SAÚDE OCULAR

Boa leitura! PARTE I PERDA DA ACUIDADE VISUAL Introdução A limitação da visão de ocorrer por defeitos ópticos (miopia, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia, resolução com lentes corretivas e em alguns casos há também possibilidade de cirurgia refrativa, mais indicada na miopia e no astigmatismo) e por patologias do globo ocular (catarata e glaucoma) ou das vias ópticas. A perda visual pode ser aguda ou progressiva, sendo que perda da acuidade visual aguda requer encaminhamento urgente para o oftalmologista. A conduta quando houver perda visual aguda é verificar se houve cirurgia recente, trauma ou uso de lentes de contato: em caso de cirurgia recente deve-se contatar com urgência o oftalmologista; trauma sugere abrasão na córnea, corpo estranho, hifema, luxação no cristalino, uveíte anterior, maculopatia aguda, hemorragia vítrea, neuropatia óptica traumática, trauma craniano, ruptura do bulbo ocular; e uso de lentes de contato indica abrasão na córnea ou ceratite.

Entre as etiologias mais comuns para perda visual aguda transitória (dura menos de 24 horas) em um ou nos dois olhos encontra-se algum tipo de isquemia transitória, já na perda visual aguda persistente a causa são alterações nos meios ópticos (ceratite, edema corneano no glaucoma agudo), na retina (descolamento da retina, maculopatia) e nas vias ópticas (neuropatia óptica, papiledema). • Perda visual progressiva: ametropia (erros refrativos hereditrários), catarata (principal motivo de cegueira reversível), glaucoma, degeneração retiniana, retinopatia hipertensiva e diabética. Astigmatismo Quando o cristalino ou a córnea possuem formato irregular são criados vários focos em diferentes eixos que geram uma imagem distorcida e deformada, podendo comprometer a acuidade visual tanto para perto quanto para longe. Presbiopia Dificuldade para ler ou para distinguir objetos próximos ocasionada pela perda da acomodação que ocorre entorno dos 40 anos de idade.

• Não é erro de refração. Catarata Há pouco conhecimento sobre a sua instauração, a prevenção e as terapias não cirúrgicas, mas o tratamento cirúrgico está bem desenvolvido. • Etiologia: senil, traumática, metabólica, tóxica, secundária, infecção materna, ingestão materna de substâncias e hereditária. Degeneração macular relacionada à idade Perda da visão central prevalente na população idosa (principal causa de cegueira em países industrializados). Buraco macular Ausência de retina na área do entorno ou da própria fóvea, ocasiona baixa acuidade visual e metamorfopsia nos estágios iniciais. É mais comum em mulheres na razão de 3 mulheres para 1 homem. O que fazer Anamnese Quando há diminuição ou perda da acuidade visual, durante a anamnese é importante coletar história clínica detalhada para a realização do diagnóstico diferencial e direcionamento do exame clínico.

Se for de característica progressiva, sugestiona erro refracional, catarata, degeneração macular e glaucoma crônico. Para médicos com bom conhecimento do uso do oftalmoscópio, em sala escura examinar o clarão pupilar e a transparência dos meios intraoculares, posteriormente, com a lente de +8000 dioptrias a 20 cm do paciente. Se existir alguma opacidade na pupila do paciente, indício de cataratas totais, hemorragias vítreas, descolamento de retina e tumores. Examina-se também a retina, mácula, árvore vascular, o nervo óptico, cicatrizes retinianas, lesões no fundo de olho, artérias e veias retinianas, presença ou não de hemorragias (redondas são mais comuns em pacientes com DM e em chama de vela quando há HAS). Quando referenciar ao oftalmologista O generalista é responsável pelo rastreamento de pacientes, também dos assintomáticos, sendo que as avaliações devem ser mais frequentes em indivíduos com DM, HAS, história familiar de glaucoma ou de degeneração macular e naqueles que exercem atividades com risco para os olhos.

Cabe ao generalista identificar pacientes com limitação da visão, realizar exame de fundo de olho, O encaminhamento de urgência é para os casos de diminuição da acuidadade visual aguda sem causa conhecida e para as suspeitas de alteração do disco óptico. Cirurgia para corrigir possui a taxa de recidiva alta. Conforme GUSSO E LOPES (2014), quando o pterígio estiver próximo da borda pupilar ou quando houver interesse do paciente em procedimento cirúrgico, deve-se referenciar ao oftalmologista. Já Duncan et al. sugerem que a cirurgia é indicada se houver sintomas importantes, impedir a visão ou se o paciente não responder ao tratamento clínico. O uso de óculos com proteção UV previne o surgimento e a evolução do pterígio. Questionar se o grau da ptose se altera ao longo do dia ou quando se está cansado, se há cefaleia ou diplopia quando ela se apresenta, se há histórico de cirurgia, lentes de contato ou trauma, história familiar de ptose e se movimentos mandibulares ocorrem concomitantemente às alterações na abertura da pálpebra.

Exame físico Posicionar uma lanterna a 40 cm da frente dos olhos do examinado e mensurar com uma régua se a distância entre a borda da pálpebra superior e o reflexo pupilar está menor do que 3,5 a 4 mm. Em caso positivo, define-se que a pálpebra está ptosada. Conduta proposta É indicada cirurgia para corrigir ptose (prontamente se obstruir o eixo visual, principalmente em crianças a fim de prevenir ambliopia), mas alguns casos demandam tratamento clínico (miastenia grave) e ainda são possíveis casos nos quais nenhuma medida terapêutica seja recomendada. olho vermelho Introdução Apesar da variabilidade de patologias associadas ao sintoma “olho vermelho”, a maioria pode ser diagnosticada e tratada no contexto da APS. Outras situações devem ser referenciadas, por exemplo, quando houver corpo estranho, tentar retirar e referenciar em 24h, ceratite bacteriana (secreção mucopurulenta com pontos corados pela fluoresceína) precisa de referenciamento de emergência e ceratite viral (lacrimejamento, fluoresceína pode não corar a lesão dentrítica) é referenciamento de urgência.

Iridociclite Inflamações da íris e do corpo ciliar com formação de exsudato proteico na câmara anterior (hipópio). Geralmente sçao causadas por traumas contusos ou de doenças sistêmicas como a espondilite anquilosante. A dor piora quando palpa, melhora quando se instila atropina e derivados sintéticos. Assim, recomenda-se instilar esse colírio e referenciar com urgência. Quando houver incerteza de diagnóstico, indício de doença na córnea ou diminuição da acuidadade visual. Pacientes com assimetria palpebral ou resistentes ao tratamento também devem ser encaminhados. Conjuntivite São inflamações da conjuntiva causadas por bactérias (mucopurulenta, duração de 3-5 dias), vírus (serosa, até 15 dias), fungos ou causa alérgica (muco hialino com microfilamentos). Manifestação: corpo estranho, hiperemia conjuntival, edema palpebral (mais comumente nas conjuntivites virais com formação de pseudomembrana), fotofobia, lacrimejamento, prurido e embaçamento visual (que melhora com o piscar, porque decorre do acúmulo de secreção).

Conduta: na conjuntivite viral aplicar compressa gelada de SF 0,9%, após 5 dias sem melhora, referenciar ao oftalmologista. Se houver resistência ou alergia à penicilina, pode-se utilizar ceftriaxona, 25-50 mg/kg/dia, intramuscular (IM), 1 vez ao dia, dose única. Se ainda assim a terapêutica for insatisfatória, considerar a concomitância de clamídia. Conjuntivite não gonocócica é tratada com estearato de eritromicina 50 mg/kg/dia, via oral (VO), de 6/6 h, durante 2 semanas. A profilaxia neonatal é realizada 1h após o nascimento em aplicação única de povidona 2,5% ou nitrato de prata 1% ou eritromicina 0,5% ou tetraciclina 1%, os dois últimos em forma de colírio. Doença ocular seca (olho seco) Representa uma doença multifatorial onde há perda do equilíbrio do filme lacrimal por instabilidade e hiperosmolaridade, inflamação e danos oculares ou anormalidades neurossensoriais.

O manitol é o agente hiperosmóstico IV mais utilizado. Tem sua ação máxima em 30 minutos e efeito com duração de 6 horas; a velocidade de sua administração não deve ser maior do que 60 gotas/min, associado a betabloqueador, colírio, 1 gota no olho afetado de 12/12 h e a pilocarpina 2%, colírio, 1 gota a cada 4 horas. A fim de diminuir a reação inflamatória e melhorar a resposta aos agentes hipotensores e miópticos, pode empregar colírio corticóide. Após sair da crise glaucomatosa, deve-se referenciar a pessoa ao oftalmologista, para melhor avaliação e tratamento. Alerta vermelho: colírio de betabloqueador é contraindicado se houver doenças pulmonares (asma brônquica ou história de asma brônquica, ou doença pulmonar obstrutiva crônica grave) e nos pacientes com bradicardia sinusal.

UI, cloranfenicol, 5 mg, metionina, 5 mg, aminoácidos, 25 mg, 3 vezes ao dia por 5 dias). Lesões maiores necessitam também de oclusão do olho por 24h. Erosão córnea Pode ser identificada uma sombra na superfície da íris quando observada obliquamente por causa de deseptelização precedida de trauma com pequenos objetos (pontos de lápis, unhas, lentes de contato). A sintomatologia da erosão córnea é a sensação de corpo estranho, ardência, fotofobia e dor local. Pequenas lesões apresentam resolução espontânea em até 24h, pode-se prescrever analgésicos orais. Reeptelização geralmente ocorre entre 48h e 60h. Trauma contuso Verificar a acuidade visual, se há hiperemia conjuntival (iridociclite). Atenção: trauma contuso com baixa da acuidade visual pode indicar descolamento de retina. Deve ser referenciado com urgência.

Trauma com suspeita de perfuração ocular Observar desvio na pupila ou alteração na profundidade da câmara anterior. É uma condição é autolimitada que raramente apresenta complicações. Calázio: são tratados pacientes sintomáticos ou com comprometimento cosmético. Deve-se referenciar para que o especialista realize cirurgia ambulatorial para curetar o cisto. Atenção: calázio com aparência ou evolução atípicas, ou recorente, necessita de exame anatomopatológico do material excisado para diagnóstico diferencial com carcinoma sebáceo. Encaminhamento Indicação de cirurgia do calázio e/ou injeção de corticoide intralesional, sinais de celulite pré-septal ou orbital. O livro ressalta que talvez nem todas as orientações poderão ser realizadas no contexto da APS e que alguns casos necessitarão de encaminhamento para especialista.

O que fazer Diagnóstico • Medir a acuidade visual por meio da tabela de Snellen – há opção para alfabetizado e para não alfabetizado. Onde o paciente será posicionado a 5m da tabela, um olho de cada vez, se em uso de óculos ou lentes, examinar com a correção. Ressalta que a tabela de Snellen deve ser utilizada na APS sempre que houver suspeita de diminuição da acuidade visual. • Verificar a origem da vermelhidão conjuntival (hiperemia conjuntival, injeção ciliar, hemorragia conjuntival); • Identificar rupturas do epitélio corneano (regiões coradas de verde pela fluoresceína, não havendo fluoresceína, encaminhar para o oftalmologista); • Estimar profundidade da câmera anterior com a luz de uma lanterna, verificar se há hifema (sangue) ou hipópio (pus); • Comparar os olhos em busca de irregularidades na pupila (tamanho ou forma); • Avaliar a pressão ocular por meio da palpação em caso de hiperemia sem causa aparente; • Definir o tipo da secreção conjuntival: purulenta quando amarelada, mucopurulenta quando for branco cremosa, serosa se estiver aquosa amarelada, mucosa se possuir aspecto filamentar e transparente.

Colírio de tobramicina ou ofloxacina ou ciprofloxacina – quatro a cinco vezes dia, sete dias), seroso (viral – 15 dias, compressa gelada de SF 0,9%. Após cinco dias sem melhoras, encaminhar ao oftalmologista), muco hialino e filamentos (alérgica - compressa gelada com SF 0,9%, colírio de cromoglicato dissódico 2 ou 4%, 8/8h, por 14 dias, ou olopatadina 0,1%, 12/12h, ou 0,2%, de 24/24h, por 30 dias). Conjuntivite parasitária requer a retirada do parasita, mecânica ou com ivermectina, e a fúngica necessita de encaminhamento para o oftalmologista. • Oftalmia neonatal: conjuntivite purulenta que ocorre até o primeiro mês de vida pelo contato com secreções vaginais contaminadas durante o parto. • A oftalmia neonatal gonocócica requer isolamento do caso e tratamento imediato (1ª escolha penicilina 1000. • Glaucoma: encaminhar ao serviço de urgência específico casos suspeitos de crise glaucomatosa.

Após a crise, recomenda-se o acompanhamento ambulatorial com oftalmologista. • Trauma contuso com queixa de baixa acuidade visual: encaminhamento de urgência, pois há hipótese de descolamento de retina (mais comum o descolamento espontâneo em míopes). • Lesão corneana superficial sem melhora 24h após oclusão ocular: encaminhar com urgência ao oftalmologista, pode indicar úlcera de córnea. Bibliografia Brasil.