DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL DA DOENÇA DE VON WILLEBRAND

A exemplo da grande maioria dos diagnósticos aferidos para patologias diversas, as formas de diagnóstico para doença de von Willebrand passou por evoluções. Métodos clínicos e laboratoriais ministrados de forma adequada são o suficiente para o diagnóstico. Palavras-chave: von Willebrand. Análise Multimérica. Fator von Willebrand. indivíduos. Quanto à etnografia, a doença afeta indivíduos de todas as raças, sem haver prevalência acentuada em nenhuma em específico. Pode ocorrer na infância e na fase adulta. Sua manifestação clássica envolve uma predisposição ao sangramento mucocutâneo. J. A hipótese de pesquisa visa elucidar aspectos que respondam o seguinte questionamento: os questionários avaliativos são relevantes para aferir o diagnóstico da doença de von Willebrand ou não representam uma ferramenta relevante, justificando-se, portanto, sua adesão ou exclusão como medida diagnóstica? O objetivo principal do presente estudo é discorrer sobre a doença de von Willebrand pontuando aspectos específicos da doença no quesito do diagnóstico clínico e laboratorial da doença, elucidando de que formas e quais os instrumentos são utilizados neste viés de modo mais eficaz.

O problema de pesquisa busca responder à questão: os diagnósticos clínicos e laboratoriais, realizados em simultâneo oferecem maior sensibilidade para confirmar a presença da doença de von Willebrand, ou os laboratoriais excluem a necessidade da intervenção clínica? 2 METODOLOGIA A pesquisa foi realizada em consulta aos artigos publicados em revistas científicas na área da saúde, enfatizando a biomedicina, publicados nos últimos cinco anos. O material coletado foi analisado para confecção do trabalho na forma narrativa descritiva, não visando apresentar comparativos entre os autores investigados, mas somente apresentar fatos descritivos contemporâneos para o diagnóstico da doença de von Willebrand. O foco foi identificar o diagnóstico realizado nas formas clínica e laboratorial. As palavras-chave para busca dos artigos foram doença de von Willebrand, diagnóstico para von Willebrand, questionários avaliativos e análise miltimérica.

SWAMI E KAUR, 2017). O fator von Willebrand (FvW) é uma glicoproteína produzida pelas células endoteliais e megacariócitos, presente no plasma e nas plaquetas. O fator FvW tem duas funções principais: (1) de formar a ponte que permite a aderência das plaquetas na superfície endotelial danificada, promovendo a formação do tampão plaquetário no local da lesão endotelial e (2) a de ligar e transportar o fator VIII (FVIII), protegendo-o da degradação proteolítica no plasma tornando-o mais estável. PINHEIRO et. al. BOENDER et. al. p. O fator von Willebrang afeta de modo indireto a hemostasia secundária, oferecendo proteção ao fator de coagulação VIII de degradação e depuração. A partir do momento em que existe uma deficiência ou disfunção neste fator, é causado o distúrbio hemorrágico característico da doença de von Willebrand.

Identificando de modo conciso os três tipos da doença de von Willebrand, afirma-se que estão associados a dois tipos de fisiopatologia, a saber: à quantidade reduzida do fator von Willebrand e aqueles devido a diminuição da qualidade do fator. Os tipos 1 e 3 da doença são classificados em relação a quantidade de VWF, o que significa dizer que a concentração deste fator no plasma não é alta o suficiente na evitação dos sintomas de sangramento. KEESLER E FLOOD, 2017). Em contrapartida, os pacientes que apresentam o tipo 1 da doença “tem uma concentração plasmática diminuída de VWF, enquanto a VWD tipo 3 os pacientes geralmente têm uma concentração plasmática indetectável de VWF”. KEESLER E FLOOD, 2017, p. Em território nacional, o levantamento mais recente constatou os seguintes números: “16.

pacientes com coagulopatias, os quais 8. correspondem à hemofilia A; 1. à hemofilia B; 4. à doença de von Willebrand; e 1. DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE VON WILLEBRAND O diagnóstico é o elemento fundamental e decisivo para identificar patologias e consequentemente a melhor forma de tratamento. No entanto, para que o tratamento de uma patologia seja realmente o mais adequado e eficaz, é preciso que o diagnóstico seja feito de modo correto. No que diz respeito a doença de von Willebrand, o diagnóstico preciso é ainda mais relevante, pelo fato de afecções hemorrágicas possuírem semelhanças clínicas. PINHEIRO et. al. Nos últimos 40 anos existiram uma vasta série de relatos de casos. É relevante ressaltar que o nível baixo do fator de von Willebrand, por si só, não deve indicar a presença da doença.

Parte da população, cerca de 2,5% possuem limite abaixo do normal, sem, no entanto, apresentar a doença. KEESLER E FLOOD, 2017). Outros autores corroboram a complexidade no diagnóstico da doença de von Willebrand. RAO E J. NG, 2018). Por esse motivo, um dos elementos relevantes para o diagnóstico da doença é a história de sangramento. A partir do relato da história do sangramento, são realizadas análises na tentativa de quantificar o sangramento relatado e sintomas, usando-se ferramentas de avaliação. SHARMA E FLOOD, 2017). O diagnóstico da doença de Von Willebrand segue uma padronização elaborada pela International Society Thrombosis and Haemostasis (ISTH) ou Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (em português), com o objetivo de oferecer diretrizes gerais sobre sintomas de sangramento que devem ser analisados ao considerar o diagnóstico para Von Willebrand.

J. NG E DI PAOLA, 2018). São necessários diferentes ensaios na avaliação quantitativa e qualitativa dos defeitos do fator Von Willebrand e com base nos resultados dos testes laboratoriais identificar os diferentes tipos de Von Willebrand. Para aferir o diagnóstico são necessárias algumas etapas, a partir do relato de hemorragia por parte do paciente. Com o passar do tempo desaparecem os repertórios deste tipo de teste nos países desenvolvidos. Testes laboratoriais são necessários para o diagnóstico da doença de von Willebrand: testes de triagem, testes confirmatórios e testes especiais. Após a primeira intervenção dos recursos avaliativos clínicos, que apontam histórias pessoais e familiares consideradas preocupantes para o distúrbio hemorrágico, os testes laboratoriais devem ser ministrados.

Contemporaneamente, o diagnóstico da doença de von Willebrand aferido por meio de exames laboratoriais tem evoluído. Tal evolução inclui mudanças na maneira tradicional em que os ensaios são realizados. A segunda etapa dos testes para estabelecer um diagnóstico giram em torno dos níveis de antígeno vWF (vWF:Ag) os quais determinam a quantidade de proteína vWF no plasma. Utiliza-se o método ELISA, um método de ensaio imunossorvente ligado a enzimas ou LIA (imunoensaio de látex). Neste teste, a faixa normal é de 50 a 200 UI/dL. No viés dos ensaios laboratoriais a função VWF era medida anteriormente usando-se o cofator de ristocetina ensaio de atividade – VWF:RCo. No entanto, esse ensaio tem baixa reprodutividade entre os laboratórios pelo fato de fornecer uma gama de resultados e, consequentemente, interpretações.

É correto afirmar que podem incorrer discrepâncias nas manipulações laboratoriais devido vários fatores. Podem ocorrer manipulação ou uso incorreto do material ou na adoção dos métodos de análise. Tais inconsistências podem resultar em subdiagnósticos ou diagnósticos equivocados. Em contrapartida, quanto mais completo ou apropriado for o laboratório e painel de teste, mais provável é a identificação completa de todos os dados possíveis dos defeitos do VWF. FAVALORO, PASSALIC E CURNOW, 2016). Os resultados são interpretados por inspeção visual ou por densitometria. SWAMI E KAUR, 2017, p. O ensaio multimérico é considerado complexo e demorado, requerendo a separação do VWF com base em seu tamanho ou peso, para separar as bandas dos multímetros VWF, sendo realizada por cromatografia em gel.

Métodos mais recentes usam detecção enzimática de bandas, podendo envolver também a avaliação densitométrica para identificar “bandas e/ou potencialmente inclusão de procedimentos de transferência para transferência de multímeros VWF para outra matriz para detecção”. FAVALORO, PASALIC E CURNOW, 2016, p. Níveis abaixo de 50 são considerados baixos, embora o grau em que esses níveis podem estar deprimidos em toda a população gera controvérsia no diagnóstico de DVW”. NG, MOTTO E DI PAOLA, 2015, p. Agregação Plaquetária Induzida pela Ristocetina (RIPA) A agregação plaquetária induzida pela ristocetina (RIPA) é o ensaio funcional mais seletivamente usado para diagnóstico. Esse tipo de teste é crítico no viés de identificar e diferenciar os tipos 2B e PT-VWD.

Este ensaio foi um dos primeiros descritos nos diagnósticos de VWD. QUESTIONÁRIOS AVALIATIVOS NO RASTREAMENTO DE VON WILLEBRAND Os questionários avaliativos para von Willebrand geralmente são denominados como pontuação de sangramento ou ferramentas de avaliação de sangramento, cujas sensibilidades são relativamente altas, girando em torno de 85% a 100% e entre 69% a 87% nas especificidades. Os questionários possuem limitações, no entanto oferecem uma abordagem padronizada e aplicada de modo abrangente para avaliação dos sintomas clínicos de sangramento, sendo eficazes quanto à identificação da necessidade de avaliação adicional para a von Willebrand. J. NG E DI PAOLA, 2018). Os instrumentos de avaliação de sangramento (BATs) são questionários que auxiliam os clínicos na avaliação do histórico de sintomas de sangramento de um paciente, atribuindo uma pontuação com base na gravidade desses sintomas hemorrágicos.

Pode-se dizer que os questionários e demais ferramentas avaliativas configuram uma primeira ferramenta de investigação. O ISTH-BAT é um instrumento utilizado para registrar a presença e a gravidade de sintomas de sangramento, com abrangência de 14 locais relevantes de sangramentos em pacientes. Os resultados precisam ser avaliados de acordo com uma pontuação definida para normal e a partir de tal, aferir pontuações que indiquem alguma alteração. “A pontuação normal no ISTH-BAT é 0-3 para homens adultos, 0-5 para mulheres adultas e 0-2 para crianças. Uma pontuação positiva ou anormal seria ≥ 4 para homens, ≥ 6 para mulheres e ≥ 3 para crianças”. Esses tipos de inibidores podem ser usados e se mostram eficazes para sangramentos decorrentes de procedimentos odontológicos e menorragia, onde observa-se a vWD do tipo 1.

SWAMI E KAUR, 2017). O uso de contraceptivos orais (tratamento hormonal) é combinado com estrogênio e progesterona, bem eficazes no tratamento da menorragia em mulheres na pré-menopausa. Neste âmbito, os mecanismos que causam o efeito desejado não são completamente esclarecidos. A estratégia gira em torno do pensamento que os contraceptivos induzam alterações no endométrio, tornando o sangramento menos provável. KEESLER E FLOOD, 2017). CONSIDERAÇÕES FINAIS Dentre os distúrbios hemorrágicos, a doença de von Willebrand é declaradamente o mais comum, acometendo cerca de 1% da população segundo dados epidemiológicos. Isso significa que 1 em 20. pessoas é afetada. Esta doença ocorre devido deficiências quantitativas ou defeitos qualitativos no fator de von Willebrand, ou ainda ambos os casos. É recomendado ministrar pelo menos dois conjuntos de testes na intenção de confirmação ou exclusão para o diagnóstico da doença.

Conclui-se, desta forma, que exames laboratoriais são complementos para uma primeira suspeita e para haver maior sensibilidade, é fundamental que exames clínicos e laboratoriais sejam ministrados em conjunto de modo complementar. O tratamento de pacientes com doença de von Willebrand envolve medidas locais, exercendo pressão diretamente no local da lesão, agentes farmacológicos e terapias alternativas como o tratamento hormonal para mulheres com menorragia. A farmacologia pode adotar inibidores da fibrinólise. REFERÊNCIAS BARONCIANI, Luciano; PEYVANDI, Flora. Journal of clinical medicine, vol. n. p. FAVALORO, Emmanuel J. PASALIC, Leonardo; CURNOW, Jennifer. H. EIKENBOOM, J. FEDERICI, A. B. State of the art: von Willebrand disease. Developments in the diagnostic procedures for von Willebrand disease. Journal of thrombosis and haemostasis, vol. p. KEESLER, Daniel A. FLOOD, Veronia H.

Diagnostic approach to von Willebrand disease. Blood, vol. n. p. PINHEIRO et. NG, Christopher. Current approaches to diagnostic testing in von Willebrand Disease. Transfusion and Apheresis Science, vol. p. SHARMA, Ruchika; FLOOD, Veronica H.