Feocromocitoma

Para controlar a hipertensão arterial decorrente de feocromocitoma, tem sido utilizada a fentolamina, um bloqueador de receptores alfa adrenérgicos de ação curta. Assim, o presente trabalho teve como objetivo descrever um caso de manejo anestésico em uma paciente com achado incidental de tumor adrenal liberador de catecolamina, utilizando uma dose alternativa de fentolamina. Diferente da dose normalmente administrada, composta por 1 mg intravenoso seguido de bólus de 5 mg, foi realizada uma dose alternativa, constituída de 10 mg em bólus, seguida de 5 mg. Tal dose mostrou-se benéfica para a paciente em questão, com manutenção da estabilidade hemodinâmica, ausência de drogas vasoativas e hemoderivados. Assim, embora a utilização de uma dose alternativa de fentolamina tenha sido eficiente na manutenção da estabilidade hemodinâmica, são necessários mais estudos de caso envolvendo a utilização de fentolamina, bem como a sua posologia, em procedimentos cirúrgicos de adrenalectomia.

Desse modo, os sintomas clínicos extremamente diversificados e inespecíficos se somam à baixa frequência da doença para tornar o diagnóstico do feocromocitoma um evento desafiador e, na maioria das vezes, tardio (BRAVO; TAGLE, 2003). Atualmente, o feocromocitoma tem sido diagnosticado por meio da confirmação bioquímica do excesso de produção de catecolaminas, do conjunto de sinais e sintomas obtidos durante o exame físico, da detecção de altos níveis de normetanefrina e metanefrina na urina e, também da localização anatômica incidental do tumor, quando da verificação de massas adrenais incomuns durante tomografia computadorizada e ressonância magnética (ADLER et al. TSIRLIN et al. A abordagem terapêutica mais recomendada é a ressecção cirúrgica completa, exceto em situações nas quais o paciente se apresenta em uma crise hiperadrenérgica agressiva (CHEN et al.

TSIRLIN et al. Trata-se da fentolamina, um bloqueador de receptor alfa adrenérgico de ação curta, cuja eficácia tem sido muito relevante no controle da hipertensão paroxística desencadeada por feocromocitoma (BRUYNZEEL et al. IYENGAR et al. Assim, o uso da fentolamina contribui para a bloquear a atuação das catecolaminas circulantes, especialmente sobre os receptores alfa-1 e alfa-2 adrenérgicos, permitindo o controle e até a prevenção da hipertensão paroxística resultante da própria anestesia e, também, do procedimento de ressecção cirúrgica propriamente dito (CAROLINA et al. Portanto, buscou-se neste trabalho de estudo de caso avaliar os efeitos de uma dose alternativa de fentolamina em uma cirurgia de ressecção de um tumor adrenal, objetivando analisar os parâmetros hemodinâmicos, como volemia, pressão arterial e débito cardíaco de uma paciente de 36 anos de idade submetida ao procedimento cirúrgico.

NOREPINEFRINA E OS RECEPTORES ADRENÉRGICOS De acordo com a substância transmissora sináptica secretada, as fibras nervosas simpáticas e parassimpáticas são classificadas em dois tipos. EFEITOS FISIOLÓGICOS DO TUMOR ADRENAL A excitação dos nervos simpáticos ligados às medulas adrenais desencadeia a liberação de epinefrina e norepinefrina, em uma proporção de um para quatro, respectivamente. Embora tal relação possa variar de acordo com as condições fisiológicas de um indivíduo, em situações normais a proporção desses hormônios na corrente sanguínea é de 80% de epinefrina, e 20% a norepinefrina, os quais chegam a todos os tecidos do corpo (HALL, 2011). Hall (2011) explica que os efeitos desencadeados pela epinefrina e norepinefrina via corrente sanguínea são basicamente os mesmos daqueles decorrentes de uma estimulação simpática direta.

Porém, a duração do estímulo simpático direto é de cinco a 10 vezes menor, uma vez que suas taxas de degradação e metabolização, ou meia-vida, são menores. Diferentemente dos paragangliomas, os feocromocitomas possuem a capacidade de secretar epinefrina, pois a enzima N-metiltransferase que catalisa a conversão de norepinefrina em epinefrina somente é expressa pelas células da medula suprarrenal (ELDER; ELDER; LARSSON, 2005; FERREIRA; VILAVERDE, 2014). A UTILIZAÇÃO DE FENTOLAMINA Vários estudos têm sido conduzidos com a utilização de fentolamina para manutenção ou diminuição da pressão arterial em procedimentos de feocromocitomectomia e adrenalectomia, com variadas dosagens e, também, com diversas abordagens, como a infusão contínua e a administração profilática. McMillian e colaboradores (2011) mencionam a utilização de fentolamina em uma paciente do sexo feminino, de 38 anos e 58 kg, com histórico de ansiedade, depressão, uso de cocaína e benzodiazepínicos, submetida a um procedimento cirúrgico de remoção do feocromocitoma.

Os autores relatam uma crise hipertensiva durante o procedimento de adrenalectomia laparoscópica, o que os estimulou a iniciar uma abordagem terapêutica baseada na infusão contínua de fentolamina. O procedimento teve um resultado positivo e benéfico, com controle perioperativo da crise de hipertensão arterial (MCMILLIAN et al. Em um estudo de caso cuja finalidade foi analisar os efeitos clínicos de injeções profiláticas de fentolamina em pacientes submetido à feocromocitomectomia, Yu e colaboradores (2018) procederam uma comparação de tal método com a infusão contínua. O plano anestésico optado foi por bloqueio peridural com bupivacaína e morfina associados à anestesia geral balanceada. Na indução anestética, foram utilizados sufentanil, etomidato, sulfato de magnésio, cisatracúrio e manutenção com sevoflurano.

Devido ao quadro hipertensivo, foi utilizada uma dose de ataque dobrada em bólus de fentolamina (10 mg) e 5 mg uma hora após a incisão cirúrgica, o que resultou na manutenção da estabilidade hemodinâmica e, consequentemente, possibilitou a não utilização de vasodilatadores e vasopressores. DISCUSSÃO No manejo anestésico da adrenalectomia, alterações na volemia, pressão arterial e débito cardíaco são pouco toleradas pelos pacientes. Por conta disso, é comum a utilização de drogas vasoativas, como alfa e beta bloqueadores de receptores adrenérgicos e, também, de vasodilatadores. Pheochromocytoma: state-of-the-art and future prospects.  Endocrine reviews, 2003, 24. BRITO, Juan P. et al. Testing for germline mutations in sporadic pheochromocytoma/paraganglioma: a systematic review.  Pancreas, 2010, 39. COSTA, Liane; GOMES, António Taveira. Feocromocitoma.

 Arquivos de Medicina, 2008, 22. DAHIA, Patricia LM.  Cancer cell, 2017, 31. Hall, John E. Tratado de Fisiologia Médica. ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. KARAGIANNIS, Asterios, et al. Pheochromocytoma: an update on genetics and management.  Endocrine-related cancer, 2007, 14. KINNEY, Michelle AO; NARR, Bradly J. WARNER, Mark A. Phentolamine continuous infusion in a patient with pheochromocytoma.  American Journal of Health-System Pharmacy, 2011, 68. NELSON, David L. COX, Michael M.  Princípios de bioquímica de Lehninger. ª edição. Elsevier, 2011. SANTOS, Jacinta; PAIVA, Isabel; CARVALHEIRO, Manuela. Feocromocitoma: actualizações no diagnóstico e tratamento.  Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, 2009, 99-111. Supplement 1: 1-20.