Participação Social e Equidade: uma análise dos Relatórios Finais das Conferências de Saúde na perspectiva da Bioética

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Área de estudo:Administração

Documento 1

Marcia Regina Cubas Co-orientador: Waldir Souza CURITIBA 2015 3 JAQUELINE BALTHAZAR SILVA Participação Social e Equidade: uma análise dos Relatórios Finais das Conferências de Saúde na perspectiva da Bioética Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Bioética. Área de concentração: Bioética e Sociedade, da Escola de Saúde e Biociências, da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, como requisito parcial à obtenção do título de mestre em Bioética. COMISSÃO EXAMINADORA _____________________________________ Professora Drª Marcia Regina Cubas Pontifícia Universidade Católica do Paraná _____________________________________ Profª Drª Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli Universidade de São Paulo _____________________________________ Profª Drª Carla Corradi Perini Pontifícia Universidade Católica do Paraná Curitiba, 15 de junho de 2015. A todos aqueles e aquelas que acreditam numa saúde pública universal, integral, equitativa, com controle social participativo, ativo, deliberativo, propositivo, informado, consciente e consequente e com participação cidadã, democrática e com justiça social, respeito aos direitos humanos multuculturais.

AGRADECIMENTOS O grande mestre Léo Pessini costuma dizer que temos que saber fazer quatro coisas na nossa vida: pedir perdão; agradecer, dizer “eu te amo” e Adeus. Que eu possa amar a todas as pessoas e me doar com afinco para conquistar a “Terra onde corre Leite e Mel” porque o Reino está aqui, ainda que não por completo. Na plenitude dos tempos se completa a plenitude do Reino. É meu dever contribuir para que a Terra seja cada vez mais um sinal do Reino. E por fim digo “Adeus” não como uma despedida mórbida, e sim com o desejo de que todos nós voltemos para a casa do pai de onde um dia viemos com a certeza de que fizemos o que foi possível para garantir o Reino aqui até que esteja pleno.

“Seja a vossa equidade notória a todos os homens. A Análise de Enunciação foi feita a partir dos 80 enunciados mais expressivos que foram selecionados, numerados e divididos pela metade em 40 para cada categoria. Por fim foram destacadas a simultaneidade entre as categorias e subcategorias das quais foram selecionados 10 enunciados de CSEQ ou EQ-CS. Foi possível identificar nas subcategorias o referencial das bioéticas sociais: Educação para a Saúde, Inclusão, Promoção a saúde, Capacitação, Comunicação e Informação justificado pela intrínseca relação entre as bioéticas sociais e o refererncial do movimento da reforma sanitária que deu origem ao capítulo da seguridade social, seção da saúde da constituição e das leis orgânicas do SUS 8.

e 8. Os conflitos de participação e equidade foram identificados pelos enunciados das subcategorias Participação e Equidade e demonstram que apesar dos avanços, ainda há um longo caminho para atingir os níveis de democracia aceitáveis. The methodology used was the content analysis proposed by Bardin (2011) in three stages. For Category Analysis 750 were listed and classified and categorized in social control (CS) and Equity (EQ) and subdivided into four subcategories. Enunciation Analysis was made from the 80 most significant statements that were selected, numbered and divided in half 40 for each category. Finally they were highlighted the Co-occurrences among the categories and subcategories from of which were selected 10 statements which kind’s of correlations were CS-EQ or EQ-CS. Were identified in the sub-referential social bioethical: Health Education, Inclusion, Health Promotion, Training, Communication and Information justified by the intrinsic relationship between social and bioethical refererncial of the health reform movement which led to the installment of security social, health section of the constitution and organic laws of SUS 8080/1990 and 8142/1990.

Quadro 8 - Enunciados simultâneos entre as subcategorias e/ou categorias. Gráfico 1 - Distribuição das Frequências dos Termos. Gráfico 2 - Distribuição das Subcategorias em ordem crescente. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABRASCO Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva ANC Assembleia Nacional Constituinte AP Audiência Pública BC Emenda Popular CB Ciências Biológica CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Saúde CEBs Comunidades Eclesiais de Base CEPAL Comissão Econômica para a América Latina CEPS Comitês de Ética em Pesquisa CH Ciências Humanas CIDH Conferência Internacional de Direitos Humanos CNDH Comissão Nacional de Direitos Humanos CNS Conferência Nacional de Saúde CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CS Ciências da Saúde CV Ciências da Vida DH Direitos Humanos DUBDH Declaração Universal sobre Bioética e os Direitos Humanos DUDH Declaração Universal dos Direitos Humanos ELSI Ethical, Legal and Social Implications EP Emenda Popular FHC Fernando Henrique Cardoso HIV Vírus da Imunodeficiência Humana IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDH Índice de Desenvolvimento Humano INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social MJ Ministério da Justiça MP Ministério Público OMS Organização Mundial da Saúde ONG Organização Não Governamental ONU Organização das Nações Unidas 12 PIB Produto Interno Bruto PNDH Programa (Plano) de Direitos Humanos PNH Política Nacional de Humanização SBB Sociedade Brasileira de Bioética SC Saúde Coletiva SEDH Secretaria de Estado de Direitos Humanos SNDH Secretaria Nacional de Direitos Humanos SUS Sistema Único de Saúde UNESCO Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura 13 SUMÁRIO APRESENTAÇÃO.

INTRODUÇÃO. AS BIOÉTICAS SOCIAIS. DIREITOS HUMANOS. DIREITO À SAÚDE. HUMANIZAÇÃO. SAÚDE COLETIVA. DIÁLOGO ENTRE AS SUBCATEGORIAS E A PRODUÇÃO CIENTÍFICA. Educação (EQ05), Comunicação (CS02) e Capacitação (CS03). Inclusão (EQ06), Promoção da Saúde (EQ07). Ampliação (CS01) e Participação (CS04). A Intersecção entre os Referenciais das Bioéticas Sociais e as Subcategorias. APRESENTAÇÃO Considero de fundamental importância uma apresentação pessoal para que possa situar o leitor de que local estou proferindo o meu discurso e para que, de antemão, não haja pré-conceitos. Sou licenciada em Letras Português/Inglês, Bacharel em Teologia e Especialista em Ética e Educação com ênfase em Teologia Moral. Profissionalmente sou técnica administrativa em educação (TAE) com atuação na área da saúde no serviço de apoio diagnóstico em um Hospital Universitário há mais de vinte anos.

Do ponto de vista eclesial sou católica, teóloga leiga e atuante nas pastorais sociais, assessora da Pastoral da Saúde, membro do Núcleo Arquidiocesano de Bioética, assessora do grupo de Fé e Política da Casa da Juventude e membro do Grupo Aplicando a Ética criado pela turma de Pós em Ética e Educação. Defendo a participação cidadã da Igreja considerando a laicidade do estado. Ou seja, a bioética, pra mim, deve apontar os problemas e dar alternativas de superação, especialmente nos casos de vulnerabilidade social. Acredito numa pedagogia libertadora em que a educação, a comunicação e a informação são caminhos para a libertação e para a emancipação dos sujeitos vulneráveis e que o empoderamento é uma das formas de instrumentalizar as comunidades no sentido de conhecer os direitos e saber quais os caminhos para o acesso à saúde, pois, embora não pareça, ainda há muitos que não conhecem o projeto do Sistema Único de Saúde de Promoção, Proteção e Recuperação da Saúde.

Nosso trabalho, tem sido apresentar à comunidade o SUS que temos e levá-la a decidir o SUS que queremos a partir da reflexão local. Desse modo, defendemos a saúde pública de qualidade, universal, gratuita e equitativa. Adoto o referencial das Bioéticas Sociais por compreender que seja o mais adequado ao contexto em que trabalho e às questões de vulnerabilidade, exclusão social e equidade. Essa lei busca defender a garantia do direito a saúde e ao mesmo tempo o controle do sistema público de saúde a partir da participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS). Conhecida como “Lei do Controle Social”, estabelece que a participação no Controle Social1 deve acontecer de duas maneiras: nos Conselhos e nas Conferências de Saúde, compreendendo-se que num regime democrático é dever de todo cidadão contribuir para o bem da coletividade, e uma das melhores maneiras é participar.

A equidade em saúde é uma das principais reivindicações no processo de participação do controle social, porém, a polissemia2 do termo dificulta a elaboração de políticas econômicas e sociais mais inclusivas e justas que possam beneficiar o maior número de pessoas e reduzir as iniquidades. Por isso a compreensão do conceito de equidade é fundamental, tornando necessária uma revisão do conceito que leve em consideração a equidade como justiça distributiva e social e que as diferenças que resultam em iniquidades são causadas pelas desigualdades _______________ 1 Concebemos a expressão “participação no Controle Social” considerando que não se faz “controle social” sem participação, ou seja, a participação é parte essencial do controle social e sem a qual, o mesmo não existe.

Por isso, sempre que encontrarse a questão de controle social ao longo de toda a dissertação essa estará diretamente relacionada à participação. A presente disertação foi dividida em três capítulos: o primeiro aborda o Controle Social, conceitos e modos de participação,a História das Conferências de Saúde no Brasil e os Relatórios das quatro últimas Conferências; o segundo capítulo é sobre o princípio de equidade, que perpassa a prática do controle social como orientador das políticas econômicas e sociais de acordo com o que está previsto na constituição federal e nas leis orgânicas da saúde (8. e 8. As bioéticas sociais são o tema do terceiro capítulo que visa mostrar a intrínseca relação entre a participação no controle social e equidade à luz dos referenciais epistemológicos das bioética sociais, como surgiram, quais as principais vertentes, categorias e modos de atuação e de aplicação.

Trata-se de um estudo exploratório analítico-descritivo documental de abordagem qualitativa. A metodologia aplicada foi a de Análise de Conteúdo (AC) proposta por Bardin (2011) em três etapas: Análise Temática Categorial (750 enunciados); Análise da Enunciação (80 enunciados) e Análise das Relações de coocorrências (simultaneidade) entre as categorias Controle Social e Equidade (10 enunciados). Todos os direitos reservados. Fundação Oswaldo Cruz. Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio. Av. Brasil - 4365 - Manguinhos - Rio de Janeiro - RJ - CEP 21040-900 Brasil - Tel. De acordo com o trabalho de Bettiol (2006) sobre a prática dos conselhos os usuários e trabalhadores têm representação apenas numérica, pois, aparecem oficialmente como participantes nas atas das reuniões, porém, na realidade não exercem o poder deliberativo aceitando tudo passivamente, conforme o gestor deixa _______________ 5 2012 Ministério da Saúde.

Biblioteca Virtual. Glossário de Termos. Disponível em: www. saude. Vista desse modo, a participação torna-se meio de chegar ao poder ao invés de ser um fim voltado para a redução das desigualdades sociais, e também é uma realidade a ser observada. Modos de Participação Vazquez (2003) explica que a participação pode ser compreendida de duas maneiras: segundo Morgan (2001) e segundo Arnstein (1969). Morgan (2001) propões dois modos de participação: como meio ou como fim; enquanto Arnstein (1969) classifica como participação símbólica ou controle cidadão. A Participação como meio como é uma estratégia para atingir alguns objetivos que podem ser emergenciais ou de intervenções prioritárias para completar os recursos, que, segundo Vazquez (2003), é muito comum no sistema de saúde pública; A Participação como fim é aquela que estimula a participação na linha da reflexão crítica, discutindo aspectos de natureza ética, metodológica, reconhece o direito da população de participar das decisões que afetam a vida cotidiana e que se promove como um espaço democrático para o controle social das instituições.

Utiliza muito a pedagogia do oprimido de Paulo Freire. afirma que é difícil conceituar democracia devido o seu caráter crítico e contestável, uma vez que na interface entre a realidade e a “noção de ideal democrático” há uma discrepância e um distanciamento que é percebido no âmbito do conceito teórico como sinônimo de liberdade e de igualdade e a realidade. Na prática, a inserção da democracia na sociedade deve ultrapassar a visão da participação apenas nos processos de eleição, precisa ser entendida como cidadania e o desafio está em tornar os habitantes da polis cidadãos de fato, cônscios de seus direitos e deveres. Assim sendo, Kronemberger (op cit) destaca três conceitos _______________ 8 “Em Filosofia, a emancipação é a luta das minorias pelos seus direitos de igualdade ou pelos seus direitos políticos enquanto cidadãos.

O conceito de emancipação política foi abordado por Karl Marx em um ensaio publicado em 1844 sobre a “questão judaica” na Alemanha daquela época. Para Marx, a emancipação política do judeu ou do cristão estava relacionada com a emancipação do Estado do judaísmo, do cristianismo ou de qualquer religião (SIGNIFICADOS. A democracia nada mais é do que uma forma de república em que o governo é originalmente popular. Para Bobbio (2002) a busca por indicadores de desenvolvimento democrático em determinado governo ou mesmo nas instituições não pode apoiar-se apenas no número de votantes num pleito eleitoral. Devem-se contabilizar principalmente os espaços democráticos disponíveis nos quais todo cidadão podem manifestar-se, dar opinião, reclamar, elogiar. E, nesse sentido, a democracia participativa se configura como uma nova forma de Estado em que o estado democrático-participativo recolhe princípios do estado liberal e do estado social, o que Bonavides (2001) considera como o lastro positivo da liberdade (liberal) e da igualdade (social) numa escala de aperfeiçoamento qualitativo jamais alcançado.

BREVE HISTÓRICO DAS CONFERÊNCIAS DE SAÚDE NO BRASIL De acordo com o modo de participação a história das Conferências de Saúde no Brasil pode ser contada em dois momentos distintos: antes e depois da 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) de 1986, considerada por especialistas como o grande divisor de águas na história das conferências brasileiras. cenário histórico e político do país. Passando pelo governo getulista, no Estado Novo, o governo Dutra, o período desenvolvimentista com João Goulart, o golpe militar de 1964 até o período redemocratização do país, na luta pelas Diretas já. Passadas seis eleições diretas para presidente, as Conferências vêm sendo construídas a cada quatro anos (com exceção entre a 11ª e a 12ª que teve um intervalo de 3 anos, período de transição no governo federal).

Com tantas mudanças ao longo do processo histórico do país podemos perceber que a trajetória das conferências foi também se moldando à época, resistindo mesmo quando havia pressões contrárias. Nos espaços das conferências se estabeleceram os rumos que a saúde pública deveria seguir, de maneira indireta da 1ª até a 7ª Conferência, e, de forma mais participativa depois da 8ª Conferência, quando se inaugura um novo modo de operacionaliza-las. Dentre os temas debatidos estavam: a malária; a segurança do trabalho e a assistência médica e preventiva para trabalhadores e gestantes, não há registro, ao menos formal, de um relatório final dessa conferência. Em 1953 foi criado o Ministério da Saúde (MS), que até então era um departamento do Ministério da Educação e Saúde.

Mesmo tendo se transformado em Ministério, na prática continuou com a mesma estrutura de departamento até 1961 11 quando sanitaristas desenvolvimentistas influenciaram o Ministro da Saúde, Estácio Souto Maior, a formular uma política nacional de saúde, especialmente para reduzir as grandes desigualdades sociais percebidas pelos sanitaristas. Desse modo, eles ajudaram a redefinir a identidade do MS, colocando-o em sintonia com os avanços socioeconômicos (Portal da saúde, 2014). A 3ª CNS aconteceu treze anos mais tarde, em 1963, no governo de João Goulart. php/oministerio/historico, consultado em 16/10/2014. Em documentário realizado em comemoração ao 59º aniversário da escola nacional de saúde pública (ENSP) publicado no youtube em setembro de 1913, disponível em: https://www. youtube. com/watch?v=BA8QGsfRWKE, consultado em 13/10/2014. Carvalho13 (2013) complementa dizendo que só vinte anos mais tarde foi publicado um resumo relativo às atividades da 3ª CNS.

O documento final da 7ª CNS retoma alguns temas na 3ª CNS como a necessidade de participação social e acrescenta a atenção primária como estratégia para a municipalização. Porém, como as conferências ainda estavam restritas aos representantes do MS, convidados e técnicos especialistas na área da saúde, não houve grande impacto social. Médico pediatra e de saúde pública, no documentário sobre o histórico das conferências op cit. Alguns autores chamam o período de 1964-1984 de “milagre brasileiro”, a saúde passou a ser vista como um bem de consumo médico. Os cursos profissionalizantes eram voltados a formação de profissionais técnicos, com disciplinas meramente mecânicas, eram preparados para se tornar mão de obra barata, não se incentivava disciplinas filosóficas.

O momento político vivenciado no período da 8ª CNS era de bastante efervescência, pois o país vivia um processo de redemocratização. As pautas da saúde sufocadas desde 3ªCNS estavam aflorando com um novo horizonte de possibilidades. A esperança da democracia trazia consigo um forte desejo de retomar os rumos do desenvolvimento que haviam sido contidos com o regime militar. O processo de preparação para a 8ª CNS inaugura um novo modelo de se fazer conferências. Foram articuladas pré-conferências nos estados convidando a população para ajudar na elaborar dos temas que deveriam ser definidos para a saúde pública no Brasil. O relatório do simpósio é descrito como quase uma cópia fiel do conteúdo da Lei n. Santos (2013) recorda o presidente Fernando Collor de Melo cortou da Lei 8080/90 artigos que se referiam ao controle social.

Em resposta, o movimento da reforma, juntamente com o Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) foi às ruas e obrigou o MS a concordar com a reinclusão de todos os artigos da primeira versão que tinham sido excluídos, o que se tornou a Lei Orgânica 8. No contexto tumultuado de incorporações da parcela assistencial do Instituto Nacional de Previdência Social (INAMPS) para responsabilidade do MS, sem o devido repasse financeiro, é que aconteceu a convocação para a 9ª CNS, efetivada em 1992. A direção do MS, ao perceber que suas propostas divergiam das propostas 29 encaminhadas pelas Conferências Municipais e Estaduais, tentou cancelar a conferência nacional. A 12ª CNS foi chamada de Conferência Sérgio Arouca e aconteceu em 2003, no primeiro ano do mandato do presidente Lula.

De acordo com a apresentação do relatório final da conferência “a participação popular no governo federal deixou de ser mera formalidade, tornou-se uma ação política concreta” (10ª CNS, 2003, p. A conferência foi uma revisão dos quinze anos do SUS e que serviu como orientação para os caminhos a serem seguidos. A 13ª CNS ocorreu em novembro de 2007 e representou, de acordo com a apresentação do Relatório Final, “o ápice do desenvolvimento e do amadurecimento da sociedade brasileira no que diz respeito às discussões e deliberações democráticas sobre as políticas públicas de saúde no País” (13ªCNS, 2007, p. Foi a primeira vez que uma conferência foi coordenada por um coordenador eleito pelo Conselho Nacional de Saúde, Francisco Batista Junior, representante dos usuários.

Por isso a equipe de relatores sintetiza o maior número possível de temas de forma que possam ser apresentados de forma organizada e compreensível por todos aqueles que, mesmo não tendo participado do processo, possam ser capaz de recolher informações importantes, seja para pesquisa acadêmica, seja como referência para os planos de ação dos municípios e estados. É um ritmo efervescente em que muitas pessoas trabalham desde o início. É importante destacar que as conferências locais são as de maior importância porque é de onde saem as propostas que vão sendo, aos poucos, votadas e encaminhadas às demais instâncias. O Brasil falando como quer ser tratado (11ª CNS – 2000) O RF da 11ª CNS foi dividido em: apresentação do Conselho Nacional de Saúde pelo Coordenador Geral do Conselho, Nelson Rodrigues dos Santos; apresentação da 11ª Conferência pela relatora geral da 11ª conferência Elizabeth Barros; a carta da 11ª Conferência elaborada pelos delegados da conferência que propõe uma Agenda para a Efetivação do SUS e do Controle Social cujos principais tópicos são: a melhoria das condiçoes de saúde e da existência efetiva de políticas sociais [.

e de um compromisso irrestrito com a vida e a dignidade humana, capaz de reverter os atuais indicadores de saúde [. Nesse contexto, a implementação do SUS é desafio ainda maior (RF 11CNS, 2001, p. Conferência Sérgio Arouca (12ª CNS - 2003) A 12ª CNS foi uma homenagem ao grande idealizador da 8ª CNS, Sérgio Arouca que foi um dos grandes pesquisadores na área da Medicina Social e da Saúde Coletiva que veio a falecer pouco antes da conferência. O RF tem um texto do Ministro da Saúde, Humberto Costa cujo título é: Aqui é permitido sonhar”. Em seguida apresenta um prefácio em que explica a homenagem ao sanitarista Sérgio Arouca e o motivo da antecipação da conferência para o ano de 2003 uma vez que, de acordo com o calendário deveria ocorrer no ano seguinte.

Foi feita uma revisão dos 15 anos 33 do SUS em que “mais de 4. O RF da 13ª CNS foi dividido em eixos, como na anterior, porém cada eixo apresenta um tema e um eixo de inéditas sendo ao todo 3 eixos: Eixo I – Desafios para a Efetivação do Direito Humano à Saúde no século XXI: Estado, Sociedade e Padróes de Desenvolvimento; Eixo II – Políticas Públicas para a Saúde e Qualidade de Vida: o SUS na Seguridade Social e o Pacto pela Saúde e o Eixo III – A Participação da Sociedade na Efetivação do Direito Humano à Saúde. Exemplos de Enunciados da 13ª CNS: a) Participação (Eixo III): Que as conferências de saúde sejam um espaço efetivo de inclusão social de todos os atores envolvidos com o SUS, em especial os usuários e os trabalhadores, incluindo todas as raças, gêneros e etnias e estimulando a participação de observadores em todas as suas etapas, além da recomendação de que as vagas de delegados do segmento dos usuários e profissionais de saúde não sejam ocupadas por pessoas com cargo de coordenação e chefia na gestão (RF 13CNS, 2008, p.

b) Educação: 36. O Ministério da Saúde e as secretarias estaduais e municipais de saúde, considerando a educação como elemento principal no processo de desenvolvimento social, devem implementar políticas e processos que possibilitem a formação de multiplicadores para a educação popular e a educação em saúde, contemplando temas relevantes para a qualidade de vida, os direitos humanos e a cidadania, de modo a fortalecer a participação direta da sociedade na formulação, implementação e avaliação das políticas públicas de saúde. Incluir a educação popular em saúde nas propostas pedagógicas da educação formal em todos os níveis de ensino. De acordo com os dados do relatório essa conferência contou com mais de quatro mil participantes entre delegados e convidados.

Exemplos de Enunciados da 14ª CNS sobre Participação e Equidade: _______________ 17 Antes presidida pelo Ministro da Saúde. a) Diretriz 2 – Gestão Participativa e Controle Social Fomentar o protagonismo dos movimentos sociais e dos usuários do SUS, implementando processos de educação popular em saúde, promovendo a defesa do direito à saúde, disseminando o conhecimento sobre as diretrizes e princípios do SUS, estimulando a conquista de territórios saudáveis, destacando-se a importância da juventude nesse processo e garantir a participação da comunidade, por meio do orçamento participativo, conselhos de saúde e movimentos populares, no planejamento das ações de saúde e na construção e votação dos orçamentos públicos como também, implementar educação em saúde, com temas como cidadania e participação, nas escolas e instituições de ensino, visando à promoção da autonomia e a identificação e formação de lideranças afins com as especificidades do setor Saúde.

b) Diretriz 7 –Humanização Implantar a sistemática de acolhimento e classificação de risco na rede SUS de forma integrada: atenção básica, atenção especializada, atenção hospitalar nas unidades de emergência/urgência e centrais de regulação. c) Diretriz 11 – Equidade e Inclusão Social Garantir, em todo o âmbito do SUS, o respeito às diversidades étnico-raciais, sexuais, de gênero, geração, território e transtornos mentais e dependentes químicos, garantindo recursos humanos capacitados também para as áreas específicas, especialmente pessoas com deficiência de saúde mental, visando à humanização da atenção. A questão fundamental da teoria da justiça como equidade é conceber os cidadãos como pessoas livres e iguais. O autor procura deliberadamente afastar questões filosóficas, morais e religiosas que sejam polêmicas e propõe um acordo político entre cidadãos que possa ser regulamentado objetivamente.

Nesse modelo de justiça a sociedade é concebida como um sistema equitativo de cooperação. O modelo de justiça como equidade proposto por Rawls estabelece, então, dois princípios de justiça: liberdade igual e diferença: Liberdade igual: garante a todos igual liberdade de direitos, pois todos são cidadãos participantes num estado de direito. Liberdade política – de votar e de ser votado; de expressão; de reunião; de propriedade privada; Estas são as liberdades básicas. Defende que as capacidades representam as “liberdades substantivas” que dão sentido à valorização da vida que se escolhe. A justiça social, nesse prisma, combina traços do libertarianismo e do utilitarismo. A pobreza é considerada por Sen como uma privação das capacidades 18 básicas e não apenas a expressão da baixa renda.

Desse modo, o ser humano privado das capacidades básicas terá dificuldades de realizar ou produzir renda; não conseguindo gerar renda não consegue se converter em funcionamentos adequados socialmente. Assim, o novo caminho para o desenvolvimento apontado deve passar pelos meios de distribuição de recursos para que as pessoas possam realizar aquilo que valorizam. Considera também outra característica importante: a equidade em saúde não pode ser observada isoladamente; deve ser abordada de forma ampliada incluindo a distribuição econômica e a preocupação com o papel da saúde na vida e nas liberdades humanas. Desse modo o autor propõe três assuntos que devem orientar a questão da equidade na saúde: a) Analisar a natureza e a importância da equidade em saúde; b) Identificar e analisar profundamente as diferentes justificativas utilizadas para reivindicar que a equidade em saúde não é um assunto político; c) Analisar as questões difíceis para considerar e compreender de forma mais adequada os requisitos da equidade em saúde; Para isso propõe que saúde, educação e renda sejam entendidas como dimensões essenciais da liberdade humana, pois os avanços obtidos em uma delas isoladamente contribuem, direta ou indiretamente para a melhoria das outras duas, ainda que não seja possível medir.

Por isso as políticas públicas precisam incidir positivamente nas três dimensões do desenvolvimento humano e sugere que devemos avançar na avaliação das carências e dos recursos para identificar em qual dimensão será importante investir mais (SEN, 2002, p. Por isso, ao contrário de Rawls que avalia as considerações de distribuição geral conforme os bens primários, Sen defende o fortalecimento das capacidades individuais, embora não descarte a distribuição dos bens primários, sugere que o melhor seria criar um sistema orientado para a equidade em que as duas propostas sejam complementares. Por considerar a saúde como uma das condições humanas mais importantes da vida e um componente fundamental para o desenvolvimento das potencialidades humanas, Sen (2002) defende que nenhuma concepção de justiça social que aceite a necessidade de uma distribuição equitativa e de uma formação eficiente das possibilidades humanas pode ignorar o papel da saúde na vida humana e nas oportunidades das pessoas alcançarem uma vida saudável sem enfermidades e sofrimentos evitáveis nem a morte prematura.

A equidade é percebida como “paridade”. Não há tratamento diferenciado: todos devem ser tratados da mesma maneira, sem distinção de sexo, _______________ 19 Tanto a equidade horizontal quanto a vertical no que diz respeito à alocação de recursos levam às questões de capacidade de pagamento, o que leva a compreensão de que pode ser utilizada para planos de saúde de acordo com a renda, não sendo a mais adequada para o SUS uma vez que não há cobranças diretas aos usuários. Com relação ao acesso, os níveis horizontal e vertical podem ser utilizados no SUS respeitando-se a maior necessidade de acordo com critérios epidemiológicos e a classificação de risco. raça, religião, situação social, nível socioeconômico, nível de instrução, cor, credo, preferência política.

“Tratar todo mundo igual, com a mesma medida. Corresponde a uma intervenção de agentes sociais quando assumem papel de juiz. Corresponde à participação e à governança determinada pela cidadania plena em um contexto de liberdade e democracia. Ideal para analisar os resultados das conferências de saúde que mostram que ainda não alcançamos graus mínimos de cidadania, o que não impede que o Estado possa formular políticas mais ou menos promotoras de equidade. Equidade como Justiça Incompleta (Heller, 1998): a autora critica as fórmulas que definem necessidades como critério de justiça por acreditar que as necessidades humanas não podem ser definidas de forma objetiva, por isso sugere que definir necessidades iguais é impossível, pois igualdade e desigualdades são construtos sociais.

Propõe um conceito ético político incompleto de justiça que tenta estabelecer uma base normativa comum para diferentes modelos de vida. De acordo com Campos (2006, p. a operacionalização do conceito de equidade exige um grau de sofisticação e de delicadeza política da “gestão e da organização social que em poucas situações concretas foi possível observar sua aplicação efetiva”. Em geral a aplicação possui variações de ordem social, moral e 43 científica e é mais fruto do acúmulo dos atores sociais do que vontade política. Para o autor A prática da equidade dependeria de um elevado grau de democracia, de distribuição das cotas de poder, do controle social do exercício desse poder descentralizado de maneira a se evitar abusos, paradoxalmente, também de um elevado grau de autonomia dos agentes sociais que praticam os julgamentos e instituem os tratamentos, sem o que não poderiam operar conforme cada situação singular (CAMPOS, 2006, p.

Nesse sentido Campos (2006) afirma que a equidade depende de conceitos que reconhecem cada pessoa como cidadã de direitos, com liberdade e autonomia. a Sociedade Brasileira de Bioética (SBB), uma bioética autenticamente brasileira e mais orgânica só aparece no final dos anos 1990 e início da década de 2000. Garrafa (2005) afirma que depois de 2002 a bioética brasileira atingiu a “sua maioridade”: Se até 1998 a bioética brasileira ainda era uma cópia colonizada dos conceitos vindos dos países anglo-saxônicos do Hemisfério Norte, a partir do surgimento e consolidação de vários grupos de estudo, pesquisa e pósgraduação pelo país sua história começou a mudar. A Bioética, enquanto disciplina sistematizada é singular, porém, quando parte para o campo de atuação social pode ser dividida em vertentes que serão designadas aqui de “bioéticas sociais” pois, se diferenciam no modo como são concebidas de acordo com a proposta de atuação em defesa dos grupos mais vulneráveis, priorizando a proteção, a intervenção ou a emancipação (libertação).

Percebe-se assim que a bioética brasileira começa a construir o seu referencial levando em conta as questões sociais como os determinantes sociais, as condições de vida, as desigualdades, a inclusão social, a equidade, a saúde coletiva, a epidemiologia, que são também os pressupostos que deram origem ao sistema de saúde. Segundo Junges e Zoboli (2012) no campo científico a bioética é diferente, pois: [. Solbakk vai ainda mais longe ao afirmar que Watson, reconhecido como o pai do Projeto Genoma Humano, é o “arquiteto por trás do programa Implicações Éticas, Legais e Sociais (Ethical, Legal and Social Implications – ELSI)”, cujo objetivo seria alcançar o financiamento em que de 2% a 5% estaria reservado para pesquisas na abordagem das implicações éticas, legais e sociais do próprio projeto, o que o autor chama de “pesquisa normativa em ciência genômica”.

De acordo com o pesquisador o modelo paradigmático de financiamento de pesquisas em bioética (ELSI) tem propiciado muitas pesquisas em bioética no campo da biociência, da tecnologia e da medicina. “Tornar a pesquisa bioética parte integrante do complexo médico-industrial e da grande ciência e tecnologia tem, no entanto, um custo que também precisa ser contabilizado” e acrescentamos, que precisa ser questionado, pois mantém a negligência e a conivência. A falta de tomada de posição, nesse caso, afeta diretamente aqueles que não têm acesso, por isso, o silêncio também mata. E, ao que parece, na prática o programa deixa a desejar no que diz respeito às implicações sociais dessas pesquisas, especialmente no que diz respeito ao acesso às biotecnologias para as populações mais carentes que muitas vezes são sujeitos de pesquisa para teste e, quando a pesquisa é aprovada são abandonados ou são obrigados a pagar para garantir a continuidade dos benefícios obtidos.

Garrafa (2011) afirma que a Bioética e os DH nasceram praticamente de um mesmo evento histórico: O Tribunal de Nuremberg (1945-1949) que tinha como objetivo averiguar e julgar os crimes de guerra cometidos pelo nazismo, embora a palavra “bioética” ainda não tivesse sido criada e os estudos ainda não estivessem sistematizados com uma epistemologia própria a preocupação ética com questões bioéticas já existia. Pode-se considerar que houve uma expansão da bioética potteriana ao ampliar o diálogo para além das ciências humanas e biológicas, tornando a discussão mais abrangente e mais integralizada, pois, permite uma macrovisão. Raggio (2011, p. destaca que a Bioética e os DH foram vinculados com maior ênfase em 1995 pela União Interparlamentar numa resolução denominada: A bioética e suas implicações mundiais para a proteção dos direitos humanos.

Essa resolução identifica a bioética como derivada da Declaração Universal dos Direitos Humanos (DUDH), do Código de Nuremberg, da Declaração de Helsinque e a Associação Médica Mundial. Segundo a Carta de Ottawa: A saúde é o maior recurso para o desenvolvimento social, econômico e pessoal, assim como uma importante dimensão da qualidade de vida. Fatores políticos, econômicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos podem tanto favorecer como prejudicar a saúde. As ações de promoção da saúde objetivam, através da defesa da saúde, fazer com que as condições descritas sejam cada vez mais favoráveis [. Isto inclui uma base sólida: ambientes favoráveis, acesso à informação, a experiências e habilidades na vida, bem como oportunidades que permitam fazer escolhas por uma vida mais sadia.

As pessoas não podem realizar completamente seu potencial de saúde se não forem capazes de controlar os fatores determinantes de sua saúde, o que se aplica igualmente para homens e mulheres (CARTA DE OTTAWA, 1986). grifos nosso). De lá para cá algumas mudanças ocorreram como em 2004, com o lançamento do Aprender-SUS; Em 2007, a portaria 1996 que prevê novas diretrizes e estratégias de educação permanente em saúde, propondo a Política de Educação Permanente em Saúde (CAVALHEIRO & GUIMARÃES, 2011, p. Em 2010 o governo federal lançou o decreto 7. sobre a Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS)27 que oferece a modalidade de cursos à distância em parceria com as universidades conveniadas ao Ministério da Saúde, credenciado pelo ministério da Educação. Apesar desses avanços, ainda é preciso acreditar no SUS, pois, só será realmente defendido quando apresentado com amor à causa,do contrário, cumpre-se o protocolo, e na prática não muda nada, ainda mais quando se tem uma visão mercantilista de saúde, em que não há interesse na promoção da saúde e sim de manter o foco na recuperação, hospitalização, medicalização, diagnóstico.

In: CLOTET, Bioética. Desafios do próximo milênio: Bioética e Saúde Pública, Edi PUCRS, 2012. predominantemente para oferecer cuidados a enfermidades agudas” (PAIM, 2011, p. Sobre a questão da equidade Paim e seus colaboradores (2011, p. afirmam que o sistema de saúde é formado “por uma rede complexa de prestadores e compradores de serviços que competem entre si”. Os princípios da Universalidade, Integralidade e Equidade são, então, princípios da PNH e devem ser aplicados em todo sistema público de saúde. A PNH está vinculada à Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde e tem por objetivo estimular a comunicação entre os gestores, trabalhadores e usuários na construção de processos coletivos de enfrentamento das relações de poder, trabalho e afeto que estão na raiz de todas as relações humanas e, muitas vezes se tornam desumanizadoras, inibindo a autonomia e a corresponsabilidade tanto dos trabalhadores quanto de seus usuários.

Tem como meta valorizar os diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde; fomentar a autonomia e o protagonismo desses sujeitos, tanto individual quanto coletivamente; aumentar o grau de corresponsabilidade; estabelecer vínculos solidários e a participação coletiva no processo de gestão entre outros (Portal da Saúde, 2011). Pessini e Bertachini (2004, p. reforçam que: A humanização dos cuidados em saúde pressupõe considerar a essência do ser, o respeito à individualidade e a necessidade da construção de um espaço concreto nas instituições de saúde que legitime o humano das pessoas envolvidas. A nova gestão dos serviços de saúde, nesse sentido, precisa [. contribuir na organização dos processos de atendimento, na garantia de que estes sejam feitos a partir de padrões de qualidade assistencial e na promoção de uma gestão participativa, garantindo que os diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde possam exercer o protagonismo referente às suas funções (RUTHES, 2012, p.

Ruthes (2012, p. define humanização em saúde como “a globalidade dos processos que tem como finalidade tornar digna a assistência à saúde". Nesse sentido, os princípios bioéticos podem ser norteadores também para as questões de humanização visto que são baseados em valores que regem as interrelações humanas e a boa convivência. como campo científico, onde se produzem saberes e conhecimentos acerca do objeto ‘saúde’ e onde operam distintas disciplinas que o contemplam sob vários ângulos, e como prática social, onde se realizam ações em diferentes organizações e instituições por diversos agentes (especializados ou não) dentro e fora do espaço convencionalmente reconhecido como ‘setor saúde’. Portanto, como campo de saber específico, a saúde coletiva acontece tanto ao nível do discurso científico como das práticas sociais.

Peres33 (1997) explica que a Saúde Coletiva surgiu na América Latina como forma de contestar os paradigmas existentes na década de 1970 com o objetivo de superar a crise que havia no campo da saúde. Propõe a construção de um campo teórico-conceitual que superasse o modelo “biologicista” da saúde pública que havia na época. A SC integra ciências sociais e políticas públicas identificando como variáveis aspectos sociais, econômicos e ambientais que podem determinar o desenvolvimento de epidemias que são analisadas por projeções a partir de dados epidemiológicos que visam elaborar uma política de prevenção de acordo com as regiões ou localidades34. br/medicina/artigos/55414/saude-publica-ou-saude-coletiva-qual-a-diferencaentre-os-termos#ixzz3a72zOStR, consultado em: 14/05/2015. que apesar da escasses dos recursos as desigualdades podem ser minimizadas “por meio de políticas e medidas práticas fundamentadas na equidade e na responsabilidade social”.

E, ao assumir um sistema fundamentado na equidade faz-se necessária a efetiva participação dos cidadãos, de forma democrática, controlando as decisões tomadas a respeito da forma, da organização e dos caminhos a serem trilhados pelas políticas públicas de saúde (FORTES, 2003, p. Considera-se que políticas orientadas pela equidade em saúde devem atuar na diminuição das desigualdades sociais profundas “que estrangulam o desenvolvimento da sociedade, distorcem o seu funcionamento e dificultam a governabilidade” (FORTES, 2003, p. Pavoni (2012, p. Para Garrafa (2005) o pesquisador da bioética social deve ter militância programada e coerência histórica. Por isso a Bioética de Intervenção busca aprofundar os fundamentos epistemológicos da bioética com foco na justiça social em saúde na relação com a bioética de modo que promova a inclusão social proposta pela Declaração Universal de Bioética e Direitos Humanos de 2005.

Para isso, a Bioética de Intervenção assume três categorias de intervenção: empoderamento, libertação e emancipação, que são também categorias das bioéticas de proteção e de libertação. Garrafa define empoderamento a partir da teoria das capacidades de Amartya Sen, que cunhou a palavra empowerment, cuja tradução livre remete a empoderamento. E, na ideia de Sen (2000) o empoderamento nada mais é do que uma forma de garantir a liberdade e para que a superação da fome, da pobreza e das ameaçãs de destruição do meio ambiente e de outras formas de iniquidades seja 57 alcançada deve-se exigir “da sociedade uma postura de cumplicidade fortalecedora da idéia de liberdade, da qual ela mesma não pode se furtar” (SEN, 2002).

Uma proposta que traga a igualdade para o cotidiano de seres humanos concretos dando a ideia de humanidade sua dimensão plena (GARRAFA; PORTO 2003, p. Porto explica a adoção do termo “Intervenção” Porto (2012) ao fazer uma autocrítica à bioética de intervenção. Segundo a autora o termo “intervenção” não foi compreendido do modo como foi inicialmente concebido, dando margem a interpretações que “ferem o propósito inicial” (p. A proposta inicial estava diretamente ligada à luta contra a ditadura de 1964. Preocupados com “a escalada do pensamento neoliberal e com a retirada dos Estados da posição de árbitros e agentes em relação à partição equânime dos direitos sociais e econômicos na dimensão coletiva” (PORTO, 2012, p. Essa vulnerabilidade pode ser entendida como “secundária” e tem causas específicas.

As pessoas em vulnerabilidade secundária são aquelas que estão num “estado de predisposição a sofrer mais danos”. Por isso, Kottow (2003, p. defende a ideia de que “sujeitos vulneráveis devem ser protegidos” e “precisam de assistência 59 para remover a causa de sua fraqueza”. Kottow (2003, p. Assim sendo, a qualidade de vida, as condições de saúde e a expectativa de vida dependem “de abrigo, de água potável, de nutrição, de vacinação, de estilo de vida e de educação adequados” (SASS, 2003, p. Schramm (2012) explica que a proposta da bioética de proteção é recente apesar da ideia de ética aplicada nesse sentido ser antiga. Segundo esse autor o ethos protetor já existe como “princípio filosófico” desde os poemas de Homero que representam duas éticas distintas: ética como morada, abrigo, residência ou ética como modo de ser.

O sentido que a bioética de proteção quer dar é o de abrigo porque é o lugar de proteção. Assim sendo, não se separa a proteção do conceito de política, no sentido de que é na polis que vivem os cidadãos e essa existência concreta deve proteger os seus cidadãos. Embora seja uma bioética de matriz religiosa, propõe o diálogo com a bioética laica porque entende que o mais importante é a construção de um mundo mais justo, entendendo que juntas podem colaborar com a desconstrução do “modelo injusto da sociedade capitalista” (GARRAFA, 2011, p. Martins (2012, p. acrescenta que A realidade social latino-americana não pode ser desprezada pela bioética. O povo latino-americano clama por justiça por igualdade, por comida; enfim; clama por libertação para viver com dignidade.

O povo do nosso continente é 61 profundamente marcado pela religiosidade popular que o mantém na esperança de tempos melhores, sobretudo pela religião cristã. acrescenta que as contribuições da TL ultrapassa o mundo eclesial e mostra que os pobres estão representados “na população vulnerável socialmente” e que “é preciso olhar para essa população excluída, vítima da injustiça e da ganância”. Assim poderemos chegar a uma Bioética da Libertação “que olhe para os pobres, tendo no horizonte a equidade, a justiça e a dignidade na defesa daqueles que socialmente são mais vulneráveis” (MARTINS, 2012, p. Nesse sentido é preciso que a bioética também se insira no trabalho de base, juntamente com as Comunidades Eclesiais de Base (CEBs) e movimentos sociais numa “visão integral do ser humano e da sua relação com a natureza e com o social, pois ambos estão diretamente ligados à vida digna e aos determinantes de saúde” (MARTINS, 2012, p.

Martins enfatiza que essa visão integral permite uma conscientização de que “o agir da bioética da libertação não se faz sozinho”. Assim sendo, a Bioética da Libertação insere o discurso religioso na discussão da bioética. As moralidades religiosas são de foro interno e familiar, ou de uma comunidade religiosa, porém, não podem interferir no âmbito da vida civil. Por isso: [. ao passar para a esfera pública, e particularmente dentro do pluralismo vigente, é condição indispensável para o diálogo mostrar a base racional que sustenta aquelas expressões de sua crença. Isto se torna tanto mais necessário nos casos em que se pretenda propor, como norma para toda a sociedade, práticas que derivam das crenças de um grupo específico ou, também quando se quiser manter em sociedade práticas de uma comunidade que não sejam aceitas pelo conjunto social.

Para que as religiões continuem mantendo a bandeira da justiça e da solidariedade é preciso que contribuam aderindo aos espaços da bioética com cordialidade, ocupando os espaços da Teologia Pública36 que é chamada a desenvolver métodos e procedimentos que propiciem uma nova racionalidade que _______________ 36 Um ramo da Teologia desenvolvido por Rudolf von Sinner da Faculdade de Teologia de São Leopoldo (EST). Essa é uma verdade que muitos cristãos não conseguem acolher porque buscam sempre o seu “reconhecimento”. Numa sociedade democrática a Igreja é uma das representações e não pode impor suas doutrinas a não crentes. A sociedade é laica e nem tudo o que faz parte da doutrina pode ser lei, embora para os que creem o fardo seja leve. A verdadeira evangelização acontece pelo exemplo, e o modelo mais perfeito é o próprio Cristo.

O problema é que há muitos seguidores de doutrinas e não do Cristo. Talvez seja a bioética que contemple mais longe a dignidade humana por se tratar de uma bioética de matriz religiosa que crê numa dimensão espiritual além da vida física e terrena, contempla o Reino no aqui e agora e busca a plenitude do Reino enquanto ainda estamos vivos, e não depois. METODOLOGIA Este trabalho é um estudo exploratório analítico-descritivo documental, de abordagem qualitativa, pois ultapassa a leitura dos dados e os insere num contexto em que a análise de conjuntura qualifica os resultados. Tem como base empírica a íntegra dos Relatórios Finais das quatro últimas Conferências Nacionais de Saúde, sendo escolhidos os quatro últimos relatórios por terem livre acesso em formato.

pdf (portable document format) na página do Conselho Nacional de Saúde39; considerado temporalidade suficiente para avaliar o processo de “busca pela equidade”, prevista na 8ª CNS e considerada como primordial na promoção à saúde desde Ottawa (1986) e um dos princípios mais defendido pelas bioéticas sociais brasileiras. A análise documental é potencializada pela análise do conteúdo da mensagem das proposições contidas nos relatórios, por isso essa investigação se classifica como uma Análise Temática e Relacional que busca evidenciar indicadores que permitam inferir, a partir das categorias e subcategorias a partir da contagem das frequências repetidas. A versão salva em PDF a partir da 11ª Conferência Nacional de Saúde facilita a investigação no sistema de busca do programa.

Uma forma de se encontrar a resposta é a partir das propostas publicadas nos Relatórios Finais (RF) das Conferências Nacionais de Saúde. E para responder aos objetivos desta dissertação, os relatórios finais foram explorados, descritos e analisados seguindo o método de Análise de Conteúdo (AC) proposto por Bardin (2011). O Método de Análise de Conteúdo De acordo com Bardin (2011) o objetivo da AC é sistematizar, expressar e explicitar o conteúdo da mensagem. A organização da AC é feita em três etapas que serão descritas a seguir. A classificação das categorias tanto pode ir do geral para o específico quanto o inverso. Existem várias técnicas de AC que buscam alcançar a compreensão dos significados manifestos e dos significados latentes no material de comunicação.

A seguir apresentamos algumas propostas por Minayo (2000): a) Análise Temática ou Análise Categorial: é a técnica mais utilizada em AC consiste em operações de desmembramento do texto em unidades chamadas de categorias de acordo com reagrupamentos analógicos. O objetivo destas operações é descobrir os núcleos de sentidos da comunicação e preocupam-se com a frequência desses núcleos em forma de dados segmentáveis e comparáveis. Minayo (2000) entende como uma técnica positivista baseada na significação das regularidades, porém, defende que existem variantes que trabalham com os significados ao invés de inferências estatísticas. d) Análise das Relações: tem como objetivo extrair do texto as relações os elementos da mensagem e completar a análise frequencial simples buscando a aparição associada de dois ou mais elementos e atentando para as relações entre eles.

Pode-se subdividir em dois outros subtipos: - Análise das Co-ocorrências: busca identificar a presença simultânea dos elementos a partir da escolha das unidades de registro e de a categorização dos mesmos; escolha das unidades de contexto e o recorte do texto em fragmentos, codificação, cálculo das co-ocorrências e a comparação com o acaso e por fim a representação e interpretação dos resultados. Análise Estrutural: procura a manifestação de uma mesma estrutura em diversos fenômenos. Parte da desestruturação do texto para posteriormente explicálo e reconstruí-lo. e) Análise da Enunciação: Apoia-se na concepção de comunicação como um processo, por isso, desvia-se das estruturas e dos elementos formais do texto. CONTROLE SOCIAL Quadro 2 - Codificação e Descrição das Categorias e Subcategorias COD Núcleo Semântico CS01 Ampliação Comunicação/ Informação CS02 Descrição Ampliação e aperfeiçoamento da representatividade nos Conselhos, incluindo a ampliação da estrutura do Controle Social para outras instâncias SUS e esferas não SUS.

Ampliar, aperfeiçoar, melhorar, fomentar os mecanismos de CS. Destaca a importância de um sistema de comunicação com ampla divulgação das atividades do Conselho e da Unidade de Saúde, especialmente sobre a afixação de datas, horários e locais da reunião do conselho e da elaboração de material informativo, fixação de atas e planilhas, nomes e telefones dos conselheiros. Divulgar, disponibilizar, 70 informar, publicar (agendas, calendários, atas, deliberações) para a população. CS03 Capacitação CS04 Conflitos sobre a participação simbólica e a participação cidadã, falta de poder deliberativo, participação apenas consultiva, numérica, sem autonomia, sem proposição, sem esclarecimentos e sem consciência e inconsequente, falta de autonomia por parte dos conselheiros, especialmente usuários e trabalhadores (autonomia reduzida ou comprometida); Educação Corresponde às ações de comunicação, capacitação, informação, orientação, voltadas para o conhecimento do conceito ampliado de saúde, seus determinantes e para o conhecimento do Sistema de Saúde (SUS), com parcerias junto a escolas de saúde,universidades e escolas públicas no sentido de divulgar os cuidados à saúde e articular com a cidadania.

Cabe aos grupos socias oferecer uma proposta de imclusão social com o fortalecimento das capacidades individuais. As metodologias de empoderamento são de grande valia. subcategoria, frequência e o código da conferência em que foram encontrados, conforme apresentado no quadro 3: Quadro 3 – Representação da codificação dos Enunciados Categoria CS EQ subcategoria 01 05 Frequência (f) -01 -01 Conferência /11 /12 Representação CS01-01/11 EQ05-01/12 *a identificação dos códigos das categorias, subcategorias e as respectivas descrições estão no quadro 2. RESULTADOS Do universo de 750 enunciados classificados e frequenciados nas categorias CS e EQ e respectivas subcategorias encontramos dados que refletem nos resultados apresentados a seguir. DADOS MANIFESTOS E DADOS LATENTES Quadro 4 - Participantes, Municípios e Grupos Temáticos (11ª CNS – 14ª CNS) CNS Participantes* 11ª 2. CNS – ANO EQUIDADE IGUALDADE JUSTIÇA TOTAL 11ª – 2000 32 11 8 51 12ª– 2003 36 16 33 85 13ª – 2007 21 12 11 44 14ª – 2011 24 8 7 39 TOTAL 113 47 59 219 % 51,60 21,46 26,94 100 *foram consideradas as derivações dos termos, inclusive os derivados negativos.

É possível perceber que na somatória dos termos “Equidade”, “Igualdade” e “Justiça” têm maior frequência na 12ª CNS, quando houve uma maior participação de delegados pela primeira vez, o que demonstra um forte apelo. O Quadro 5 revela que os termos negativos: iniquidade (14), desigualdade (28) e injustiça (1) também têm 74 grande frequência, sendo que o termo desigualdade (28) contabilizou mais que o dobro do termo igualdade (13), 10 delas só na 13ª CNS. O termo Justiça Social também chama a atenção: das 9 frequências no total, 7 estão no RF da 12ª CNS. A partir dos dados levantamos a hipótese de que a 12ª CNS foi a que teve maior participação ativa, maior desejo de mudança e maior esperança por uma justiça social. Quadro 8 – Enunciados simultâneos entre as subcategorias e/ou categorias Nº de co- Subcategorias ocorrências Cód.

das Enunciados subcategorias simultâneas 4 Participação + Equidade [CS04 + EQ08] 33 – 35 – 36 – 76* 3 Capacitação + Equidade [CS03 + EQ08] 30 – 76* - 80 2 Ampliação + Inclusão [CS01 + EQ06] 11 – 52 1 Comunicação + Promoção [CS02 + EQ07] 17 [CS04 + EQ06] 39 da Saúde 1 Participação + Inclusão *O enunciado 76 apresenta simultâneidade entre 3 subcategorias, resultando numa correlação do tipo Capacitação (CS03) + Participação (CS04) + Equidade (EQ08), sendo que uma entre as Categorias CS e EQ e duas entre dentro da Categoria CS. DIÁLOGO ENTRE AS SUBCATEGORIAS E AS PRODUÇÕES CIENTÍFICAS As subcategorias da pesquisa foram categorizadas a partir da repetição da frequência dos termos. Essa repetição demonstra as reivindicações que mais apareceram nos relatórios finais e representam as propostas votadas pelos delegados das conferências sobre as temáticas de Controle Social e Equidade, sendo por si mesmas soberanas por serem deliberadas em assembleia.

Porém, apenas para reforçar as propostas consideramos importante investigar o que a literatura acadêmica 76 diz sobre as temáticas, que, foram chamadas de subcategorias, poi isso, a seguir apresentamos alguns enunciados dos Relatórios Finais e o que a literatura tem a dizer sobre os temas das subcategorias em análise. Acrescenta ainda que a prática discursiva é parte integrante da práxis política e, por isso, o discurso é fundamental no reconhecimento do local social dos diferentes atores sociais, o que confere a legitimidade da paridade nos conselhos. A relação entre comunicação e informação na prática dos conselhos faz com que se observe também a importância de se conhecer as atribuições dos conselhos de saúde para conhecer sobre o que se delibera e o que não se delibera no conselho.

Guizardi e Pinheiro (2006) reforçam que a participação é condição essencial para o exercício da cidadania e afirmam que a experiência de participação nos conselhos se dá a partir dos movimentos populares, porém, questionam o sistema democrático brasileiro visto como uma relação de concessão de direitos como se fossem favores, “marcadas pelo signo da submissão e do favor” que leva a uma “cidadania concedida” em que os direitos essenciais são apresentados como favores outorgados em que existe uma polarização causada por relações sociais autoritárias em que de um lado estão os que mandam e do outro os que obedecem. A sociedade apresenta diferenças assimétricas com muita desigualdades que gera uma relação de dependência entre a classe dominante e a dominada em que se esconde uma violência invisível marcada pelo paternalismo e pelo clientelismo que são entendidos como naturais.

Os autores perceberam que os conselheiros têm dificuldades operacionais de participação porque não possuem subsídios nem infraestrutura que garanta transporte, assessoria institucional e disponibilidade de horário. Segundo a autora os conselheiros têm dificuldades de lidar com a pluralidade e a heterogeneidade característica do encontro de diversos grupos, muitas vezes antagônicos entre si. Ter autonomia de propor e decidir ou oara propor e decidir(por exemplo). Concordamos com Labra (2009, p. quando afirma que a participação exige um aprendizado que nem todos estão “dispostos a empreender”. Isso gera, muitas vezes queixas de que são sempre os mesmos, porém, são os poucos que se dispõem a empreender o desafio. Na literatura acadêmica pode-se encontrar uma diversidade de autores que defendem a inclusão de grupos vulneráveis como Schramm (2011) com a bioética de proteção; Batista et al (2013) que discutem sobre as iniquidades raciais e saúde e propõe uma política de saúde voltada à população negra; Duarte Vieira e Monteiro (2013) analisam os problemas persistentes em uma comunidade quilombola à luz da Bioética de Intervenção.

Goes e Nascimento (2013), Grandi, Dias e Glim (2013), 80 Santos e Santos (2013) discutem sobre questões pertinentes à saúde da população negra, desde o acesso a contraceptivos até a saúde integral. Weis et al (2013) descrevem sobre a experiência de famílias com anemia falciforme crônica. Enunciado 57: Desenvolver e implementar políticas específicas para a saúde do homem, implementando ações de prevenção e rastreamento do câncer de próstata, de testículo, pênis e mama, com acesso a exames e encaminhamento aos serviços secundários e terciários, garantindo prótese peniana para pessoas atendidas pelo SUS com indicação médica e diagnóstico de impotência absoluta ou pós-trauma (queimados, acidentados e vítimas de violência, dentre outros), com ações educativas sobre a importância da prevenção e para diminuir o preconceito.

EQ06-49/12) Scraiber, Gomes, e Couto (2005) colocam a saúde do homem na pauta da Saúde Coletiva e dos estudos de saúde e gênero em que reconhecem a relevância da saúde sexual, em particular as questões de DSTs, saúde reprodutiva, violência doméstica, entre outras. Querem poder fazer parte da elaboração e proposição das ações que respondam às necessidades da comunidade. Precisam apropriar-se das atividades para sentirem-se motivadas a participar. Gohn (2004) define empowerment (ou empoderamento) a partir de Robert Putnam que desenvolveu vários conceitos básicos para entender o empoderamento como: comunidades cívicas e capital social; entende-se por comunidades cívicas “cidadãos atuantes e imbuídos de espírito público, por relações políticas igualitárias, por uma estrutura social firmada na confiança e na colaboração” (PUTNAM, 1993, p.

Para Putnam os hábitos democráticos derivam de relações horizontais, de espírito de reciprocidade e de cooperação. Porém, a maior contribuição dele é sobre o conceito de “capital social” que substitui o conceito de comunidade, considerado por ele individualista e por demais capitalista. O trabalho dos autores descreve o planejamento, execução e avaliação de um projeto de reformulação de um espaço saudável construido numa rede de apoio que contou com a comunidade. Mais do que promover a saúde o projeto permitiu que a comunidade se envolvesse desde a coletivo porque a comunidade fez parte de todo o processo, o que também é uma forma de empowerment. Becker e colaboradores (2004) refletem sobre o empowerment e a avaliação participativa como estratégia de promoção à saúde em um programa de desenvolvimento local em que se colocam em prática o fortalecimento das capacidades para o enfrentamento da problemática social em uma comunidade.

A proposta do trabalho foi promover o envolvimento do morador da comunidade no processo de construção de melhores condições de vida partindo do princípio de que o empowerment “significa autonomia de indivíduos e grupos sociais, principalmente daqueles submetidos a relação de opressão, discriminação e dominação social” (Becker et al, 2004). Percebe-se aqui a fundamentação do desenvolvimento das capacidades defendidos por Sen (2009). Está fundamentada em uma nova relação entre os profissionais de saúde e entre estes e os usiários/clientes, bem como em uma nova forma de gestão. Betts (2010) afirma que humanizar é garantir à palavra sua dignidade ética e que sem comunicação não há humanização, pois “a humanização depende de nossa capacidade de falar e ouvir, pois as coisas do mundo só se tornam humanas quando passam pelo diálogo com nossos semelhantes”.

Humanizar a atenção em saúde pressupõe escuta da palavra do outro interlocutor, seja o usuário, o trabalhador e ou gestor. Todos tem razão e precisam ser ouvidos. Juntos, usuários, trabalhadores e gestorem formam uma rede de diálogo que tem objetivos comuns: a melhoria da qualidade de vida dos usuários, dos trabalhadores e da melhor gestão. Cortina (2005) apresenta uma teoria de cidadania que propõe que sejamos cidadãos do mundo. É uma proposta bastante ousada, porém, se aplicada significaria a maturidade de toda a humanidade no sentido de aprendem a conviver. Para Cortina (2005, p. o cidadão ideal é aquele que se ocupa das questões públicas [. e não se contenta em se dedicar a seus assuntos privados, mas é também quem sabe que a deliberação é o procedimento mais adequado para tratar dessas questões, mais que a violência, mais que a imposição, mais que a votação, que será apenas o recurso último, quando já se tiver empregado convenientemente a força da palavra (CORTINA, 2005, p.

Trabalhos como o de Duarte e Machado (2012), que ressaltam a importância da educação permanente no fortalecimento e ampliação dos conselhos, não apenas como espaço físico, mas em qualidade; Coelho (2102) sinaliza a importância da democratização dos espaços; Severo e Da Ros (2012) defendem a importância da participação dos trabalhadores Rurais Sem Terra nos conselhos para o fortalecimento do controle social e para que se consolide o direito à saúde; Cruz e Coelho (2012) apresentam os desafios da participação indígena numa comunidade que busca se inserir nos conselhos mas não é atendida, apesar de já existirem regulamentados que estabelecem as regras de criação e participação de conselhos próprios. De acordo com essa pesquisa existem diferentes concepções por parte do Estado e por parte do povo indígena sobre a participação.

Os autores explicam que os índios buscam participar tanto nos espaçõs “autorizados” como nos “não autorizados” e que o discurso da participação tornou-se um slogan politicamente atraente, porém ausente na prática visto que as instâncias oficiais de participação indígena não funcionam. Ao mesmo tempo em que os autores supracitados representam a subcategoria “Ampliação” do ponto de vista dos conselhos, também representa a subcategoria “Inclusão”, uma vez que se trata de grupos vulneráveis que precisam de estratégias diferenciadas. Participação e Equidade Enunciado 11: Disponibilizar infraestrutura e demais recursos para funcionamento dos Conselhos de Saúde, inclusive os Conselhos de Saúde Indígena, nas três esferas de governo. A teoria da argumentação de Habermas46 (1995) é contraposta por Bohman47 (1996), que escreve sobre a deliberação pública.

Segundo Avtitzer48 (2000, p. a teoria da deliberação pública proposta por Bohman vai além de Habermas na medida em que critica os limites da influência do público no sistema político: a deliberação ocorre na medida em que os participantes em atividades conjuntas reconhecem que eles influenciaram e contribuíram para que certos desfechos ocorressem. A teoria da deliberação pública de Bohman é descrita por Avritzer (2000) como um processo dialógico de troca de razões cujo objetivo é “solucionar situações problemáticas que não encontrariam resolução sem a coordenaçao e a cooperação entre as pessoas (Bohman, apud Avtitzer, p. Enunciado 52: Os participantes da 11ª Conferência indicam também a necessidade de estimular instrumentos de articulação e ampliação de espaços de Controle Social, criando Conselhos Municipais e Estaduais de Cidadania, integrados por representantes dos diferentes conselhos municipais que tratam das políticas sociais.

Teoria Democrática e Deliberação Pública (2000). vulnerabilidade de que trata a UNESCO é a vulnerabilidade secundária, visto que a vulnerabilidade primária é própria de todos os seres vivos uma vez que todos são vulneráveis à doença,à acidentes, à morte. Porém a vulnerabilidade secundária trata de vulnerabilidades que podem ser evitadas, como é o caso da fome, da pobreza. São vulnerabilidades que interferem no processo de adoecimento em que, em condições de vida digna seriam menos impactantes. Por isso as propostas de incluir políticas públicas específicas para grupos mais vulneráveis vem ao encontro do que é estabelecido pela UNESCO como meta de redução das iniqudades e erradicação da extrema pobreza. Então, antes de criar os comitês é preciso ter muito claro para quê e para quem o comitê vai avaliar.

Talvez fosse mais viável uma assessoria externa, independente e autônoma que não sofresse pressão nem configurasse conflito de interesse. Stepke e Drumond (2007) também defendem a necessidade de participação de usuários não especialistas nos comitês. Destacam também que assim como a teologia, a filosofia e as ciências sociais a Bioética póe sob suspeita a “hegemonia do sistema tecnocientífico para decidir sobre a vida, a morte e o bem-estar das pessoas” por meio do diálogo (TEPKE E DRUMOND, 2007, p. Enunciado 78: A intensa luta por preservar o Sistema Único de Saúde, na contramão das reformas neoliberais e diante das fortes restrições financeiras, impossibilitou que o modelo de atenção à saúde fosse substancialmente modificado para atender aos princípios e às diretrizes de universalidade, integralidade, eqüidade, descentralização e controle social.

Essa é a aposta que precisa ser feita para um futuro mais equitativo. O que faz da participação uma ferramenta para a equidade. Uma participação ativa, informada e propositiva precisa de uma capacitação libertadora que possibilite a autonomia dos conselheiros. Enunciado 36: É corolário do preceito constitucional do direito à saúde um projeto nacional de desenvolvimento sustentável, integrador e distributivo, com justiça social. Essa concepção de desenvolvimento sustentável engloba as 92 diretrizes de intersetorialidade e deve orientar as políticas de emprego, moradia, acesso a terra, saneamento, ambiente, educação, segurança pública, segurança alimentar e nutricional, para que, integradas às políticas de saúde, tenham por referência a saúde das populações como melhor indicador da qualidade de vida das pessoas e das coletividades.

Segundo os dados do quadro 4 o processo de municipalização também teve uma elevação que também não é descrita de forma padronizada. Ainda assim é possível notar que houve um aumento na porcentagem de municípios que participaram do processo de conferências. Os dados demonstram que a partir da 12ª CNS houve uma renovação na participação, pois, indica que 71% dos delegados, na 12ª estavam participando pela primeira vez. Da 13ª para a 14ª o aumento de municípios representados foi de apenas 1%, esse dado deve ser avaliado não apenas de forma quantitativa. Merece uma análise qualitativa do contexto em que aconteceu, pois, trata-se de uma mudança histórica na administração federal em que a classe trabalhadora se sentiu representada, e, por isso, o desejo de mudanças estruturais fortaleceu as participações.

O termo que aparece em terceiro lugar no número de frequências foi “desigualdade” com 28 frequências, 10 delas só na 13ª CNS e, por fim o termo “igualdade” teve 13 frequências no total, sendo que quase metade só na 12ª CNS com 6 frequências, o que equivale a 46,15% dos dados manifestos. Esses dados expressam primeiro que as desigualdades,as iniquidades e as injustiças são mais percebidas do que a igualdade, o que leva os delegados a solicitarem a equidade e a justiça social. De todas as conferências analisadas a 12ª foi a que teve os maiores índices de frequências dos dados manifestos. Esses dados também devem ser lidos à luz do momento histórico e político em que ocorreram. Lembrando que a 12ª CNS foi nomeada como “Conferência Sérgio Arouca”, fazendo uma releitura da 8ª CNS.

Seria necessário uma pesquisa mais aprofundada. O mesmo pode ser observado com relação aos termos “justiça” e “justiça social”. O termo “justiça” contabilizou 48 frequências ao todo, sendo que só na 12ª CNS teve 26 frequências (54,16 %), um pouco mais que a metade das frequências enquanto que e o termo “justiça social” teve 9 frequências no total, sendo que só na 12ª CNS aparece 7 vezes, o que representa 77,7% das frequências. A análise desses dados deve considerar que 71% dos delegados da 12ª CNS estavam participando 96 pela primeira vez, o que pode evidenciar o desejo de justiça manifesto pelos delegados, ainda que de forma latente. Esses dados abrem espaço para uma análise mais aprofundada para trabalho futuros no campo das ciências sociais e políticas, que não poderãm ser feitas para essa proposta.

Percebe-se uma relação com as bioéticas sociais na medida em que são temáticas encontradas nos referenciais bioéticos das Bioética de Intervenção, Proteção e Libertação que acreditam numa pedagogia libertária como forma de superação das desigualdades e de emancipação para poder, de acordo com as capacidades individuais garantir a autonomia. Trata-se não de fazer 97 assistencialismo , mas, de propiciar a liberdade para a superação49. Uma educação que rompa com a posição de subordinação. A comunicação e a informação qualificam a participação fazendo com que o ato de participar seja um exercício de produção e legitimação das regras que devem ser legitimadas com um acordo social que pressupõe sujeitos envolvidos.

Uma participação cidadã, ativa, propositiva e informada requer o conhecimento de conceitos de cidadania, democracia participativa, equidade, entre outros. sociais são o arcabouço teórico que sustentam a reflexão/ação na/da participação cidadã ativa, propositiva e informada. CONSIDERAÇÕES Considerando que o objetivo geral foi destacar dos relatórios evidências que confirmem que a participação no controle social é uma estratégia para subsidiar50 a busca pela equidade em saúde é, possível afirmar que a participação é uma das estratégias para se garantir a equidade em saúde, porém, essa participação precisa ser qualificada por outras estratégias que, no trabalho foram classificadas como subcategorias a saber: educação, inclusão, ampliação, comunicação, capacitação e promoção da saúde que se efetivam a partir das deliberações, debates e decisões tomadas por pessoas preparadas e qualificadas para atuar com equidade.

Desse modo, para que a participação garanta efetivação da equidade, é necessário investir na qualificação do Controle Social. Não adianta ampliar os organismos de controle se não houver uma pedagogia crítica e libertária que garanta empoderamento, liberdade e emancipação. Quanto mais qualificado for no sentido crítico, menores as chances de ser manipulado. Para isso as estratégias de educação devem contemplar pedagogias participativas para transformar os sujeitos ativos em sujeitos envolvidos com a participação cidadã ativa, propositiva e informada. As estratégias de participação, destacadas dos relatórios e classificadas como subcategorias, podem garantir a equidade de forma direta ou indireta. A ampliação dos orgãos de controle só pode ser considerada depois da qualificação da participação, do contrário, só aumentam os números e não a qualidade de participação.

É muito importante reconhecer a intencionalidade dos formadores, pois, o objetivo principal deve ser a busca do bem comum com equidade. Por isso é importante que a formação/capacitação seja feita por uma equipe que esteja comprometida com o empoderamento e a emancipação da comunidade para que os conselheiros não sejam iludidos ou enganados. Porém, estudar a bioética do ponto de vista das bioéticas sociais é um desafio ainda maior porque exige um campo de atuação ainda maior para analisar as questões de desigualdades e iniquidades que vão além da filosofia, antropologia e teologia. O olhar das ciências sociais abre horizontes que possibilitam uma análise estrutural das causas dos problemas que levam à exclusão social, à vulnerabilidade, e como Laurell (1986) bem define sobre o perfil de morbi-mortalidade que podemos chamar de dois mundos: um das patologias da pobreza e outro das patologias da riqueza, ou, como diz Zoboli há um “abismo entre os com saúde e os sem saúde” que se acentua dia-a-dia onde convivem “a excelência tecnológica em saúde ao lado da extrema pobreza da maioria das populações”.

Defender a participação é defender o direito de cidadania e atuar no processo de empoderamento das populações vulneráveis é uma das maneiras de se garantir a equidade, embora não seja a única. Numa sociedade ideal não seria necessário um controle social e nem a bioética, pois, ser equitativo e justo seria natural, mas não vivemos na sociedade ideal e sim na real. A comunidade Bioética deve suscitar o debate sobre os temas de cunho social que afetam a população: fome, desemprego, da redução da maioridade penal, das iniquidades, de desemprego, de violência e com a pluralidade de opiniões de modo que seja possível se esclarecer pontos incompreendidos e dissipar possíveis interpretações equívocas. Apesar de haver religiões que compreendam que o sofrimento pode ser uma benção por se tratar de levar para Deus ou para o Superior, aqui estamos querendo enfatizar o sofrimento dos pobres, vulneráveis e suscetíveis a todas as intempéries da vida em situação de extrema pobreza em que as condições de vida são indignas.

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Outros autores criticam o conceito atribuído a Whitehead porque não define critérios para saber quais são as necessidades que devem ser atendidas para que se seja equitativo. Por esse motivo esse trabalho objetivou pesquisar quais os conceitos de equidade têm sido utilizados em saúde. As desigualdades sociais resultam em grandes iniquidades que, na questão da saúde, são responsáveis pelo agravamento do processo saúde-doença e, por isso entende-se que a “equidade” é o princípio que deve sustentar toda política pública a fim de que se diminuam as desigualdades evitáveis. Para isso costuma-se fundamentar-se na Teoria da Justiça de John Rawls (1971) em que se propõe uma concepção moral elaborada para as instituições políticas, sociais e econômicas em sociedades liberais.

Pensada para ser aplicada em uma democracia constitucional moderna cujos princípios mais importantes são a LIBERDADE e a IGUALDADE. Assim sendo, Rawls propõe uma política praticável cuja questão fundamental da teoria da justiça como equidade é conceber os cidadãos como pessoas livres e iguais. De acordo com o Glossário Temático Economia da Saúde do Ministério da Saúde Equidade em Saúde é o “princípio segundo o qual a distribuição de recursos é feita em função das necessidades de saúde de uma determinada população” (Ministério da Saúde, 2009, p. No dicionário de verbetes da Fiocruz o conceito encontra-se melhor explicado por Sarah Escorel que afirma que é um conceito de uso relativamente recente, adotado pela Reforma Sanitária e posteriormente incorporado à Constituição de 1988 embora seu uso, ainda seja confundido com igualdade.

Escorel explica que o conceito de equidade em saúde foi formulado por Margaret Whitehead que incorporou o parâmetro de justiça à distribuição igualitária, ou seja, justiça distributiva. Para Whitehead (apud Escorel, 2008, p. as iniquidades em saúde “referem-se a diferenças desnecessárias e evitáveis” sendo ao mesmo tempo “injustas e indesejáveis”, nesse sentido, o termo iniquidade adquire uma dimensão ética e social (Whitehead, 1992). O espaço de igualdade é uma construção social, a esfera pública, onde os indivíduos usufruem da liberdade” (Escorel, 2008, p. Duarte (2000, p. afirma que a definição do termo equidade adotada pelo sistema em saúde é responsável pela conformação de um sistema equânime e o grau de equidade é determinado por vários fatores como o financeiro, a proximidade ou a distância entre a ‘letra de lei’ e a realidade da saúde da população.

Para isso propõe um questionamento sobre até que ponto a legislação e as normas que conformam o sistema de saúde propiciam melhorias nas condições de saúde da população (Duarte, 2000, p. Depois de pesquisar historicamente como as políticas públicas em saúde foram sendo desenvolvidas conclui que houve uma regressão em que a concentração de recursos foi maior nas regiões mais desenvolvidas em detrimento daquelas em piores condições, ou seja, seu papel, na realidade, foi inverso àquele “apontado como produtor de equidade, que seria o de reduzir ou eliminar fatores evitáveis e injustos e oferecer serviços de saúde capazes de atender ao “superávit” de necessidades criadas pelas iniquidades sociais” (Duarte, 2000, p. Fonte: Equidade em saúde: êxitos e desafios para o Brasil, Macinko, 2013.

Verifica-se que na equidade horizontal os usuários são distribuídos com a mesma capacidade de pagamento (contribuição financeira) e a mesma necessidade (prestação de serviços), pode-se dizer que estão em igual condição e, na equidade vertical se colocam os usuários com maiores capacidades de pagar (contribuição) e com maiores necessidades (prestação de serviços), sendo, então utilizada para aqueles em condições diferentes. Na contribuição financeira mede-se a capacidade e na prestação de serviços a necessidade em relação aos usuários em condições iguais e em condições diferentes. De acordo com Macinko a Equidade horizontal na utilização dos serviços aumentou nos últimos 10 anos e a Estratégia e Saúde da Família (ESF) tem importante papel nesse resultado (Macinko, 2013).

Em outro trabalho de pesquisa sobre o conceito de Equidade Granja e colaboradores (2010) fizeram um levantamento sistemático sobre o conceito e também um trabalho de campo para avaliar, por meio de entrevistas, como e quais conceitos estavam sendo aplicados em saúde. Tratar todo mundo igual, com a mesma medida. Este seria o direito de todos. ” de atenção médica, como situações de urgência, deve ser acessível a todos; o direito à atenção médica deverá cobrir todas as enfermidades que os cidadãos não tenham condições de pagar, o que não lhes confere o direito de pagamento de serviços médicos sofisticados e eletivos. originária, na qual as pessoas, desconhecendo sua real posição na sociedade, estariam em condições de estabelecer uma justa distribuição dos recursos na sociedade.

A ideia principal é que pessoas livres e racionais, numa posição inicial de igualdade e desconhecendo sua real situação, poderiam definir os termos fundamentais de sua associação colaborativa de maneira equitativa, favorecendo os mais necessitados, pois isso resultaria no bem de toda sociedade. É justiça social uma atenção à saúde na medida da necessidade dessas pessoas e dessa coletividade. É dar o que cada um necessita de acordo com as condições dele, respeitando a característica socioeconômica, da família, da pessoa. É garantir a todos o direito à saúde, acesso à educação, ao mínimo de condições de moradia, de lazer, desse tipo de necessidade humana. ” Fonte: GRANJA, et al (2010)53 Outro trabalho bastante sistemático no estudo do conceito de equidade foi feito por Vieira-Silva e Almeida Filho (2009) no qual o objetivo era analisar criticamente o conceito de equidade a partir do que os autores chamaram de “série significante”: diversidade, diferença, desigualdade e iniquidade observando “a distinção no que concerne à produção da saúdedoença em grupos sociais e nas suas possibilidades de articulação a uma teoria social da saúde” (Vieira-Silva e Almeida Filho, 2009, p.

Vieira-Silva e Almeida Filho encontram uma “confusão conceitual” em que a equidade é dividida em horizontal e vertical; entendida ora como sinônimo de igualdade, ora como diferente; outras vezes conceituada pelo seu negativo: iniquidade ou pelas desigualdades. Nesse sentido, identificamos a oportunidade e mesmo urgência de restaurar as relações teóricas entre os conceitos a fim de possibilitar uma prática social transformadora (Vieira-Silva e Almeida Filho, 2009, p. Quadro 3 - Conceitos de Equidade e Justiça como Equidade (Vieira Silva e Almeida Filho, 2009)54. Equidade O equitativo é um justo superior à justiça legal, é uma disposição de caráter, é uma correção da lei quando esta for deficiente em função de sua Aristóteles: Ética a Nicômaco, livro V, cap. As referências do quadro pertencem ao texto original Equidade em saúde: uma análise crítica de conceitos.

Caderno de Saúde Pública 25 supl. The concept and principles of equity and health. Washington DC: Pan American, Health Organization; 1991. Equidade (instrumento) Justiça Incompleta Equidade e iniquidade Instrumento da justiça concreta concebido para resolver as antinomias e contradições entre as diversas fórmulas da justiça formal. Corresponde a uma intervenção de agentes sociais quando assumem papel de juiz. Corresponde à participação e governança determinada pela cidadania plena em um contexto de liberdade e democracia. São Paulo: Editora, Martins Fontes; 1996. Heller A. Além da justiça. Rio de Janeiro: Editora, Civilização Brasileira; 1998. Silva e Almeida Filho55 in Equidade em saúde: uma análise crítica do conceito, Caderno de Saúde Pública, n. Para Sanches (2011) a bioética secular exige um compromisso com “os mínimos éticos” enquanto que, por outro lado, a bioética confessional impulsiona a bioética secular para a “‘ética dos máximos’ desafiando todos os envolvidos nos conflitos éticos a olhar para as dimensões mais complexas do ser humano e da vida” (Sanches, 2011).

Embora a afirmação de Sanches esteja no contexto de diálogo entre Bioética e Teologia a mesma afirmação cabe entre a Bioética e os demais campos das ciências humanas e biológicas em que são precisos estabelecer critérios éticos, seja nas pesquisas ou no campo de trabalho propriamente dito. No campo da Saúde Coletiva a inserção da Bioética surge, enquanto estatuto epistemológico depois da segunda ruptura com a epistemologia moderna sendo que a primeira vem dos questionamentos críticos sobre o método científico e a segunda de uma reaproximação, porém, considerando-se também “os determinantes do ambiente e da subjetividade” e, ao contrário da biomedicina, acolhe os saberes do senso comum (Junges Jr; Zoboli, 2012). Os dois autores afirmam que para que a Bioética se aproxime da saúde coletiva é importante “explorar as convergências epistemológicas, metodológicas e distinguir as especificidades de pontos de vista da bioética e da saúde coletiva” (Junges Jr; Zoboli, 2012).

Os autores definem a saúde coletiva como um campo científico em que são produzidos saberes e conhecimentos sobre o objeto “saúde” e em que operam disciplinas distintas que contemplam o mesmo objeto sob ângulos variados e como prática social específica de cada campo de ação nas diferentes instituições e organizações com diferentes agentes, com ou sem especialidades e tanto dentro como fora do que se convencionou chamar ‘setor saúde’, acontecendo “tanto ao nível do discurso científico como das práticas sociais” Junges Jr; Zoboli, 2012). Outra questão importante que emerge da literatura pesquisada é que além da Constituição Federal de 1988 e das Leis Orgânicas específicas da Saúde 8080/90 e 8142/90 ainda há outras normas que regulam o sistema, nesse sentido Duarte aponta que é preciso estabelecer quais são os critérios das necessidades básicas e da condição financeira para se priorizar os menos favorecidos em detrimento dos que estão em melhores condições.

Duarte (2000, p. chama a atenção para as Normas Operacionais Básicas (NOBs) criadas entre 1991 a 1993 que foram uma regressão do que está previsto pela Constituição de 1988 no 121 artigo 2 e no artigo 35 da Lei Orgânica 8080/90 que, segundo ela “foram regressivos quando não respeitaram as diferenças no perfil epidemiológico da clientela do setor público e privado, ou das diferentes regiões do país e quando contribuíram para as iniquidades regionais” (Duarte,2000, p. Outros autores seguem a mesma linha de questionamentos sobre a inconstitucionalidade das NOBs pós-constituição na década de 1990(Carvalho, 2001), o papel das normas nas relações intergovernamentais nos anos 1990 (Levcovitz, Lima e Machado, 2001) e sobre a reforma do Estado e da saúde – limites e possibilidades (Pierantoni, 2001). Paim et al (2011) fizeram uma retrospectiva da história do sistema de saúde no Brasil dos últimos 40 anos, começando pela década de 1970 com a ditadura, passando pela a Constituição de 1988 que prevê a criação de um sistema universal, integral e igualitário que se tornou o Sistema Único de Saúde (SUS), um sistema dinâmico e complexo; o processo de democratização e a implantação do SUS.

Estes devem ser os critérios para se priorizar os mais vulneráveis de modo que possam reduzir suas vulnerabilidades. Segundo a análise de Paim e colaboradores: O sistema de saúde brasileiro é formado por uma rede complexa de prestadores e compradores de serviços que competem entre si, gerando uma combinação público privada financiada sobretudo por recursos privados. O sistema de saúde tem três subsetores: o subsetor público, no qual os serviços são financiados e providos pelo Estado nos níveis federal, estadual e municipal, incluindo os serviços de saúde militares; o subsetor privado (com fins lucrativos ou não), no qual os serviços são financiados de diversas maneiras com recursos públicos ou privados; e, por último, o subsetor de saúde suplementar, com diferentes tipos de planos privados de saúde e de apólices de seguro, além de subsídios fiscais.

Os componentes público e privado do sistema são distintos, mas estão interconectados, e as pessoas podem utilizar os serviços de todos os três subsetores, dependendo da facilidade de acesso ou de sua capacidade de pagamento (PAIM et al, 2011, p. Com a descentralização das ações entre municípios e Estados foram criados os conselhos de saúde municipais (locais e distritais), estaduais, comitês Intergestores estaduais (bipartite) e federal (tripartite). Se tivesse uma vaga só, passaria no médico o que está com precordialgia, e o que está com disenteria, orientaria um soro caseiro e um acompanhamento. É um atendimento de quem precisa consumir mais e de quem precisa consumir menos. Respeitando a individualidade de cada um, oferecer aquilo que a pessoa necessita. É poder olhar para o paciente e deixá-lo falar, dar acesso a ele e tratar daquilo que ele realmente precisa, dando respostas conforme essa necessidade.

” Granja et al Tratar todos igualmente Tratar todos igualmente Tratar os mais necessitados com base no critério clínico; “Equidade é você tratar os diferentes de maneira diferente, dando mais a quem precisa mais. equidade que precisam ser verificados para se estabelecer os critérios em políticas públicas de modo que se possam contemplar as quatro situações apresentadas. Para se estabelecer os critérios de equidade é preciso conhecer os indicadores de desigualdades e Maria de Lourdes Drachler et al (2003) propuseram uma metodologia de seleção de indicadores de desigualdade em saúde com o objetivo de definir as prioridades das políticas públicas no Brasil. Os indicadores propostos por Drachler e seus colaboradores foram “construídos visando avaliar desigualdades em saúde como diferenças na qualidade de vida e capacidades humanas socialmente determinadas” (DRACHLER et al.

p. O trabalho foi nomeado como Pesquisa Avaliativa de Desigualdade em Saúde no Rio Grande do Sul (PADS-RS) e objetivou “sistematizar informações sociais e de saúde para diferentes áreas territoriais, como municípios, coordenadorias regionais de saúde e macrorregionais de saúde visando auxiliar os gestores estaduais de saúde a estabelecerem critérios de alocação de recursos financeiros, materiais e humanos e priorizarem políticas, programas e projetos em diferentes áreas do território” (DRASCHLER et al 2003, p. Os resultados apresentados até aqui estão em fase de revisão e de reestruturação podendo ainda ser acrescentados novos resultados. O conceito de Equidade mostra-se polissêmico como a maioria dos autores afirma, porém, ao contrário do que consta, não é confuso, apenas bidimensional no sentido em que ora aponta para as igualdades ontológicas e ora aponta para as diferenças de condições que sugerem priorizar os mais vulneráveis.

Entender o conceito auxilia na construção de políticas públicas, mas, só isso não basta. É muito importante conhecer a realidade, as condições de vida das pessoas e as necessidades básicas, por isso os determinantes sociais e o IDH podem servir como parâmetros para a adoção de critérios de distribuição de recursos e de prestação de serviços de modo que as iniquidades diminuam cada vez mais. Sabe-se que não é possível eliminá-las, mas uma política pública justamente aplicada e devidamente inclusiva pode diminuir os efeitos das desigualdades injustas. A inconstitucional administração pós-constitucional do SUS através de normas operacionais. Ciência & Saúde Coletiva, 6(2):435-444, 2001. Drachler, Maria de Lourdes et al. Proposta de metodologia para selecionar indicadores de desigualdade em saúde visando definir prioridades de políticas públicas no Brasil.

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