ANEMIA MULTIFATORIAL EM PACIENTES VIVENDO COM HIV/AIDS

Ao meu pai Dr Diloguardiu de Oliveira, que me ensinou que mesmo na profissão podemos aplicar amor e dedicação, desistindo jamais daquela vida que depende de nós. Agradeço aos meus mentores espirituais que foram de importância ímpar para o equilíbrio e sapiência em aprender. A professora de Ensino Fundamental, Nilma Casimiro Silva, a ela devo toda minha gratidão que, ao mesmo tempo no seu empenho para me tornar um cidadão do bem e conseguir me fazer caminhar em minha carreira acadêmica, também me ensinou que a gratidão é um ingrediente essencial. Ao time UFRJ, devo há muitos tamanho prestígio: a Dra Silvia Beatriz May, que fez com que a paixão pela Infectologia abrochasse em meu peito. A Dra Cláudia Espanha, que muitas vezes teve o pulso firme mesmo diante das adversidades para o melhor para o seu paciente, obrigado por tal lição.

Enfermeira Edna Saraiva Portugal, obrigado por tornar minhas tardes de plantão mais felizes , obrigado por me fazer enxergar que a felicidade também é sinal de saúde. Ao enfermeiro Jeancarlo Lima Filgueiras que foi meu mestre no quesito exercitar a paciência e enxerga-la como virtude. A enfermeira Goya Pitágoras Freitas Santos por me ensinar que estar disponível para com o outro, é uma virtude ímpar. A Técnica de enfermagem Eliene Santos Silva, obrigado por me ensinar que nenhuma dor é maior que a do outro, que o paciente é individual. A Dra Flávia Tosta, por sempre com sutileza e carinho me fazer explorar cada vez mais o mundo fascinante da Infectologia. DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a Rafael Silvestre Rodrigues (in memorian) por sua conexão e parceria que perpassam os limites do compreensível.

“Aquilo que não lhe mata, lhe fortalece. ” Kurstin Greg RESUMO Anemia tem sido associada com a progressão da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida e uma diminuição da sobrevivência e aumento da mortalidade entre os pacientes HIV positivos. É a anormalidade hematológica mais comum em pacientes HIV positivo e tem etiologia multifatorial. Sua prevalência é alta, chegando a 80% dentre os pacientes infectados. Antiretrovirals. HIV. AIDS. SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 10 2 OBJETIVOS 11 2. Geral 11 2. A trombocitopenia também é bastante comum, afetando 40% dos pacientes com sintomas graves de infecção (3). É a anormalidade hematológica mais comuns em pacientes com HIV e tem sido associada com a progressão da doença, piora na qualidade de vida e desfechos clínicos ruins, já que tem sido reconhecida como um problema clínico tanto antes como após o advento da terapia antirretroviral, sugerindo que pode haver uma mudança fisiológica fundamental na regulação da eritropoiese resultante da infecção viral.

A identificação e correção dos fatores causadores da anemia melhora o prognóstico dos pacientes com HIV/AIDS (4). OBJETIVOS 2. Geral Descrever os fatores causadores de anemia em pacientes portadores de HIV e correlacioná-los com a mortalidade nessa população. Há dois tipos de vírus, o HIV-1, mais virulento e infeccioso que o HIV-2, é a causa da maioria das infecções por HIV no mundo. O HIV-2, menos contagioso, está confinado quase exclusivamente aos países da África Ocidental (5). Quando casos de infecção por fungos que sabidamente acometem pacientes imunodeprimidos foram identificados em 1983, várias equipes no mundo todo começaram pesquisas para identificar o agente etiológico. Em 1984, a equipe de R. Gallo confirmou a descoberta do HIV. Uma porcentagem significativa de pessoas que contraem o vírus é assintomática, mas entre 40% a 80% dos casos, a infecção aguda é semelhante à de uma mononucleose infecciosa – febre, desconforto muscular, inflamação dos gânglios linfáticos, suores noturnos, diarreia, náuseas e vómitos.

Em poucos dias, o HIV infecta não apenas as células inicialmente expostas, mas também os gânglios linfáticos. Nessa fase, a carga viral – contagem de vírus no sangue – está muito elevada e os testes tradicionais para detecção do vírus podem ser negativos – janela imunológica (7,8). Na fase crônica – ou latência clínica – o HIV se multiplica incessantemente e a taxa de linfócitos TCD4 cai vertiginosamente. Os pacientes são assintomáticos porque o sistema imunológico tem uma grande capacidade de regenerar células mortas pelo vírus. Normalmente, combinações de três drogas ativas são utilizadas, de acordo com as características individuais de cada paciente, o cenário clínico (início de tratamento, resgate, simplificação) e a possibilidade de resistência.

Combinações de dois fármacos – e até mesmo monoterapia – já são estudados, com resultados de eficácia semelhante ao do uso de três fármacos. As recomendações de combinação de TARV variam entre os países do mundo. Atualmente no Brasil, a recomendação é a associação de dois inibidores da transcriptase reversa análogo nucleosídeo com um inibidor da integrasse (12). No entanto, devido à incapacidade atual de erradicar os reservatórios de vírus, a TARV é necessária ao longo da vida. A anemia (leve) basal em pacientes infectados pelo HIV nem sempre pode ser resolvida com TARV ao longo do tempo, possivelmente devido a esse processo de inflamação residual ou ativação imune. São situações desafiadoras onde, apesar da supressão viral e da recuperação imune, há persistência de níveis mais baixos de hemoglobina.

Não é muito bem esclarecido tal mecanismo, mas o papel da via inflamatória parece se sobressair sobre o da homeostase desregulada do ferro (14–18). Nas pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA), a anemia é multifatorial. Os fatores mais comuns são a anemia de inflamação crônica ou doença crônica, anemia secundária ao tratamento, hemólise induzida por drogas, ou por hipo-produção secundária à invasão da medula por um processo infeccioso oportunista – tuberculose disseminada, histoplasmose, penicilose ou infecção pelo complexo Mycobacterium avium (MAC). Trata-se de uma anemia normocítica e normocrômica, com diminuição do ferro sérico, capacidade de transporte, índice de saturação de transferrina e ferritina normais ou elevados (3). Todas as infecções, virais ou bacterianas, e doenças debilitantes, não neoplásicas, causam algum grau de anemia ao cursarem com infiltração da medula óssea.

Alguns exemplos a serem citados: sarcoma de Kaposi, doença de Hodgkin –, infecções, tais como Mycobacterium avium (MAC), Mycobacterium tuberculosis, Citomegalovírus (CMV), o parvovírus B19, infecções fúngicas. Superinfecção com HBV e HCV. Superinfecção de malária e HIV tem os piores resultados, com decréscimo na sobrevida (19,20). p <0,001). Os estudos não conseguiram definir uma causalidade entre anemia e os IPs. É postulado que nesses casos o próprio vírus em si seja responsável pela manutenção da anemia, através da inflamação crônica, e não em decorrência direta da TARV (23,24). b. Anemia por defeito da maturação dos eritrócitos – eritropoiese ineficaz O HIV em si pode causar anemia e doença crônica, diminuição da produção de eritropoietina ou diminuição da produção de UFB-E (células formadoras de colónias eritróides).

A conclusão desse estudo é que A infecção pelo HIV é um fator de risco independente para o incidente AHAI (25). A anemia secundária à hemólise também ocorre nas PVHA, impactando também na mortalidade e sobrevida dessa população. As causas mais comuns desse tipo de anemia são síndrome hemofagocítica, síndrome de coagulação intravascular disseminada, púrpura trombocitopênica. Hemólise também pode ocorrer secundariamente a drogas usadas durante o tratamento de PVHA, como sulfoniluréias e dapsona. Ainda, deficiência de G6PD desidrogenase de glicose-6-fosfato é sabidamente uma causa de hemólise, principalmente nessa população. Uma forma de resolução dessa causa de anemia é o transplante de rim que, desde 1996 é mais bem-sucedidos, e é realizado com a mesma frequência que em pacientes não infectadas pelo HIV, com os mesmos resultados.

E, obviamente, melhorando o estado hematológico do paciente e a da qualidade de vida do mesmo (28,29). Fatores de Risco Um estudo de coorte chinês com 3452 pacientes virgens de tratamento evidenciou que anemia foi associada ao sexo feminino, idade mais avançada, menor índice de massa corpórea, menor contagem basal de CD4 e maior carga viral. Além disso, a anemia estava associada a um risco aumentado de morte. E anemia foi a causa mais comum de hospitalização (34. A anemia relacionada ao HIV foi causa direta de morte em 7,1%, assim como pneumonia por PCP 7,1 %. Diarréia crônica relacionada ao HIV 5,7%, linfoma não-Hodgkin 4,3%, herpes Zoster 2,8%, outros 14,3%. As causas de morte não relacionadas ao HIV (n = 20) incluíram doenças não transmissíveis (diabetes, hipertensão, acidente vascular cerebral) 30%, malária 15%, morte relacionada à gravidez 10%, câncer do colo do útero 10%, trauma 5% e outros 30%.

Isso demonstra o impacto das infecções oportunistas e da própria anemia em si na mortalidade em PVHA, mesmo após o advento da TARV (33). A anemia é um fator de risco independente para a diminuição da sobrevida entre os pacientes infectados pelo HIV, principalmente nas mulheres e a TARV por 6 meses está associada à resolução dessa alteração hematológica (13,33). E apesar de ter etiologia multifatorial, é possível identificar as causas mais comuns da anemia em pacientes HIV-positivos. Como as pessoas infectadas pelo HIV vivem mais, a manutenção da qualidade de vida se torna um objetivo cada vez mais importante do tratamento. Ao planejar estratégias de tratamento, deve-se considerar o decréscimo da qualidade de vida causado pela anemia. Transfusões devem ser usadas quando a recuperação rápida é necessária, e as condições subjacentes que causam anemia devem ser tratadas, se possível.

O nível alvo de hemoglobina é 12 g/dL para homens e 11 g/dL para mulheres. Santa Helena, E. T. D. Basso, C. R. B. Atividades para melhoria da adesão à TARV em serviços de saúde do SUS no estado de São Paulo, 2007. Saúde e Sociedade. Available from: https://www. scielosp. Consensus statement: anemia in HIV infection--current trends, treatment options, and practice strategies. Anemia in HIV Working Group. Clinical therapeutics. Sep 1;22(9):1004–20; discussion 1003. Setúbal, S. dst. uff. br/revista13-4-2001/c7. pdf 5 Hirsch, V. M. nature. com/articles/339389a0 6 Aquino M. T. Ferreira, M. S. C. Salahuddin, S. Z. Popovic, M. Shearer, G. M. Triques, K. Stevenson, M. Modulation of HIV-1 replication by RNA interference. Nature 2002 June [cited 2013 Aug] ;418(6896):435. nlm. nih. gov/pubmed/24310689 10 Capon, D. J. Chamow, S.

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