REABILITAÇÃO PÓS-CIRÚRGICA DE MULHERES MASTECTOMIZADAS POR CÂNCER DE MAMA: PAPEL DO ENFERMEIRO

Dor fantasma em pacientes mastectomizadas 16 2. Reabilitação psicológica em pacientes mastectomizadas 18 CONCLUSÃO 26 REFERÊNCIAS 28 INTRODUÇÃO A população de modo geral é pouca instruída com relação ao problema câncer de mama, no entanto, a classe mais instruída, não dá tanta importância a tal fato, achando ser mais um caso corriqueiro, caso que se resolve quando se tornar vítima da situação. Por outro lado, também se faz importante salientar que, as populações de classe mais baixa não se atêm ao problema, muitas vezes por tabus, outras pelo fato do próprio machismo, não admitindo que a mulher faça tais exames preventivos, no entanto, esquece-se que tal problema também acomete o sexo masculino. Perlustrando as boas ideias, chegar a um patamar onde se pode servir de esclarecimentos sobre tal problema e levar os pacientes a ter uma expectativa de vida melhor sem o fantasma do mal que está sofrendo, sem ter que se olhar e se sentir um mero instrumento onde se desenvolve o que a natureza assim o quis, ou talvez, quem sabe, é a colheita do seu próprio descaso com si próprio.

A princípio vale lembrar que, em sendo o câncer de mama algo que esta sempre em evidencia, algo que assola milhares de mulheres ao ano, algo que mutila a maioria das portadoras de tal doença, torna-se interessante notar o que acontece na maioria das pacientes mastectomizadas, tais pacientes não têm o devido amparo nem da sociedade e nem dos profissionais de saúde pós-procedimento cirúrgico, para sua perfeita recuperação e introdução na sociedade novamente. A evolução do tratamento sistêmico do câncer tem levado a melhora no intervalo livre na qualidade de vida das pacientes. A terapia adjuvante tem apresentado melhora no intervalo livre de doenças tanto para pacientes que apresentam comprometimento dos linfonodos auxiliares, quanto para os sem comprometimento linfonodal.

Os carcinomas das mamas não invasivos são de difícil diagnóstico, pois compreendem várias lesões de variadas expressões anatômicas. Estes podem ser divididos em lobular e ductal. Para Roberto Hegg4 o carcinoma lobular in situ não é palpável. MASTECTOMIA E OS CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS Durante o cuidado pós-operatório o enfermeiro deve dedicar-se no monitoramento e manutenção dos estados respiratório, circulatório, hidroeletrolíticos e neurológico. Deve continuar a avaliação de tais fatores críticos em base menos intensivas até a alta do cliente.  A demonstração dos exercícios pós-operatórios é de grande importância. A enfermeira deve avaliar o risco de complicações respiratórias pós operatórias, a capacidade de tossir; avaliar o risco de formação de trombo pós-operatório; explicar os exercícios pós-operatórios; inclusive a importância para a recuperação e os benefícios fisiológicos, além de demonstrar os exercícios.

   Com relação ao histórico do paciente Potter e Perry (2004, p. No sistema gastrintestinal, distenção abdominal; constipação; náusea e vômito. No sistema geniturinário, retenção urinária. No sistema tegumentar, infecção da ferida; deiscência da sutura; evisceração da ferida; caxumba cirúrgica. No sistema nervoso, dor intratável. No pós-operatório, a paciente pode encarar complicações, como dor, dificuldade de movimento, dormência, alterações posturais e respiratórias, diminuição da força muscular entre outras que exigem maior assistência de enfermagem, como dores na incisão, restrição de movimentos do membro homolateral à cirurgia, edema, seroma, necrose, linfedema, hemorragia, deiscência de sutura, lesão nervosa, granuloma, queimaduras, dentre outras, elenca Melo (2007)9. Segundo Barreto (2008)15 pacientes com comprometimento da auto-imagem pode acarretar traumas de ordem física, emocional e social, sendo possível influenciar, de forma negativa, o tratamento e afetar a comunicação com a família.

O enfermeiro deve desempenhar um atendimento humanizado aplicando princípios básicos, como diálogo, respeito, competência e habilidade, a fim de proporcionar à paciente a oportunidade de expressar suas inquietações e anseios. É também papel importante dos profissionais dos enfermeiros a realização de exames mensais em busca de alterações importantes no pós-operatório. É essencial um olhar clínico diante destas alterações e reforçar a necessidade de realização de atividades diárias relacionadas ao lazer, a fim de estimular a recuperação da mulher operada. No acompanhamento pós-operatório de mulheres mastectomizadas, o profissional de enfermagem precisa ter um olhar multidisciplinar, considerando todo o ambiente que as envolve. No período pós-operatório, afirma Camargo (2003)20 a paciente encontra-se aliviada pelo sucesso da cirurgia, esperançosa pela cura, e apreensiva pelo retorno da doença, a dor e os curativos, a pressão emocional de um corpo mutilado e as reações do companheiro frente às mudanças físicas.

A mulher após a mastectomia tem a sua auto-imagem comprometida como efeitos da cirurgia e dos efeitos colaterais da quimioterapia adjuvante, do preconceito e da dor e das dificuldades físicas que acarreta. O profissional de enfermagem tem um papel importante ao amenizar essas dificuldades e fortalecer a paciente para que passe por essa experiência da maneira menos traumática. Durante o processo de reabilitação é necessário o desenvolvimento pela equipe de enfermagem de ações educativas que ajudem as pacientes e seus cuidadores a adquirirem conhecimento e habilidades sobre os diversos aspectos do seu auto-cuidado. Para Guttiérrez (2004)21, a primeira grande dificuldade a ser enfrentada pelas mulheres, após a mastectomia, é sua própria aceitação, como de olhar-se no espelho e aceitar que seu corpo está diferente, sem uma parte que culturalmente representa a feminilidade.

Esperam receber o suporte necessário para enfrentar sua nova condição. É papel do profissional de enfermagem, suporte informativo e orientações suficientes para continuidade do tratamento. Os cuidados prestados à paciente durante o processo de reabilitação deve ser iniciado e trabalhado desde a fase de diagnóstico, com o objetivo de minimizar quaisquer complicações e sofrimento da mulher, favorecendo sua adesão e participação na reabilitação, no auto-cuidado durante o decorrer do tratamento. Linfedema em pacientes mastectomizadas O linfedema de braço é uma condição patológica caracterizada pelo acúmulo excessivo de líquido em partes do braço ou nele todo, com alta concentração de proteínas no interstício celular decorrente da deficiência na circulação do fluxo linfático. Essa complicação pode causar, nas mulheres acometidas, traumas físicos, psicológicos e sociais que afetam a sua qualidade de vida.

É clinicamente variável quanto à intensidade e ao intervalo de tempo entre a mastectomia e o início dos sintomas, como ensina Boundy (2004, p. Na mastectomia, a sintomatologia podem demorar semanas, meses ou até mesmo anos para se manifestar, talvez pela falta de fenômenos cinestésicos e na pequena representação da mama como órgão somatossensorial, além de fatores emocionais, como ansiedade e depressão. São mais freqüentes em mulheres submetidas à cirurgia conservadora da mama, as que sofreram complicações pós-operatórias ou que passaram por radioterapia e quimioterapia. Algumas pacientes relatam piora com o esforço físico e melhora com o repouso. Pacientes freqüentemente não relatam a dor fantasma por receio de serem classificadas em alguma desordem mental por seus médicos, como descrevem Smeltzer e Bare (2004)27.

Deve ser permitido que a paciente se expresse com segurança para a enfermeira. O profissional de enfermagem deve questionar a paciente o que ela percebe, reconhecer seus sentimentos, e permitir que ela expresse suas emoções (SMELTZER; BARE, 2005)28.   O profissional de enfermaria, segundo Smeltzer; Bare, (2005)29 deve estimular a paciente a caminhar quando estiver livre das náuseas pós – anestésico, oferecendo suporte à paciente para o lado não operado. Com o objetivo de aumentar a circulação e a forca muscular e evitar o enrijecimento articular, e contraturas e restaurar a amplitude total dos movimentos, os exercícios com as mão, ombros, braços e respiratórios devem ser iniciados no segundo dia pós – operatório.  O enfermeiro deve realizar uma avaliação da reação da paciente ao diagnostico e sua capacidade de enfrentamento, verificando se a paciente está respondendo ao diagnóstico; que mecanismo de enfrentamento ela acha mais valioso; se ela possui e utiliza apoio psicológico ou emocional; se existe um parceiro ou membro da família ou amiga disponível pra ajudá-lo na realização das escolhas de tratamento; quais são as áreas de informação mais importantes de que ela precisa; se a paciente está apresentando algum desconforto, como menciona Jamile Carvalho Rodrigues (2012)30.

Se a paciente estiver sonolenta ou aparentemente inconsciente, não se deve fazer comentários indevidos,pois sua audição pode estar presente.  A equipe de enfermagem deve ler atentamente o seu prontuário, com informações sobre o tipo de anestesia, cirurgia realizada, intercorrências e recomendações especiais. Na primeira hora o controle dos sinais vitais é realizado de 15 em 15 minutos se estiver regular, e de 30 em 30 minutos se estiver mantida a regularidade do quadro, e o tempo de verificação do controle deve ser espaçado para 1/1h, 2/2h, e devem ser registrados, dados como o tipo de anestesia, a cirurgia realizada, o horário de chegada, as condições gerais da paciente, a presença de drenos, solução venosas, sondas, cateteres e assistências prestadas (BRASIL, 2002)32.  Deve ser mencionado o histórico de enfermagem sistemático durante o período pós- operatório, pois através do mesmo são detectadas rapidamente quaisquer complicações e também para individualizar o cuidado de enfermagem que promove a recuperação ótima da cirurgia.

 Um relato verbal da equipe da sala de cirurgia é colhido e a leitura da documentação escrita da operação e as prescrições pós-operatória do médico é realizado pelo profissional de enfermagem ainda na unidade de recuperação com o intuito de planejar efetivamente o cuidado. Pois todas elas visam remover o tecido maligno e diferem entre si pela extensão da remoção dos tecidos adjacentes.   A complicação mais freqüente é o seroma sendo que após a retirada da mama e das rotas linfáticas ocorre uma transudação da linfa. O uso do dreno a vácuo e curativo compressivo diminui as coleções serosas e, quando há persistências das mesmas após a retirada do dreno,são aconselháveis punções aspirativas em intervalos regulares.

 Os linfedemas, já mencionados, também são complicações comuns e também é conseqüência da retirada em bloco das rotas linfáticas. Seu tratamento é feito através de massagem compressora, antiinflamatórios e antibióticos quando há evidências de celulite. Desta forma, o profissional de enfermagem que lida com a paciente portadora de câncer de mama deve estar atento de que a adaptação ao câncer depende de inúmeros fatores como: quem é a paciente enquanto pessoa; suas atitude frente a vida; como reagem frente a vida; antecedente educacionais; idade; posição social; variáveis psicológicos; capacidade para expressar frustrações, perdas e dificuldade; como enfrentar momento de crise; que recursos possuem a nível de apoio familiar; maturidade interna e o grau de integração; que crença tem sobre o câncer ou sobre doenças em geral e outros.

Esses dados podem ser significativos e facilitadores para a compreensão  e para o tratamento da paciente com câncer de mama. Mais do que nunca a equipe de enfermagem deve agir com muita paciência, compreensão, respeito,sensibilidade, bom senso,tolerâncias e atenção, buscando compreender o sofrimento da paciente, colocando-se em seu lugar.  Para Potter e Perry (2004)37, a cirurgia é psicologicamente estressante. A paciente pode ficar ansiosa a respeito da cirurgia e suas implicações. Buscou-se entender o câncer, suas causas, complicações, cuidados de enfermagem, prescrições e diagnósticos, estabelecer as prescrições e diagnósticos de enfermagem, o planejamento da assistência e otimização do tempo e qualidade no atendimento. Buscou-se entender o processo da doença e recuperação das pacientes mastectomizadas, quando acometidas por linfedemas, suas conseqüências físicas, psíquicas e sociais.

Deve-se pensar na enfermagem sob uma nova perspectiva. A forma de cuidar, não deve buscar somente a cura das patologias, mas a busca de ações preventivas, o estimulo do auto-cuidado, minimizando danos e buscando a qualidade de vida e conforto dessas pacientes, permitindo-lhes viver intensamente e com boas perspectivas. Para isso é preciso receber orientações adequadas referentes às complicações da mastectomia, dos cuidados a serem realizados, exercício para recuperar a capacidade funcional do braço e ombro e posicionamento do braço após a cirurgia, além da prevenção de linfedema.  2ª Edição. Secretária do Estado de Saúde de Brasília. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2002. COSTA, Mauricio Magalhaes, A saúde dos Seios – Colaboração Léa Aria de Abraão Reis, 1 ed - Rio de Janeiro editora Diagraphic 1999  FREITAS et al.

 Tratado de Geriatria e Gerontologia.  Rotinas em Ginecologia.  5ª Edição. Porto Alegre: Editora artmed, 2006. PORTO, Celmo Celeno.  Semiologia Médica.  Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. ª edição. Vol. Editora Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2005. STEVENS, Alan E LOWE, James.