Obstetrícia Forense

Nesse sentido, não raramente algumas situações relevantes ao Direito serão tratadas pela Medicina a partir do prisma de mais de uma de suas áreas de estudo. Tendo isso em vista, não é objetivo deste capítulo discutir as matérias de estudo da obstetrícia, tampouco discorrer exaustivamente sobre uma ampla gama de tópicos, mas apresentar um breve panorama da obstetrícia forense e de sua função ao estudo jurídico. Na seara jurídica, as pericias médicas têm frequentemente a função de prova, ao passo que muitos entendimentos médicos sustentam parte de uma base para julgamentos éticos e morais que constroem parâmetros para formulação e aplicação de normas, como a dignidade humana. Nesses termos, é importante observar o caráter instrumental essencial que a medicina apresenta a diversos dilemas jurídicos.

Assim, serão eleitos alguns assuntos da obstetrícia forense para compor uma perspectiva enxuta desse campo a partir da visão jurídica, excluídos, todavia, os estudos sobre aborto e infanticídio, por já contarem com estudos mais vastos e acessíveis aos estudiosos do Direito. Embora existam variados métodos de verificação do estado de gravidez, o mais utilizado é o Beta hCG. O exame, que leva o nome do hormônio Beta hCG busca detectar a quantidade dessa substância na urina ou no sangue da mulher, sendo este último material biológico mais indicado para análise. A abreviação “hCG” deriva de “human chorionic gonadotrophin”, ou gonadotrofina coriônica humana, liberada pelo embrião cerca de sete dias após a fecundação. Assim, o exame detecta a fração “beta” das moléculas que compõem tal hormônio.

Contudo, é possível que o exame aponte um falso positivo ou um falso negativo, especialmente no exame qualitativo, que apenas analisa a presença ou não da substância. Contudo, a coleta do material genético do feto pode ser inviável, mas é geralmente feito por punção obstétrica, que é procedimento mais invasivo. Ademais, hoje existe método que permite extrair o DNA do feto a partir do sangue da mãe, contudo é um exame caro e não feito em laboratórios no Brasil1. Contudo, é opção da gestante fazer ou não a verificação da paternidade pela colheita do material genético do feto, uma vez que ninguém deve ser compelido a se submeter à coleta de material genético2 Além disso, a autorização para coleta do material genético do recém-nascido, ou mesmo da placenta, deve ser autorizado pela mãe.

A lei 11. cita que, para a concessão dos alimentos gravídicos, deve haver indícios da paternidade e, após o nascimento, os alimentos gravídicos são convertidos em pensão alimentícia. Nesse caso, dependendo da fase em que se deu uma divisão celular a mais, os gêmeos compartilharão uma placenta ou terão, cada um, seus próprios anexos. Outra situação apontada por Croce e Croce (2012) e por França (2015) é a superfetação, que ocorre quando há a fecundação de um ou mais óvulos em ciclos diferentes, o que implica em idade gestacional diferente dos fetos. Contudo, nem sempre é fácil identificar se um caso é de superfetação ou de superfecundação, porque o critério que as diferencia é o número de ciclos ovulatórios, que podem acontecer consecutivamente em lapsos temporais muitos curtos, sendo difícil identificar se houve liberação de mais de um óvulo de uma vez, ou se houve duas ou mais ovulações durante curto período de tempo.

Ademais, é possível que os fetos de idade gestacional diferentes sejam fruto de um mesmo ato sexual, uma vez que os espermatozoides podem viver por até três dias no útero. Contudo, essa diferença de tempo é pouco notável. Ainda, uma das causas da morte de um dos fetos é a síndrome de transfusão feto-fetal (STFF), em que um feto é mais bem nutrido que outro. Outro caso que impede o desenvolvimento do embrião é a gravidez molar, na qual, na realidade, sucede-se na fase de fertilização, em que as células que formariam a placenta se desenvolvem se forma anormal, inexistindo um embrião, mas uma estrutura em forma de cistos. Em casos mais raros, esse tipo de tumor trofoblástico pode chegar a virar um carcinoma, que é tratável.

Um dos meios de diagnósticos elencados por Corce e Corce (2012) é a ultrassonografia, que indica a ausência da câmara amniótica, própria dessa condição. Entre os sinais do problema estão a quantidade elevada de gonadatoropina coriônica na urina (3. Além disso, a determinação da causa do aborto ou do óbito fetal ou materno são importantes para a formação de banco de informações que indicarão problemas a serem combatidos por políticas de saúde. Constatação de prévia gravidez ou parto França (2015) elenca sinais de parto, recentes ou tardios, em mulher viva ou no cadáver. Na mulher viva, o parto recente (vaginal) costuma deixar marcas como a tumefação da vulva e dos lábios, como também rupturas do hímen, além de possível ruptura do períneo.

Além disso, são frequentes fluxos genitais, que até o terceiro dia costumam ser sanguinolentos, e a partir de então, até o oitavo dia, serosos. Essas secreções compõem o lóquio, liberado após o parto, por alguns dias, eliminando restos da gestação, como o vérnix, restos de tecido etc. Ainda, o ovário pode ser observado. O corpo lúteo, que libera progesterona, é aumentado até o 5º mês de gestação, quando começa a reduzir até o término da gestação. Por sua vez, a identificação de parto antigo em exame cadavérico é feito pela análise da estrutura uterina, que é mais abaulada em suas faces posterior e anterior nas multíparas. Além disso, quanto mais convexo o fundo do útero, maior a chance de um número maior de partos, enquanto que as bordas laterais tornam-se convexas (FRANÇA, 2015).

Ainda, alguns exames laboratoriais podem indicar vestígios de líquido amniótico e de mecônio, por exemplo. Quanto às nomenclaturas usadas, tem-se que a nulípara é a mulher que nunca deu à luz por via natural, enquanto a primípara pariu uma vez, a secundípara, duas vezes, e a multípura, mais de duas vezes. Quanto ao número de gestações, a primigesta teve uma gravidez, a secundigesta, duas vezes, e a multigesta, mais de duas vezes. Nesse sentido, é possível que uma mulher tenha sido secundigesta e nulípara, se teve duas perdas gestacionais ou se teve as duas crianças por via cirúrgica. Tipos de parto Em suma, são duas possibilidades de retirada do concepto do corpo materno, quais sejam o parto cirúrgico cesariano (via alta) e o parto normal, ou vaginal, ou ainda natural (via baixa) (CROCE; CROCE, 2012).

Quanto ao parto vaginal, entendem Croce e Croce que, para a obstetrícia o parto se inicia com as contrações uterinas verdadeiras, enquanto que para a Medicina Legal o marco é o rompimento da bolsa. Para essa teoria, o aborto se daria, portanto, com a morte do concepto antes da expulsão do tampão. Entretanto, mais uma vez ousa-se discordar de um posicionamento que ignora outros processos fisiológicos do parto, que geralmente são percebidos de forma diferenciada e única por cada mulher. Por fim, acontece o delivramento ou dequitação, quando a placenta desgruda da parece uterina é expulsa o que costuma levar pouco tempo. Contudo, algumas vezes esse deslocamento não acontece, sendo necessária intervenção médica. Por fim, a então parturiente ingressa no período puerperal, que pode terminar, para Croce e Croce, com a) com a total involução clínica do útero; b) com o desaparecimento dos lóquios ou aparição da menstruação; c) com a involução total do organismo às suas condições anatômicas an- teriores ao processo de gestação; d) com os primeiros 40 dias, em geral, após a délivrance (CROCE; CROCE, 2012).

Segundo o Ministério da Saúde, o número de mortes maternas no Brasil já chegou a 77 a cada 100 mil nascidos vivos (2009), enquanto que em países como Estados Unidos e Canadá, o número não ultrapassa 11. Sabe-se, ainda, que a maior parte dos óbitos acontece em países em desenvolvimento ou subdesenvolvidos e que 92% dos casos são evitáveis6. Ainda, uma pesquisa (Nascer no Brasil) apontou uma taxa de mortalidade de 11,1 neonatos por mil partos entre fevereiro de 2011 e outubro de 2012, com quase 24 mil puérperas em todo o país. LANSKY et al, 2014). Nesse quadro, é importante tratar da verificação das mortes materna e fetal não somente sob a perspectiva de análise de ocorrência ou não de ilícito e de dever de compensar dano, mas de formulação de planos de atuação do sistema de saúde sobre a atenção à gestação, ao parto e ao puerpério.

Nessa senda, vale citar duas definições dadas pela OMS, que interessam para que não se incorra em erros de nomenclatura: -Morte materna é a morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gestação, independentemente da duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais. Morte por causa materna é a morte que ocorre pelas causas que constam no Capitulo XV – Gravidez, parto e puerpério – da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima Revisão (CID-10) (LAURENTI et al. No que se refere ao CID-10, trata-se da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, proposta pela Organização Mundial da Saúde para uma padronização das doenças conhecidas, reunindo queixas dos pacientes, aspectos fisiológicos, entre outros fatores, estatisticamente relevantes.

Por exemplo, o capítulo XV trata da gestação, do nascimento (parto) e do puerpério; dentro dele, há o código “O60-O75”, que concerne às complicações no trabalho de parto e no expulsivo. Entre elas, cita-se o trabalho de parto e/ou parto prematuro(s) (cód O60); a indução falha ao TP (cód. Um estudo, realizado em 2011 (MORSE, 2011), feito a partir da análise da produção científica brasileira recente sobre morte materna, apontou que ainda ocorre o preenchimento incompleto de declarações de óbito, além de subnotificações, notando-se que cada região do país apresentou características distintas sobre as perspectivas abordadas no trabalho. Contudo, foi possível concluir que a Razão de Mortalidade Materna continuava alto, e que as causas obstétricas diretas permaneciam maioria, em especial as doenças hipertensivas.

Essa foi a mesma conclusão, em 2009, tida pela OMS no Guia de Vigilância Epidemiológica do Óbito Materno9, que acusou cinco principais causas de morte materna (hipertensão, a hemorragia, as infecções puerperais, as doenças do aparelho circulatório complicadas pela gravidez, parto e puerpério e o aborto), sendo que cerca de dois terços dos óbitos seriam de causa direta, “denotando a baixa qualidade da atenção obstétrica e ao planejamento familiar prestadas às mulheres brasileiras” (p. Outro estudo, publicado em 2014, a partir da análise de dados divulgados pela OMS, concluiu que cerca de 73% de toda as mortes maternas entre 2003 e 2009 foram dadas por causas diretas. Quanto aos óbitos, cerca de 27% foram devidos à hemorragia, 14% a doenças hipertensivas, 10% à sépsis (ou sepse), cerca de 8% por abortos e 3% por embolismo (Say et al, 2014).

Contudo, deixando de lado maiores considerações sobre o que fora tratado nos tópicos iniciais, chegou-se a um ponto crítico do presente estudo, qual foi a percepção de um problema grave de saúde pública, a mortalidade obstétrica enquanto que, contudo, não foram identificadas maiores discussões a respeito nos dois manuais consultados – tampouco métodos de perícia aplicáveis à identificação da causa da morte materna, sem ênfase em aborto –, muito utilizados por estudantes de direito há alguns anos. Chegou-se, ainda, a algumas hipóteses sobre o problema da falta de notificação acerca do erro médico, cada vez mais evidenciado em face das discussões acerca da humanização do parto e da violência obstétrica, talvez porque: a) muitas das declarações de óbito são emitidas nas maternidades ou hospitais onde ocorrem os óbitos, o que poderia ser motivo para a dissimulação de dados com fim de afastar a possível responsabilidade dos profissionais; b) é difícil, a partir da classificação do CID-10, por exemplo, identificar o nexo causal entre intervenção médica indevida e a causa da morte; c) a intervenção médica, seja cirúrgica ou não, não é isenta de riscos, de maneira que se torna preciso analisar cuidadosamente se o risco inerente à atividade foi aumentado em decorrência de uma má utilização dos saberes médicos; d) a notificação comum da morte materna, que leva em conta as causas obstétricas diretas e indiretas é baixa e pouco sistematizada, o que dificulta pesquisas quantitativas e qualitativas, que estudariam a relação entre condições de saúde maternas, fetais, procedimentos médicos adotados suas incidências em regiões geográficas; e) nem sempre o legista ou o médico que preenche a declaração de óbito tem à sua disposição maiores informações sobre o histórico médico da paciente, ou essa pesquisa não foi realizada durante o pré-natal, mesmo problema porventura enfrentado pela equipe que atende uma paciente de urgência, por exemplo, sem acesso a dados sobre suas condições de saúde.

Em virtude desses problemas apontados, fica mais evidente a necessidade da realização do pré-natal e de registro de todas as condições de saúde da paciente de forma a identificar-se as pacientes de risco e poder-se planejar que intervenções medidas deverão ou não poderão ser realizadas. Para fins de composição de dados mais precisos, reforça-se o posicionamento dos autores que afirmam que a causa da morte deve ser notificada, com o maior número de informações possíveis sobre a pessoa que veio a óbito e sobre as condições da morte, com o escopo de se identificar com mais precisão suas causas, sejam diretas, indiretas ou, ainda, externas. A legislação brasileira, inclusive, prevê a notificação das causas por morte obstétrica, a exemplo das Portarias nº 1.

c) investigação: No domicílio: Segundo a mãe, a gestante estava numa festa de aniversário do filho pequeno e enquanto carregava uma badeja, tropeçou e caiu sobre a barriga. Passou mal logo em seguida, sendo encaminhada para um hospital local. Do hospital local foi encaminhada para um hospital de referência. Ao chegar lá, foi operada, recebeu sangue, mas faleceu ainda na sala de cirurgia. O bebê nasceu morto. No entanto, a lesão dos vasos esplênicos, provocou sangramento abundante, que mesmo que tivesse sido identificado no hospital local, provavelmente seria necessária intervenção mais complexa para corrigi-lo. Portanto, justifica a classificação como morte materna por acidente – queda, conforme Quadro 1. A partir do explanado sobre perícias com base nos dois manuais de Medicina Legal utilizados, embora tenham abordado o tema brevemente, é possível deduzir alguns dos sinais deixados que podem ser levados em consideração pelo profissional no momento da identificação da causa da morte, tais como o número de partos tidos (fator de risco), drogas presentes no corpo (intervenções médicas realizadas), presença de mecônio (sofrimento fetal), entre outras informações.

Assim, o trabalho do perito deverá ser cuidadoso e abranger uma pesquisa completa sobre as possíveis causas de morte. Bibliografia ALVES, Sandra Valongueiro; ANTUNES, Maria Bernardete de Cerqueira. FANÇA, E. LANSKY, S. RÊGO, M. CAMPOS, D. ABREU, D. ZATTI, H. BOSCO, D. HENKE, C. ROMBALDI, R. MAD, S. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 30 Sup:S192-S207, 2014. Disponível em: < http://www. scielo. br/pdf/csp/v30s1/0102-311X-csp-30-s1-0192. Salvador: EDUFBA, 2009, pp. SAY, L. CHOU, D. GEMMILL, A; TUNÇALP, O. MOLLER, A.