MANIFESTAÇÕES ORAIS E FACIAIS DECORRENTES DE RADIOTERAPIA DE CABEÇA E PESCOÇO

xxxxx 1º EXAMINADOR ______________________________________________ Prof. xxxx 2º EXAMINADOR TERESÓPOLIS - RJ 2011 AGRADECIMENTOS Começo meus agradecimentos a quem não passa, quem não muda, quem não decepciona. Meu Deus, meu Tudo! Obrigada por ser Deus em minha vida e por me permitir ser a menina dos seus olhos. Nesses 4 anos em nenhum momento eu me senti desamparada e nem esquecida. Apesar de todos os meus erros, o Senhor sempre me olhou além de minhas atitudes e me fez enxergar em mim além do que eu poderia ver. Além de agravar o quadro clínico do paciente, estas manifestações também diminuem sua qualidade de vida. A condição bucal do paciente deve ser avaliada antes, durante e após a radioterapia, de modo a estabelecer medidas preventivas para controle e eliminação dos efeitos colaterais do tratamento.

O cirurgião-dentista é essencial no tratamento do paciente oncológico nos aspectos preventivo, curativo e reabilitador das sequelas oriundas do tratamento cirúrgico e radioterápico dos tumores malignos de cabeça e pescoço, tornando-se fundamental a sua integração dentro das equipes multidisciplinares de oncologia, a fim de se obter melhores índices de cura e sobrevida, propor­cionando boa qualidade de vida aos pacientes Palavras Chaves: Radioterapia; Neoplasias de Cabeça e Pescoço; Manifestações bucais. ABSTRACT Cancer currently represents a significant health problem due to the increase in its prevalence and the impact that this disease causes in the life of the individual. The cancer patients should receive a multidisciplinary approach to reach the heal and maintain a better quality of life. Formas de Tratamento ------------------------------ 16 2. Radioterapia ------------------------------------------ 16 2.

Manifestações Sistêmicas da Radioterapia ------ 18 2. Manifestações Orais da Radioterapia ------------- 19 2. Dermatite ------------------------------------------- 19 2. novos casos (INCA, 2010). Os métodos tradicionais de tratamento empregados no tratamento do câncer são a cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia. Dependendo do local, extensão do tumor e o status dos linfonodos, o tratamento pode ser baseado na cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia (GRIMALDI, et al. Atualmente há uma tendência para a combinação dessas técnicas dependendo do estágio do tumor. Nos casos de câncer de cabeça e pescoço a radioterapia é a modalidade mais usada, podendo ser associada com a cirurgia ou a quimioterapia (ibidem, 2005). anos de luta contra esse mal. Embora a cada ano o homem tem aperfeiçoado técnicas para o tratamento, até hoje não se conhece tudo sobre a doença.

Os mais antigos registros sobre o câncer são os papiros egípcios por volta do ano de 1. a. C. Se o câncer tem início em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele é denominado carcinoma. Se começa em tecidos conjuntivos como osso, músculo ou cartilagem é chamado de sarcoma (INCA. Câncer de Cabeça e Pescoço: O termo “câncer de cabeça e pescoço” engloba ampla variedade de neoplasias malignas que tem origem na mucosa do sistema aerodigestivo superior. O epitélio de revestimento do tubo aerodigestivo superior é responsável pela origem da maioria das neoplasias de cabeça e pescoço e, em particular, do carcinoma escamocelular, que é a forma mais comum (IRISH et al. Neoplasias, porém também podem surgir a partir de outros tecidos, incluído o conectivo (sarcomas ósseos e de tecidos moles), o tecido linfóide (linfoma e plasmocitoma), a pele ( melanona, carcinoma escamocelular e de células basais), as glândulas salivares maiores (glândulas parótida, submandibular, sublingual) ou menores (IRISH et al.

Consequentemente, as células neoplásicas, que usualmente se reproduzem em ritmos maiores do que o tecido normal, são seletivamente destruídas (relativamente). Na prática, os tecidos normais com índice de turnover rápidos também são afetados em algum grau. Portanto, células hematopoiéticas, células epiteliais e células endoteliais são afetadas logo após o início da radioterapia (EDWARD ELLIS III, 2009). Esse tipo de tratamento é um método eficaz de destruição de células tumorais, empregando feixe de radiações ionizantes. Uma dose pré-calculada de radiação é aplicada, em um determinado período, a um volume de tecido que engloba o tumor, buscando erradicar todas as células tumorais, com o menor dano possível às células normais circunvizinhas, à custa das quais se fará a regeneração da área irradiada (INCA, 2010).

Embora haja variações consideráveis nos esquemas de doses e fracionamentos usados clinicamente em todo mundo, um padrão histórico útil para a comparação aplicaria uma fração de 2 Gy (Gray) uma vez por dia de segunda a sexta feira (WALDRON, O’SULLIVAN, 2004). É importante perceber que os regimes de tratamento diários, de cinco dias por semana, foram desenvolvidos mais por razões de logística do que razões biológicas. As tentativas de melhorar a terapêutica com base no conhecimento de radiobiologia levaram a diversas estratégias alternativas de fracionamento (ibidem, 2004). Uma dessas alternativas é o hiperfracionamento, que envolve a aplicação de duas ou mais frações diárias pequenas, numa dose total maior, ao longo de aproximadamente do mesmo período que no regime convencional (ibidem, 2004).

Os regimes de hiperfracionamento costumam usar frações menores, normalmente de menos de 1,5 Gy, com um intervalo interfrações de pelo menos seis horas. A radiação moderada causa eritema e edema, combinados com erosões e ulcerações. No período de três meses, tais alterações regridem, e a perda permanente de cabelo, hiperpigmentação e as cicatrizes podem permanecer. Necrose e ulcerações profundas podem ocorrer em reações agudas graves (NEVILLE, 2009). O mesmo autor afirma que a dermatite por radiação também pode tornar-se crônica e ser caracterizada por áreas secas, lisas, brilhantes, atróficas, necróticas, depiladas ou ulceradas (NEVILLE, 2009). No tratamento da dermatite faz-se uso de cremes hidratantes e cicatrizantes. Gy, com áreas eritematosas, dor ao deglutir e ao mastigar alimentos mais sólidos); pseudomembrana (por volta dos 3.

Gy), ocorrendo destacamento das camadas superficiais da mucosa, leito avermelhado e recoberto por pseudomembrana serofibrinosa, branco-amarelada); úlcera (quando não há tempo suficiente para recuperação das áreas eritematosas ou pseudomebranosas, a mucosa oral perde o seu revestimento deixando o tecido conjuntivo subjacente exposto, aumentando a dor, podendo ocorrer febre, havendo necessidade de interromper a radioterapia até o restabelecimento oral”. ALBUQUERQUE; CAMARGO, 2006). Os tratamentos aplicados na mucosite são de suporte e paliativo, envolvendo instruções sobre higiene oral, evitar tabaco, evitar alimentos picantes, fazer uso de clorexidina, laserterapia, crioterapia, bochecho com soluções salinas e bicarbonato de sódio, medicações tópicas e sistêmicas para o controle da dor, hidratação, suporte nutricional, tratamento das infecções oportunistas, “[. o uso de fatores de crescimento, sais de alumínio, citocinas, glutamina e medicações paliativas, como camomila, betametasona, benzidamida, ácido acetilsalicílico, lidocaína, polimixina ‘E’e tobramicina” (BONAN et al.

Essa xerostomia pode ser irreversível, com tendência de recuperação de até 50% da quantia inicial de saliva, caso o volume da parótida irradiado e a dose final de irradiação fique em valores os mais baixos possíveis (MOREIRA, ANTUNES, 2009). A incidência de xerostomia foi significativamente menor nos pacientes submetidos a RT e laserterapia (LOPES et al. A severidade irá depender diretamente do volume irradiado e da dose total da irradiação que dependendo da intensidade e duração do tratamento, pode induzir a mudanças graves e definitivas nas estruturas das glândulas salivares, com a destruição total ou parcial dessas glândulas, modificando a qualidade e quantidade de saliva. A saliva residual toma-se viscosa, com menor poder de lubrificação e proteção. Há também uma acentuada diminuição do pH, o que faz com que ela fique mais ácida devido a uma alteração nas concentrações de cálcio, sódio e bicarbonatos.

A pilocarpina, droga sialogoga, atua em glândulas exócrinas e em músculo liso, proporcionando aumento do tônus muscular no sistema gastrintestinal, geniturinário, olhos e trato respiratório (ibidem, 2004). Candidíase: Os pacientes irradiados têm maior tendência ao desenvolvimento de infecções bucais causadas por fungos e bactérias. Os pacientes que foram submetidos à radioterapia apresentam maior número de espécies microbianas, tais como Lactobacillus spp. Candida albicans e Streptococcos aureus. A candidose bucal é uma infecção comum em pacientes sob tratamento de neoplasias malignas das vias aero-digestivas superiores. O principal fator para que tais lesões de desenvolvam é a diminuição da quantidade e qualidade de saliva. Além disso, a radiação apresenta um efeito direto sobre os dentes, tornando-os mais susceptíveis à descalcificação (JHAN, FREIRE 2006).

Clinicamente, o dente adquire o aspecto quebradiço e lascas de esmalte podem ser deslocadas facilmente, sendo detectada após aproximadamente três meses do final da radioterapia caso a lesão de cárie se estabeleça, a remoção e restauração devem ser realizadas de imediato. Caso a doença cárie já tenha destruído toda a coroa e comprometido a polpa, deve ser feito tratamento endodôntico com obturação do conduto, deixando a raiz “sepultada” no alvéolo. Assim sendo, o trata­mento endodôntico é um procedimento importante que além de controlar a sintomatologia dolorosa, proporciona um posterior restabelecimento estético e funcional dos dentes, prevenindo a osteorradionecrose, por evitar exodontias (RAMOS et al. O trismo pode ocorrer e produzir dificuldades extensas no que diz respeito à higiene e ao tratamento dentário.

Espasmos musculares tônicos, com ou sem fibrose dos músculos da mastigação e da cápsula da articulação temporo-mandibular, podem causar dificuldades na abertura dos maxilares. Quando tais estruturas são irradiadas em altas doses, exercícios de abertura dos maxilares podem ajudar diminuir ou prevenir problemas. É fundamental os exercícios para relaxamento, treinamento da função muscular, aumento da amplitude de movimentos e força muscular (FUNK, 2007). Osteorradionecrose: Osteorradionecrose é uma necrose isquêmica do osso. Nos casos de exodontias feitas após a radioterapia predispõem ao problema, que pode ocorrer espontaneamente. O risco, portanto, pode ser permanente. A literatura é controversa ao informar sobre quanto tempo depois da radioterapia o osso se regenera de seus efeitos deletérios, sendo mais comum sua ocorrência na mandíbula (MARCUCCI, 2005).

A osteorradionecrose manifesta-se usualmente, num espaço de dois a três anos após o tratamento radioterápico. Os pacientes afetados são, em geral, do sexo masculino e acima dos quarenta anos de idade, obedecendo ao perfil de pacientes portadores de tumores de cabeça e pescoço. A oxigenação hiperbárica é recomendada para o tratamento da osteorradionecrose, pois provoca o aumento da oxigenação do tecido irradiado, promovendo angiogenese, proliferação fibroblástica, melhorando a função osteoblástica com aumento da formação óssea, além de ter,ação bactericida e bacteriostática ( GRIMALDI et al. Figura 4: Paciente Portador de Osteorradionecrose. Disponível em: http://www. okco. com. Quadro 2: Sequência de procedimentos para o atendimento odontológico no tratamento oncológico* 1. Avaliação da condição clínica.

Tratamento clínico antes do início da terapia, tais como: exodontias, tratamento endodôntico, restaurações, tratamento periodontal, entre outros. Início da radioterapia após 08 (oito) dias da conclusão do tratamento clínico. Instruções ao paciente (vide quadro 3 de instruções). Administração de Nistatina (suspensão oral – 3-5 vezes por dia, durante 5 a 7 dias) em pacientes que apresentam candidose. Uso de saliva artificial ou lubrificantes após a radioterapia. Baseado em Sassi e Machado (2009). DISCUSSÃO Conforme Irish (2004) afirma que os cânceres de cabeça e pescoço são responsáveis por cerca de 5% dos novos casos de câncer diagnosticado, entretanto Modesto (2009) afirma que os tumores malignos que acometem a boca apresentam uma incidência de 4% em relação a todos os cânceres, sendo mais frequentes em homens acima dos quarenta anos de idade.

Irish (2004) e Maluf (2008) concordam que os principais fatores de risco são cigarro e o consumo de álcool, podendo haver reação sinérgica quando o tabaco é associado ao etilismo aumentando o risco de câncer dez a quinze vezes. A atuação do cirurgião-dentista se faz necessária em todas as fases da RT, pois haverá alterações, por seus efeitos colaterais, nos tecidos moles e duros da boca e áreas adjacentes, resultado da interação da radiação ionizante com o tecido. Seu surgimento está associado à dose aplicada e ao tipo de radiação, bem como às características das células do tecido envolvido (CARDOSO et al. – CONSIDERAÇÕES FINAIS: Através da revisão de literatura, pode-se realizar as seguintes constatações: 1. O câncer de cabeça e pescoço apresenta alta incidência é considerado pela Organização Mundial de Saúde um problema de saúde publica mundial.

Países em desenvolvimento apresentam altos índices destes tipos de câncer. Revista brasileira de Cancerologia, v. n. p. ALLISON, P. J. VACCAREZZA, G. F. Avaliação Odontológica de Pacientes com Câncer de Boca Pré e Pós Tratamento Oncológico - Uma Proposta de Protocolo. Disponível em: <http://eduep. uepb. A. ALMEIDA O. P. A. Aspectos clínicos, biológicos, histopatológicos e tratamentos propostos para a mucosite oral induzida por radioterapia: uma revisão de literatura. A. CERVANTES, O. Prevenção e Controle das Sequelas Bucais em Pacientes Irradiasos de Cabeça e pescoço. Revista Radiologia Brasileirav. n. pdf. Acesso em 08/05/2011. EDWARD E. Tratamento do paciente submetido a radioterapia e quimioterapia. In HUPP,. A. V. SANTOS, P. S. S. Conduta do Cirurgião-Dentista na Prevenção e Tratamento da Osteorradionecrose: Revisão de Literatura.

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