DIETOTERAPIA EM CRIANÇAS COM LEUCEMIA

Objetivo: Identificar as características da dietoterapia em crianças com leucemia. Metodologia: Trata-se de uma Pesquisa Bibliográfica, realizada a partir de um levantamento de publicações científicas relacionadas com a temática sobre as características da dietoterapia em crianças com leucemia. Os critérios de inclusão dos artigos foram estabelecidos da seguinte maneira: ser artigo de pesquisa publicado em periódicos nacionais e internacionais na língua portuguesa e inglesa, indexados em bases de dados e ter sido publicado nos periódicos nos últimos 10 anos, ou seja, de 2008 a 2018 nas seguintes bases de dados informatizadas: LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em ciências da saúde), o Portal Scielo (Scientific Eletronic Library On line) e a PubMed (National Library of Medicine – NIH). Desenvolvimento: Atualmente, as diretrizes de terapia nutricional para crianças com leucemia ainda são insuficientes.

 Sabe-se que a maioria das crianças apresenta graus variados de edema, mucosite, ganho excessivo de peso, desnutrição protéica, infecções graves e infecções fúngicas. A seu turno, uma célula-tronco mieloide se torna um dos três tipos de células sanguíneas maduras: glóbulos vermelhos, que transportam oxigênio e outras substâncias para todos os tecidos do corpo; glóbulos brancos que combatem infecções e doenças; e plaquetas que formam coágulos sanguíneos para parar o sangramento (SMITH et al. Na leucemia, as células-tronco mieloides geralmente se tornam um tipo de glóbulo branco imaturo chamado mieloblasto (ou blasto mieloide). Os mieloblastos, ou células leucêmicas, em pessoas que desenvolvem a doença são anormais e não se tornam glóbulos brancos saudáveis.

As células da leucemia podem se acumular no sangue e na medula óssea, de modo que há menos espaço para glóbulos brancos saudáveis, glóbulos vermelhos e plaquetas. A imunidade fica reduzida e quando isso acontece, pode ocorrer infecção, anemia ou hemorragia (KOLTAN et al, 2015).  Hoje, aproximadamente 90% das crianças é curada desta doença (METAYER et al.   Embora o índice de cura tenha elevado, o número de casos de leucemia em crianças é elevado no Brasil, respondendo por 30% dos cânceres infantis, seguido pela Linfoma Não-Hodgkin, Linfoma de Hodgkin, tumor de Wilms, e outros (retinoblastoma, neuroblastoma, rabdomiossarcoma, tumores do sistema nervoso central e tumores ósseos primários). Aproximadamente 75% dos casos observados em crianças e adolescentes são de Leucemia Linfoide Aguda (LLA) e a maioria dos demais casos é de Leucemia Mieloide Aguda (LMA) (Gráfico 1) (INCA, 2018).

O gráfico 1 ilustra os cânceres mais comuns na infância. Gráfico 1 – Tipos de cânceres na infância Fonte: Instituto Oncoguia (2016) e Inca (2018) A quimioterapia combinada tem sido uma modalidade de tratamento eficaz para a leucemia desde a década de 1950.  Depois que o paciente completa a quimioterapia, as células-tronco armazenadas são descongeladas e devolvidas ao paciente por meio de uma infusão.  Essas células-tronco reinfundidas crescem (e restauram) as células sangüíneas do corpo (CAVALCANTE, ROSA, TORRES, 2017). Uma nutrição adequada também é importante em crianças com leucemia, pois, crianças leucêmicas apresentam baixa imunidade e a falta de nutrientes essenciais ao organismo agrava a falta de apetite, que, a seu turno, levará a uma menor resistência do sistema imunológico, deixando a criança susceptível a infecções e anemia (PAVANELLI; GOMES, 2016).

OBJETIVO Identificar as características da dietoterapia em crianças com leucemia. METODOLOGIA Trata-se de uma Pesquisa Bibliográfica.   Crianças e adolescentes com leucemia têm necessidades especiais.  Essas necessidades podem ser melhor atendidas por uma equipe multidisciplinar composta por oncologistas pediátricos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, especialistas em reabilitação, nutricionista, entre outros (LADAS et al. Os efeitos colaterais do tratamento incluem: náuseas, vômitos, diarréia, constipação, perda ou ganho de peso, alteração do paladar, feridas na boca, aversão a determinados alimentos e redução dos glóbulos brancos, deixando a criança mais suscetível a infecções. Por esta razão a nutrição destes pacientes precisa ser diferenciada e planejada caso a caso (Tylavsky et al. Apesar da substancial melhora nas taxas de cura, os efeitos tóxicos relacionados ao tratamento continuam sendo um problema significativo.

 relataram que menos de 30% dos sobreviventes preencheram a ingestão dietética recomendada para nutrientes que metabolizam os ossos, havendo ingesta menor do que o relatado na população em geral.  Além disso, há também dados sugerindo que a modificação da dieta pode ter um efeito sobre o desenvolvimento de toxicidade relacionada à terapia (OWENS et al. LADAS et al.   A LLA também foi descrita como um “estado pré-obesidade” baseado no número crescente de pacientes que desenvolvem obesidade durante e após o tratamento (Amankwah et al. O impacto da obesidade é de grande importância.  Uma boa alimentação durante o tratamento do câncer pode ajudar a criança a: melhor tolerar o tratamento e seus efeitos colaterais; manter-se mais próxima ao cronograma do plano de tratamento; ficar menos exposta a riscos de infecções; ter mais força e energia; manter o peso e o estoque de nutrientes do corpo; manter o crescimento e desenvolvimento dentro dos limites da normalidade; e sentir-se melhor e ter maior qualidade de vida – crianças bem nutridas sentem-se menos irritadas, dormem melhor e são mais receptivas à equipe de saúde (van Dijk-Lokkart et al.

No que tange aos nutrientes de maior importância para as crianças com leucemia, tem-se que elas precisam de proteínas, carboidratos, gordura, água, vitaminas e minerais.  Um nutricionista pode ajudar a entender as necessidades específicas de cada criança e a desenvolver um plano alimentar (ACS, 2014).   O corpo usa proteína para crescer; reparar tecidos; preservar as células do sangue, o sistema imunológico e o revestimento do trato digestivo.  As crianças com câncer que não consomem proteína suficiente podem ter perda muscular em razão do déficit de energia que seu corpo necessita.  Na verdade, uma criança em tratamento de leucemia pode precisar de 20% a 90% mais calorias do que uma criança que não está recebendo tratamento (BARR et al.

 Isso varia de criança para criança, e algumas crianças têm problemas com ganho de peso indesejado durante o tratamento, conforme já mencionado anteriormente (Amankwah et al. As melhores fontes de carboidratos são as frutas, verduras e grãos integrais, que fornecem às células do corpo as vitaminas e minerais, fibras e fitonutrientes de que precisam (ACS, 2014). Outras fontes de carboidratos incluem pão, batatas, arroz, macarrão, cereais, feijão, milho e ervilha.  Estes alimentos com carboidratos também contêm vitaminas do complexo B e fibras.  Alguns óleos vegetais, como o óleo de coco são gorduras saturadas (ACS, 2014).   Os ácidos graxos trans são formados quando os óleos vegetais são processados ​​em margarina ou gordura.  Fontes de gorduras trans incluem salgadinhos e assados ​​feitos com óleo vegetal parcialmente hidrogenado ou gordura vegetal.

 As gorduras trans também são encontradas naturalmente em alguns produtos de origem animal, como laticínios (ACS, 2014). Certos ácidos graxos, como o ácido linoleico e o ácido alfa-linolênico, são chamados de ácidos graxos essenciais. O corpo necessita também de pequenas quantidades de vitaminas e minerais para o crescimento e desenvolvimento normais e para ajudá-lo a funcionar adequadamente.  Vitaminas e minerais também ajudam o corpo a usar a energia obtida dos alimentos (NORAT et al. As crianças que ingerem uma dieta equilibrada geralmente obtêm muitas vitaminas e minerais.  Mas estudos mostraram que mesmo crianças saudáveis ​​geralmente não recebem cálcio e vitamina D suficientes, o que é especialmente importante para o crescimento ósseo (KASTE et al, 2014).  Algumas das drogas usadas para tratar o câncer podem diminuir os níveis de cálcio e vitamina D, portanto, quantidades extras de vitaminas e minerais podem ser necessárias (ARENDS et al.

 A sonda pode ser introduzida no intestino delgado se a criança estiver com náuseas ou vômito.  Uma vez que a sonda esteja introduzida, formulações de nutrição líquida podem ser administradas através dela.  Na maioria das vezes, essas formulações podem fornecer à criança todas as calorias, proteínas, vitaminas e minerais necessários (TRINDADE et al. A alimentação por sonda pode ser administrada em casa, com a ajuda de familiares, amigos ou cuidadores.  Uma vez iniciada este tipo de alimentação, a criança se sentirá melhor, porque suas necessidades nutricionais estarão sendo satisfeitas (ACS, 2014).   Complementarmente, uma sonda pode ser colocada através do abdômen diretamente no estômago (gastrostomia ou tubo-g) ou nos intestinos (jejunostomia ou tubo-j).  Este procedimento geralmente pode ser realizado em ambiente ambulatorial (ACS, 2014).

A alimentação por sonda não está isenta de problemas.  Por esta razão, é importante conversar com a equipe de saúde para compreender os prováveis ​​benefícios e possíveis problemas que esta sonda para alimentação poderá trazer à criança (LADAS et al. Às vezes, as porções administradas via sonda são capazes de fornecer todos os líquidos e nutrientes que uma criança precisa. São elas: a) servir alimentos frios ou à temperatura ambiente.  Isso pode diminuir os gostos e cheiros dos alimentos, tornando-os mais toleráveis; b) para reduzir odores, cubra as bebidas e deixar a criança bebê-la com um canudo; escolher alimentos que não precisem ser cozidos; não cozinhar alimentos com odores fortes quando a criança estiver por perto; e evitar que a criança se alimente em locais abafados ou muito quentes; c) Fazer uso de talheres de plástico e copos e pratos de vidro se a criança reclamar de gosto metálico na boca enquanto come; d) Oferecer alimentos ou bebidas diferentes dos que a criança normalmente consome; e) Congelar frutas como melão, uvas, laranjas e melancia, ou comprar blueberries e morangos congelados para serem consumidos como guloseimas congeladas; f) Oferecer à criança legumes frescos, pois, eles podem ser mais atraentes do que os enlatados ou congelados; g) Marinar as carnes para torná-las mais macias; h) Em caso de intolerância a carnes vermelhas, experimentar outros alimentos ricos em proteínas, como frango, peixe, ovos ou queijo; i) Misturar frutas frescas em batidos, sorvete ou iogurte; e j) Manter a boca da criança limpa, enxaguando e escovando os dentes regularmente, o que pode ajudar a melhorar o sabor dos alimentos.

O câncer e seus tratamentos geralmente causam mudanças nos hábitos alimentares de uma criança e desejo de comer.  No entanto, sabe-se que não comer pode levar à perda ponderal e causar fraqueza e fadiga.  Por isto, uma boa alimentação é parte importante do tratamento.  A diarréia descontrolada pode levar à perda de peso, perda de líquidos (desidratação), falta de apetite e fraqueza (OWENS et al.  Consoante as orientações da ACS (2014), se a criança tiver diarréia, estas dicas podem auxiliar no controle: evitar alimentos ricos em fibras, como nozes, sementes, grãos integrais, feijões, ervilhas, frutas secas e frutas e vegetais crus; evitar alimentos ricos em gordura, como alimentos fritos e gordurosos; evitar alimentos gasosos, refrigerantes e chicletes; limitar o leite ou produtos lácteos para 2 xícaras por dia; limitar suco de maçã e bebidas que contenham cafeína; oferecer à criança líquidos durante todo o dia para evitar a desidratação; aumentar os alimentos de fibra solúvel, como maçã, bananas, pêssegos e pêras enlatados, farinha de aveia e arroz branco; e não oferecer à criança chicletes sem açúcar, doces e sobremesas feitos com sorbitol, manitol ou xilitol, pois, estes podem agravar a diarreia.

O tratamento contra o câncer pode causar também dor e feridas na boca ou garganta.  Se a criança manifestar estas intercorrências, os alimentos suaves e mornos ou frios podem trazer alívio (LADAS et al.  A criança deve ser orientada a enxaguar a boca regularmente, fazendo um jorro e cuspindo uma solução salina (1 colher de chá de bicarbonato de sódio e 1 colher de chá de sal misturado em 1 litro de água – solução que não pode ser engolida). As crianças podem manifestar náusea com ou sem vômito.  Se esta intercorrência for causada por quimioterapia, a náusea pode acontecer no dia em que a criança recebe tratamento, podendo se prolongar por alguns dias, dependendo de quais drogas são administradas.

 Também o tratamento com radiação para a barriga, tórax, cérebro ou pélvis pode causar náuseas que duram várias horas (OWENS et al.   Existem medicamentos que podem controlar esses problemas e devem ser administrados regularmente desde que prescritos pelo médico (TRINDADE et al.   Consoante aconselhamento da ACS (2014) se a criança tiver náusea e vômito, algumas ações podem auxiliar na mitigação dos sintomas, quais sejam: incentivar a ingestão de muito líquido para evitar a desidratação; após o vômito cessar, incentivar a criança a ingerir alimentos de fácil digestão, como líquidos claros, biscoitos, gelatina, cereal seco e torradas simples; não oferecer alimentos que tenham odores fortes; dar preferência a alimentos frios em detrimento de alimentos quentes ou condimentados; não oferecer à criança alimentos excessivamente doces, gordurosos, fritos ou condimentados, como sobremesas e batatas fritas; e fazer uso de alimentos leves, macios e fáceis de digerir em dias de tratamento programados.

 Sob orientação médica, é possível também que um diurético seja administrado (Tylavsky et al. É importante atentar também para a fadiga. Muitas crianças se sentem cansadas o tempo todo e não melhoram com o descanso (CARAM et al.   A fadiga pode ter muitas causas, incluindo o tratamento do câncer, não comer o suficiente, falta de sono, depressão, baixa contagem de plaquetas e o uso de alguns medicamentos (CARAM et al.  Neste caso, é importante certificar-se de que a criança beba muitos líquidos, pois, a desidratação pode piorar a fadiga.  Sabe-se que a maioria das crianças apresenta graus variados de edema, mucosite, ganho excessivo de peso, desnutrição protéica, infecções graves e infecções fúngicas, o que pode repercutir na eficácia do tratamento.

Foi visto que a terapia nutricional pode efetivamente melhorar o estado nutricional sistêmico de crianças com leucemia, melhorar sua função imunológica e, consequentemente, sua resposta ao tratamento. No entanto, estudos pediátricos são necessários para desenvolver intervenções terapêuticas baseadas em evidências para complicações nutricionais da leucemia e seu tratamento.   REFERÊNCIAS Amankwah, E. K; Saenz, A. cancer. org/treatment/children-and-cancer/when-your-child-has-cancer/nutrition/ways-to-increase-protein-and-calories. html>. Acesso em: 21 maio 2019. Antillon, F; Rossi, E; Molina, A. Clinical Nutrition, p. CARAM, A. L. A; FRANCIOSI, K. T. R. et al. Obesity but not overweight increases the incidence and mortality of leukemia in adults: a meta-analysis of prospective cohort studies.  Leuk Res, v. n. Haas, O. A. Primary Immunodeficiency and Cancer Predisposition Revisited: Embedding Two Closely Related Concepts Into an Integrative Conceptual Framework.

 Front Immunol. v. br/ conteudo/saiba-quais-os-tipos-de-cancer-mais-comuns-em-criancas-e-adolescentes/ 9201/7/>. Acesso em: 20 mai. Kaste, S. C; Qi, A; Smith, K.  et al. J. Dietary Intake among Children with Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL). Columbia University, 2013. Disponível em: <https://pdfs. semanticscholar. Metayer, C; Dahl, G; Wiemels, J; Miller, M. Childhood Leukemia: A Preventable Disease.  Pediatrics, v. Suppl 1, p. S45–S55, 2016. M; Aggarwal, D. et al. Association of body mass index and survival from pediatric leukemia: A meta-analysis.  Am J Clin Nutr, v. n. Pavanelli, M. F; Gomes, J. R. Perfil das alterações hematológicas em crianças residentes na região de Campo Mourão – PR. Revista Iniciare, v. Pediatric Research, v. n. p. Schultz, K. R; Carroll, A; Heerema, N. F; Adamson, P. C. et al. Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer, v. K; Nadrah, M.

H. et al. Nutritional status and dietary intake of children with acute leukaemia during induction or consolidation chemotherapy. J Hum Nutr Diet. et al. Manifestações orais em pacientes pediátricos leucêmicos. Arquivos em Odontologia, v. n. TYLAVSKY, F.  Effects of a combined physical and psychosocial intervention program for childhood cancer patients on quality of life and psychosocial functioning: results of the QLIM randomized clinical trial.  Psycho-Oncology, v. n.  p. Zhang, F.