ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO DE PACIENTES PORTADORES DE CÂNCER DE MAMA

Assinatura ______________________________________ São Paulo, 27 de agosto, de 2018. AGRADECIMENTOS RESUMO O profissional farmacêutico apresenta uma grande importância no que se refere à assistência à saúde. Além disso, o farmacêutico deve participar de todas as etapas do processo de tratamento dos pacientes, uma vez que, a sua intervenção auxilia na prevenção de possíveis falhas antes da administração medicamentosa, assegurando, dessa maneira, maior segurança e confiança à prescrição médica e zelando pela saúde do paciente. Também pode-se citar o ramo de Assistência Farmacêutica. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1993, conceituou essa área como sendo de total competência do profissional farmacêutico em oferecer resultados terapêuticos medicamentosos em prol da saúde e qualidade de vida dos pacientes, através das ações, conhecimentos científicos, atitudes éticas e aplicação da farmacoterapia.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 24 7. GRAVIDEZ 25 7. GRAVIDEZ 25 7. DEMAIS RECOMENTAÇÕES 26 7. PROTOCOLO DE ATENDIMENTO FARMACÊUTICO 26 7. Sendo o conceito de Atenção Farmacêutica mais aceito e citado pelos pesquisadores (PEREIRA; FREITAS, 2008; SILVA, 2017). Dessa maneira, a farmácia clínica, bem como a farmacoterapia, são áreas de atuação do profissional farmacêutico muito importantes para doenças crônicas, tais como hipertensão, diabetes, e que também está sendo muito empregada em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e, mais recentemente, em pacientes oncológicos (STURARO, 2009). A ONCOLOGIA NO BRASIL O câncer é uma das patologias que mais acomete a população brasileira e que causa sérios desafios à comunidade científica e médica, no que se refere à prevenção, diagnóstico e, principalmente, tratamento (SOUZA, 2017). É uma doença caracterizada pelo crescimento de células de maneira rápida e desordenada, que atingem tecidos e órgãos, podendo levar o indivíduo à óbito.

As células cancerígenas tendem a apresentar um perfil de atuação muito agressivo e incontrolável, que determinam a formação de tumores e neoplasia malignas. Esse aumento, pode estar relacionado com as condições ambientais e também com o estilo de vida dessas mulheres que possam servir de fatores de risco ao aparecimento do câncer de mama (GIRIANELLI, 2014). Dessa maneira, no Brasil, em 2004, o Ministério da Saúde lançou o Consenso para o Controle do Câncer de Mama, documento que tinha como objetivo a recomendação do diagnóstico de câncer de mama a todas as mulheres, principalmente entre 40 e 69 anos (SILVA, 2017). Dentre as formas diagnósticas para o câncer de mama, pode-se citar o autoexame, o exame clínico e a mamografia.

Outros exames, tais como a ultrassonografia, auxiliam no diagnóstico, porém, apresenta mais eficiência quando o quadro clinico instalado já está avançado (SOUZA, 2017). Segundo o INCA, para o Brasil, estima-se que para cada ano (2018 e 2019), ocorrerão mais de 59 mil casos novos de câncer de mama. Essa resolução demonstra a importância do farmacêutico, frente às terapias medicamentosas, desde a manipulação até a administração do medicamento e também, no monitoramento dos efeitos adversos que estes podem causar ao paciente (RDC, 2004). A terapia farmacológica, para pacientes oncológicos, tem implicações em mecanismos que possam auxiliar no impedimento do desenvolvimento das células tumorais. No entanto, esses fármacos ainda não possuem uma especificidade celular, logo, podem atuar também em células não neoplásicas.

Além disso, muitos medicamentos apresentam uma janela terapêutica ainda estreita, ou seja, a dose usual é próxima a dose tóxica e muitos também podem ser classificados carcinogênicos (SILVA, 2017). Por se tratar de medicamentos cuja dose é muito elevada, afim de combater o desenvolvimento de células cancerígenas, alguns efeitos colaterais são comuns de aparecer nesses pacientes. Com as modificações no cenário social, tais como as transições demográficas e epidemiológicas, aumento da morbidade e mortalidade causadas por diversas doenças, bem como, o avanço de doenças crônicas não transmissíveis, provocou uma mudança no perfil e nas funções do farmacêutico frente a farmacoterapia (RIBEIRO, 2015). Segundo o Conselho Federal de Farmácia, a anamnese farmacêutica consiste em: “Procedimento de coleta de dados sobre o paciente, realizada pelo farmacêutico por meio de entrevista, com a finalidade de conhecer sua história de saúde, elaborar o perfil farmacoterapêutico e identificar suas necessidades relacionadas à saúde.

” (RDC, 2013). O farmacêutico contemporâneo vem sendo um profissional que atua nos cuidados diretos ao paciente, havendo uma redefinição nas práticas e condutas ao paciente, familiares, cuidadores e sociedade como um todo. Segundo a Resolução de nº 585/2013, predispõe de resoluções que confirmam e afirmam a importância da Farmácia Clínica aos serviços de saúde (RDC, 2013). É válido ressaltar que existem muitos estudos sendo realizados experimentalmente voltados para novos medicamentos, sendo outra alternativa para o tratamento contra o câncer. Em relação à preparação dos antineoplásicos, este deve ser feita pelo profissional farmacêutico, uma vez que está inserido nos processos de preparação de medicamentos citotóxicos e que este profissional está devidamente habilitado para realização deste procedimento.

Os cuidados envolvem o transporte desses medicamentos, a manipulação, a administração, geração e o descarte dos resíduos de produto (ESCOBAR 2010). O farmacêutico tem como função promover esses cuidados, bem como, orientar os demais profissionais, que estão envolvidos no processo de quimioterapia, sobre condutas que devem ser tomadas para evitar quaisquer danos na administração e qualidade do fármaco. Essas orientações estão voltadas para as técnicas assépticas, biossegurança, a posologia, entre outros que podem ser consultados na RDC nº 220/2004 (RDC, 2004). É importante que os familiares sejam conscientizados para que informem os devidos dados e fiquem cientes dos possíveis efeitos adversos. O protocolo de tratamento deve seguir um padrão estabelecido pelo Ministério da Saúde, no qual precisa conter as seguintes informações: • Identificação do paciente; • Condição clínica do paciente; • História de uso de medicamentos; • Alergias a medicamentos ou alimentos; • Tratamento medicamentoso atual: dose, forma farmacêutica, técnica, via, horários de administração e indicação; • Interações e reações adversas dos medicamentos; • Parâmetros de monitorização de risco/benefício; • Consumo de álcool e de outras bebidas, uso de fumo, terapias alternativas e tipo de alimentação; • O nome dos prescritores; • Cumprimento dos tratamentos; • Primeira consulta; • Consulta subsequente; • Registro de exames clínicos e laboratoriais; • Registro de uso atual de medicamentos; • Avaliação farmacêutica; • Intervenção farmacêutica.

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO CAPECITABINA A capecitabina é um antineoplásico bastante utilizado no tratamento de câncer de mama. Por ser uma quimioterapia via oral, a adesão do paciente ao tratamento se torna imprescindível para o sucesso da terapia medicamentosa. Considerando que a capecitabina apresenta um perfil de toxicidade importante, a orientação farmacêutica e o acompanhamento farmacoterapêutico são necessários para assegurar a adesão da paciente e garantir uma terapia segura e eficaz. Essa inibição é danosa para a célula pois a timidilato é a precursora necessária do trifosfato de timidina, que é essencial para a síntese de DNA, e com essa deficiência é inibido a divisão celular. Além disso, as enzimas nucleares de transcrição podem incorporar FUTP erroneamente, no lugar do trifosfato de uridina (UTP), durante a síntese de RNA, que irá interferir com o processamento do RNA e com a síntese proteica.

O 5-FU origina outros metabólitos, o diidro-5-fluoruracila (FUH2), ácido 5- fluoro-ureidopropiônico (FUPA) e α-fluoro-β-alanina (FBAL), via diidropirimidina desidrogenase (DPD), os quais são os metabólitos ativos (ANVISA, 2018). O esquema de ativação da capecitabina é demonstrado na Figura 1, e o detalhamento da via metabólica está representada na Figura 2. Figura 1. A modificação pode ser a interrupção do tratamento ou a redução da dose, sendo que após reduzida, a dose não deve ser aumentada posteriormente. Quando for improvável que a toxicidade provoque um agravamento ou risco de vida, ou o evento for grau 1, o tratamento pode ser mantido com a mesma dose, sem redução ou interrupção. Quando a toxicidade for grau 2 ou 3, a terapia deve ser interrompida até que o evento adverso for solucionado ou que a sua intensidade for reduzida para grau 1, e posteriormente, a terapia pode ser reiniciada com dose total ou ajustada conforme apresentado na Tabela 1.

Em caso de evento grau 4, a terapia deve ser descontinuada ou interrompida até que o evento tenha sido solucionado ou diminuído para grau 1, e a reintrodução deve ocorrer com 50% da dose original (ANVISA, 2018). Monitorar exames hematológicos são necessários, pois a toxicidade pode ser limitante. Em paciente com insuficiência renal grave (Clearance de creatinina, conforme equação de Cockroft e Gault, abaixo de 30 mL/min) o tratamento deve ser descontinuado. Recomenda-se monitoramento cuidadoso em pacientes com insuficiência renal leve e moderada (ANVISA, 2018). PERFIL DE TOXICIDADE DA CAPECITABINA Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados quanto à toxicidade, no entanto, a maioria dos efeitos adversos é reversível e não requer descontinuação permanente da terapia, mas a suspensão e o ajuste de dose podem ser necessários.

Os efeitos indesejados comumente ocorrem no início do tratamento, em que as reações indesejáveis mais comuns são diarreia, perda de apetite, náuseas, vômitos, feridas na boca, vermelhidão, formigamento, inchaço e adormecimento da palma das mãos e planta dos pés (ANVISA, 2018). A diarreia induzida por capecitabina pode ser grave e tratamentos antidiarreicos padrão (por exemplo, loperamida) devem ser instituídos o quanto antes. Após a ocorrência de síndrome mão-pé grau 3, as doses subsequentes devem ser reduzidas (ANVISA, 2018). Capecitabina também pode provocar reações de pele graves, como síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica (NET), e neste caso, o tratamento deve ser permanentemente descontinuado (ANVISA, 2018). Demais possíveis reações adversas são apresentadas na Tabela 2 para monoterapia e na Tabela 3 para tratamento combinado.

Tabela 2. Reações adversas da capecitabina em monoterapia. Sendo assim, pacientes que recebem fenitoína concomitantemente com capecitabina devem ser regularmente monitorados quanto ao aumento das concentrações plasmáticas de fenitoína (ANVISA, 2018). Observou-se que houve um pequeno aumento nas concentrações plasmáticas de capecitabina e do metabólito 5'-DFCR quando administrado antiácidos contendo hidróxido de alumínio e hidróxido de magnésio, por isso, recomenda-se monitorar o paciente cuidadosamente, se necessário uso concomitante (ANVISA, 2018; MEDSCAPE, 2018). Em estudos realizados, observou que administrar a capecitabina com alimentos diminui sua taxa de absorção. Mesmo que o efeito sobre a AUC dos seus metabólitos tenha sido mínimo, os pacientes foram instruídos a tomar capecitabina até 30 minutos após uma refeição, em todos os estudos clínicos realizados.

Dessa maneira, todos os dados de segurança e de eficácia são baseados na administração com alimentos, e por isso, recomenda-se que a administração com alimentos (ANVISA, 2018). Lavar bem as mãos após pegar o comprimido na mão, evitando o contato por longos período de tempo (ANVISA, 2018). O descarte deve ser realizado em local apropriado, minimizando o descarte no ambiente. Os comprimidos ou as embalagens primárias (blister) não devem ser descartados no esgoto ou no lixo doméstico. Deve ser utilizado sistema de coleta local estabelecido, se disponível (ANVISA, 2018). PROTOCOLO DE ATENDIMENTO FARMACÊUTICO O fluxograma do atendimento está apresentado na Figura 3. Importante esclarecer as questões que serão abordadas e o tempo estimado para o atendimento. Com tais questões em conformidade, é possível iniciar o atendimento com a anamnese farmacêutica.

Os próximos passos do atendimento serão divididos em (1) primeiro atendimento e (2) acompanhamento farmacoterapêutico: 7. PRIMEIRO ATENDIMENTO A anamnese pode ser iniciada com o histórico medicamentoso do paciente, coletando o máximo de informações possíveis (se possível, pedir para o paciente trazer as receitas médicas e os medicamentos que possui em casa, para evitar possíveis esquecimentos e aproveitar verificar validade de cada medicamento em posse do paciente). Junto com o histórico medicamento, retomar a história clínica do paciente, verificando se ele consegue correlacionar o uso do medicamento com alguma comorbidade. No caso de interações entre os medicamentos de uso contínuo, encaminhar carta ao médico responsável que o paciente já acompanha a respeito de tal patologia/ medicamento. A carta deve conter informações coletadas no atendimento, como medicamentos de uso contínuo, queixas do paciente e resultados de exames, se pertinente; também deve conter possíveis interações medicamentosas encontradas, bem como referência da base de dado; possível solução, se pertinente; e dados para entrar em contato com farmacêutico, se médico responsável precisar.

Em caso de interação com o antineoplásico, entrar em contato com oncologista. A próxima etapa é refere a neoplasia e seu tratamento. No prontuário do paciente é possível ter acesso a dados da condição clínica do paciente, mas neste momento é possível abordar o assunto para entender o quanto o paciente compreende de sua doença. Folder de orientação de capecitabina. Fonte: LUNARDI, 2012. ACOMPANHEMNTO FARMACOTERAPÊUTICO O acompanhamento farmacoterapêutico pode ser agendado para cada 1º dia do ciclo, quando paciente comparece a farmácia para retirar nova leva de comprimidos, pois assim é possível verificar as reações do ciclo anterior, e evita que paciente se desloque até a instituição ou saia da sua rotina mais vezes que o necessário. Os demais atendimentos se iniciam com os relatos do paciente, em que ele informa as possíveis reações adversas ou dificuldades durante o tratamento.

Neste momento, importante pedir para paciente contar como tomou os comprimidos, para verificar adesão e assegurar que não há falhar no processo. Além disso, o tratamento do câncer de mama sofre considerável expansão nos últimos tempos e, com isso, houve a evolução da terapia medicamentosa orais. Tratamento este no qual o farmacêutico tem responsabilidade fundamental na administração e acompanhamento (BARBOUR, 2008). Estudos realizados em Cingapura, pelo autor Chan et al. realizaram uma avaliação da prescrição de antieméticos durante o tratamento de câncer. Constataram e reconheceram que o farmacêutico na oncologia desempenha uma função ativa na gestão do tratamento e também no monitoramento do mesmo. Concluiu-se dessa forma a necessidade da atuação do profissional farmacêutica na formulação de processos de validação da dispensação, fazendo uso de seus conhecimentos na busca capacitação e treinamento da equipe de atuação hospitalar (ALBUQUERQUE, 2012).

Sabe-se que com a terapia medicamentosa na oncologia, os efeitos adversos podem ser altamente agressivos causando, muitas vezes, o abandono da terapia ou também a diminuição da qualidade de vida, pelas dificuldades físicas e psicológicas que surgem no decorrer de todo o tratamento. Dessa maneira, a atuação do farmacêutico pede atribuições a esse profissional, não apenas da detecção e administração dos medicamentos, mas também, no sentindo de aconselhamento não-farmacológico. Utilizando uma abordagem acessível, simples, próxima da realidade do paciente e dos familiares, ao ponto que possa haver o entendimento e contornar os eventos adversos (ANDRADE, 2009; FLORES, 2017). Portanto, os diversos estudos realizados evidenciam a importância do farmacêutico e sua atuação na oncologia, como também, na prevenção de erros de medicação pela revisão das prescrições médicas, contorno dos resultados negativos associados aos medicamentos, o que refletiu na economia dos gastos hospitalares.

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