesquisadores e clínicos.  Alguns pesquisadores usam a EGG como uma medida não invasiva de ondas lentas gástricas e a consideram um substituto da motilidade gástrica, enquanto outros afirmam que a EGG não é precisa ou serve apenas como um artefato para registrar os movimentos gástricos.   Por fim, serão revisadas as aplicações do EGG, incluindo a aplicação do EGG para o estudo da eletrofisiologia gástrica, o uso do EGG na avaliação do efeito de uma intervenção e a relevância clínica do EGG em pacientes com sintomas sugestivos de dismotilidade gástrica funcional.

MEDIÇÃO E ANÁLISE DA ATIVIDADE MIOELÉTRICA GÁSTRICA O primeiro estudo demonstrando atividade mioelétrica gástrica foi relatado por Alvarez em 1922.  O registro de EGG foi inicialmente realizado na membrana mucosa ou serosa porque os potenciais elétricos gástricos eram pequenos, e os dispositivos EGG precoces com eletrodos cutâneos não distinguiam os sinais EGG dos artefatos cardíacos e respiratórios.  Desde então, os avanços no equipamento levaram ao primeiro registro de EGG cutâneo relatado por Bellahsene em 1985 (17), que foi um avanço na aplicação clínica do EGG.  O EGG multicanal (M-EGG) foi posteriormente introduzido e permitiu a medição da transmissão da atividade elétrica, como demonstrado por Chen et al.  O segundo é chamado de atividade de controle elétrico (ACE), ou ondas lentas, que são regularmente recorrentes potenciais elétricos originários de células do músculo liso gástrico, mas que não estão associados a contrações gástricas.

 A ACE é gerada por células marcapasso, ou seja, as células intersticiais de Cajal na curvatura maior, e viaja em direção ao piloro.  A frequência de ACE no estômago humano é de aproximadamente 3 ciclos por min (cpm).  Tanto o ACE como o ARE são identificáveis ​​nas gravações do EGG.  Embora os sinais EGG não sejam uma representação direta da motilidade gástrica, as anormalidades na atividade elétrica gástrica (ACE e ARE) detectadas pela EGG cutânea se mostraram correlacionadas com a motilidade gástrica anormal(3). Ondas lentas com frequência de aproximadamente 3 cpm foram observadas no voluntário saudável citado na figura 1, indicando atividade elétrica gástrica normal.  Como os eletrodos cutâneos são normalmente usados ​​durante o EGG, existem vários tipos de artefatos nos sinais do EGG.

 Por exemplo, as faixas de frequência de atividade elétrica originadas no intestino delgado e músculos respiratórios são de 9 a 13 cpm e de 12 a 24 cpm, respectivamente.  A frequência de potenciais de ação cardíaca é de cerca de 60 cpm.  Além disso, os artefatos ocorrem como consequência do movimento do corpo, mas podem ser removidos por filtros digitais. Todos os componentes do sistema de registro EGG devem ser isolados eletricamente do indivíduo para garantir fluxo de corrente unidirecional da pele para os amplificadores.  Todos os equipamentos, incluindo o computador, estão conectados a um transformador de isolamento de grau médico. Normalmente, eletrodos eletrocardiográficos Ag/AgCl adesivos pregados são empregados, pois permitem uma aquisição confiável do sinal EGG.  Diferenças no tamanho da área condutiva ou na construção do eletrodo não revelaram uma escolha superior entre os eletrodos, mas pequenas dimensões e facilidade de manuseio podem favorecer a escolha de um tipo particular de exame de EGG.

Qualquer fio de cabelo na superfície abdominal deve ser raspado para reduzir a impedância da interface eletrodo-pele e um creme de eletrodo é usado para melhorar a transmissão do sinal. O sistema de gravação ambulatorial tem sido altamente desejado para fins clínicos e de pesquisa e o desenvolvimento de um pequeno gravador de EGG de tamanho de bolso percebeu esse problema.  O gravador EGG ambulatorial anterior consistia em um pré-amplificador de um canal, um filtro analógico de banda de passagem, um conversor analógico-digital, 96 Kb de memória e uma unidade de controle central.  Permitiu até 24 horas de gravação EGG com uma frequência de amostragem de 1 Hz.  Os dados do EGG podem então ser armazenados em um computador pessoal e analisados ​​por meio de software dedicado.

 Apesar da vantagem evidente do gravador EGG de bolso, as gravações de EGG em ambulatório agravaram o problema dos artefatos de movimento. A vantagem clara da análise espectral é a capacidade de extrair o sinal de EGG real do ruído; no entanto, o valor da análise de computador não deve ser superestimado.  A inspeção visual do sinal de tempo e do espectro de frequência ainda é necessária para realizar uma análise adequada dos sinais de EGG e, assim, verificar a presença de um episódio real de taquigastria.  As redes neurais prometem ser afetivas na eliminação de artefatos de movimento, mas ainda não foram usadas atualmente na configuração de EGG. Os seguintes parâmetros são atualmente aceitos e geralmente calculados para cada assunto(2): a.

A frequência dominante média (DF) e a potência (DP) do EGG são calculadas.  Acredita-se que uma relação de potência ≤ 1 esteja correlacionada a um tempo de esvaziamento gástrico comprometido. d. O coeficiente de instabilidade (CI) foi introduzido para definir a variação característica na frequência dominante dentro da faixa normal.  É calculado como o desvio padrão dividido pelo valor médio da frequência: quanto menor o valor do CI, mais estável é o DF exibido. Não há informações disponíveis sobre taxa e direção de propagação.  O EGG tornou-se uma ferramenta clínica útil no diagnóstico de gastroparesia e na compreensão da patogênese da gastroparesia. Disritmia gástrica também é comum em pacientes com náuseas e vômitos inexplicáveis ​​e pacientes com gravidez precoce, embora a correlação direta entre disritmia gástrica e náusea / vômito tenha sido raramente estabelecida.

  Há muitos relatos de que, em pacientes com dispepsia funcional, o percentual normal é baixo em comparação com indivíduos saudáveis.  Há alguns relatos de que o percentual de taquigastria em pacientes com dispepsia funcional foi significativamente maior após uma refeição teste em comparação com pessoas saudáveis. Kawagishi et al. pylori. Imai et al.  realizaram EGG após gastrectomia total ou subtotal e descobriram que os picos de potência de 3 cpm estavam ausentes após gastrectomia total, confirmando que o EGG mede a atividade elétrica gástrica.  No entanto, dois terços dos pacientes que foram submetidos a gastrectomia subtotal exibiram formas de onda semelhantes às observadas em indivíduos saudáveis, indicando que a região que serve de marcapasso gástrico não foi removida durante a gastrectomia nesses pacientes.

 Schaap et al.  Somente a presença deste último tem sido associada a contrações significativamente fortes.  No entanto, embora frequentemente de alta amplitude, os picos são de duração muito curta, o que resulta em energia elétrica relativamente baixa que se dissipa antes que possa influenciar as gravações de EGG cutâneas de qualquer maneira confiável e significativa. Em contraste, o coração pode ser considerado como uma bomba “síncrona”, com sua atividade elétrica e mecânica correspondendo muito intimamente e com mudanças mutuamente refletidas. VALIDAÇÃO DO EGG Vários autores validaram EGG de superfície ao registrar simultaneamente EGG cutâneo e interno (seroso e mucoso).   Em um modelo canino, Smout et al.  Características dos pacientes As características dos pacientes são relatadas como afetando o sinal do EGG, entre elas idade, etnia e índice de massa corporal (IMC).

 Em relação à idade, nos grupos de idosos, a relação entre a incidência da onda de 3 cpm durante o período pós-prandial e o estado de jejum foi reduzida em relação aos jovens, e a redução foi maior nos idosos inativos do que nos idosos ativos.  A relação de potência também foi menor nos grupos de idosos.  O tempo de esvaziamento gástrico se mostrou atrasado nos idosos ativos e mais rápido no grupo de idosos inativos.   A EGG multicanal fornece avaliação do acoplamento de onda lenta elétrica além de determinar a frequência dominante, a potência e o ritmo normal percentual.  A ingestão da refeição induz um aumento na amplitude do EGG que corre paralelamente à resposta elétrica gástrica, distensão gástrica e contrações antrais e é influenciada pelas características físicas e químicas da refeição.

  Usando uma refeição de teste à base de muffin, a relação de potência pós-prandial para uma refeição de 350 kcal foi maior do que para uma refeição de 250 kcal e o tempo de meio esvaziamento para a refeição de 350 kcal foi significativamente maior do que para uma refeição de 250 kcal(30). Considerando a associação entre a relação de potência pós-prandial e a composição nutricional da refeição teste, Chen et al. investigaram o efeito da gordura pré-carga na atividade mioelétrica gástrica em humanos normais e mostraram que uma gordura pré-carga diminuiu significativamente o poder do OG, mas não afetou a frequência as ondas lentas gástricas. Comparando os efeitos da osmolaridade de diferentes bebidas, a bebida isotônica de glicose provocou uma influência cronotrópica positiva e estabilização da EGG em relação à água destilada.

 Atividade de Pressão Para avaliar a confiabilidade da EGG, os parâmetros do EGG foram comparados com parâmetros obtidos de outras técnicas que medem a motilidade gastrintestinal.  A relação entre o sinal de EGG e a atividade de pressão foi avaliada por um estudo fluoroscópico mostrando uma frequência de 3 cpm correspondente à contração gástrica de 3 cpm, enquanto frequências mais altas ou mais baixas poderiam causar peristaltismo gástrico anormal.   A associação um para um das contrações do EGG e antral foi demonstrada durante a fluoroscopia apenas no caso de contrações antrais de alta amplitude, enquanto contrações de baixa amplitude não afetaram a amplitude do EGG.  Pelo contrário, as gravações simultâneas do sinal de EGG e a contração antral medida ultrassonograficamente não revelaram qualquer correlação entre a amplitude do sinal de EGG e a atividade mecânica do estômago.

  Não existe uma correlação um-para-um entre as ondas lentas registradas no EGG e as contrações gástricas medidas pela manometria, porque essas duas medidas são diferentes: a EGG é uma medida das ondas lentas totais do estômago, enquanto que a manometria gástrica é uma medida de contrações gástricas em locais específicos. encontraram uma boa correlação positiva entre EGG disrítmico e esvaziamento gástrico tardio.  Uma correlação positiva entre a amplitude pós-prandial do EGG e o grau de área antral gástrica também foi encontrada por des Varannes et al.  Entretanto, não há evidências firmes de uma correlação funcional entre um EGG normal e um esvaziamento gástrico normal.   Um registro normal de EGG pode não garantir um esvaziamento gástrico normal, mas um EGG anormal pode prever um esvaziamento gástrico atrasado.

 Quase 50% dos pacientes com dispepsia tinham um esvaziamento gástrico comprometido(70).  De fato, os sintomas gastrointestinais superiores e o esvaziamento gástrico de um sólido indigestível mostraram uma melhoria significativa após 8 semanas de tratamento com cisaprida.   A cisaprida não está mais presente no mercado devido aos efeitos colaterais do ECG e o mosapride foi testado em refluxo gastroesofágico não erosivo (NERD), mostrando uma melhora na atividade elétrica gástrica e no esvaziamento em comparação com os valores pré-tratamento.  Os tratamentos com drogas procinéticos (hipoclorito de itoprida, mosapride e levosulpiride) são úteis para melhorar os sintomas de dispepsia por meio de uma atividade elétrica gástrica melhorada. O octreotida, um análogo da somatostatina, exerce um efeito inibitório sobre a atividade mioelétrica pós-prandial e a motilidade gástrica, sugerindo cautela no uso de octreotida em pacientes com gastroparesia.

Um estudo sobre os efeitos do inibidor da bomba de prótons, omeprazol, sobre a atividade elétrica gástrica e esvaziamento gástrico não mostrou nenhuma diferença significativa no tempo de meio esvaziamento, mas melhorou a atividade mioelétrica gástrica. Komorowski D. EGG DWPack: System for Multi-Channel Electrogastrographic Signals Recording and Analysis.  J Med Syst. Jamer T. Multichannel electrogastrography in pediatrics - progress in standardisation and clinical application. Abnormal initiation and conduction of slow-wave activity in gastroparesis, defined by high-resolution electrical mapping. Gastroenterology. e1-e3. Ishii M, Kusunoki H, Manabe N, Kamada T, Sato M, Imamura H, Shiotani A, Hata J, Haruma K. Duodenal hypersensitivity to acid in patients with functional dyspepsia-pathogenesis and evaluation.  World J Gastroenterol. Liu J, Huang H, Xu X, Chen JD. Effects and possible mechanisms of acupuncture at ST36 on upper and lower abdominal symptoms induced by rectal distension in healthy volunteers.

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