Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher: discussão sobre a violência obstétrica no Brasil

Núria Ester C. R. Barbosa São Paulo 2019 Elaborada pelo sistema de geração automática de ficha catalográfica do Centro Universitário Senac São Paulo com dados fornecidos pelo autor(a). Portela, Yara Gonçalves Brandi Portela Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher: discussão sobre a violência obstétrica no Brasil/ Yara Gonçalves Brandi Portela Portela - São Paulo (SP), 2019. f. Em 1983, no contexto da redemocratização política brasileira, há um marco teórico no campo da assistência integral à saúde da mulher, onde novos princípios e diretrizes no cuidado às mulheres passaram a fazer pauta nas discussões em saúde. Em 2004 essas diretrizes se tornaram uma política pública, a PNAISM, que preconizava a autonomia das mulheres e o atendimento mais humanizado.

A análise seguiu três eixos de discussão: a questão entre gênero e poder na saúde da mulher; a violência obstétrica no Brasil e a avaliação da efetividade da Política. Como resultados observou-se que na PNAISM não há clara referência à violência obstétrica. Fala-se em capacitação das equipes de saúde, mas não nas violações dos direitos da mulher parturiente. There is talk of empowering health workers, but not of violations of parturient women's rights. However, a policy has effectively demonstrated the reduction of maternal mortality as a result of preventable causes at birth. As a conclusion, to suggest that there is no legal text of the PNAISL should be clearly included the issue of obstetric violence as a serious public health problem.

In addition, a reformulation of the medical training scholarships, for the deconstruction of gender inequalities and hegemonic discourses, allows a more active and slightly more humanized participation for Brazilian women. Key Words: Fundamental Rights; Humanized birth; Obstetric Violence; Public policy; PNAISM. Há um consenso global fornecido pela literatura, de que as mortes no contexto do ciclo gravídico poderiam ser evitadas em 92% dos casos. Segundo o Manual dos Comitês de Maternidade Materna, desenvolvido pelo Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde e Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, este é um problema de saúde pública, dada a violação de direitos, que se agrava pelas desigualdades sociais, pela questão racial, já que mulheres negras são mais vulneráveis e pela não priorização de políticas públicas de saúde da mulher.

Ademais, outros agravantes para o adequado monitoramento dessa problemática no contexto nacional são relacionados ao registro da causa do óbito, tendo em vista que muitos profissionais não reportam a associação entre óbito e gestação, parto ou puerpério (BRASIL, 2009). Apesar de importantes reduções na mortalidade materna vivenciada nas últimas décadas, resultantes do maior acesso às instituições de saúde, um grave quadro vem sendo exposto no mundo recentemente: o crescimento de ações violentas dirigidas a mulheres no uso de dispositivos de saúde. Esse problema mina a confiança deste público em relação aos profissionais de saúde, desmotivando a procura pelos serviços (OMS, 2014). A Carta Magna, sancionada no período de redemocratização brasileira, estabeleceu importantes garantias à população na forma dos direitos fundamentais.

Neste sentido, o texto constitucional normatiza que: “Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade” (BRASIL, 1998, art. Historicamente no Brasil, a questão das políticas públicas de saúde da mulher, quando recebia atenção, estava focada nos cuidados relativos à mãe e filho. Contudo, os estudos realizados a partir da década de 1980, mostraram a ineficácia do modelo tradicional, fato que motivou a implementação de programas de saúde que colocavam a mulher como sujeito de direitos e protagonistas nos seus próprios cuidados (GIFFIN, 1991). Vale ressaltar que as importantes transformações político-econômico-sociais ocorridas no século XIX formaram o contexto para o rompimento com o paradigma em saúde vigente.

Neste grupo, as razões para essa marginalização no trabalho incluem “as restrições impostas pelas responsabilidades reprodutivas, ou seja, toda a carga das tarefas relativas ao cuidado da casa, das crianças, dos mais velhos, que continua sendo assumida principalmente — quando não exclusivamente — pelas mulheres” (ABRAMO, 2004, p. Outro agravante é a baixa qualificação e a falta de uma rede de suporte para troca de informações. Somado à essas questões, nota-se o papel da questão cultural, impregnada pela noção de que determinadas tarefas são exclusivamente femininas ou masculinas, desmotivando o trabalho da mulher. Este artigo não se propõe a realizar a fundo uma revisão de todo percurso das relações de gênero e poder. Assim, no Brasil, foi a partir da década de 1970 que a questão do gênero passou a compor a agenda das políticas públicas.

Assim, o modelo biomédico, a partir dos anos 70, começou a ser questionado e revisto, para que mulheres pudessem ter voz mais ativa e serem reconhecidas como foco de ações em saúde (AQUINO, 2006). Assim, A ampliação do conceito de saúde, refletida parcialmente nestas mudanças, faz parte das reivindicações do movimento feministas, que vêm participando da promoção da saúde da mulher em todos os níveis. Nas Conferências Nacionais de Saúde e Direitos da Mulher, em 1986 e 1989, os temas de saúde mental, sexualidade, aborto, adolescência, velhice, trabalho e saúde e saúde e cidadania foram destacados como áreas essenciais que exigem avanços urgentes. Ao nível conceitual, a ampliação do conceito de saúde é fruto de análises da condição feminina que abrangem as esferas de produção e de reprodução e que abordam as complexas relações entre ambos, tanto a nível das práticas sociais como a nível ideológico.

GIFFIN, 1991, p. violência física, humilhação profunda e abusos verbais, procedimentos médicos coercivos ou não consentidos (incluindo a esterilização), falta de confidencialidade, não obtenção de consentimento esclarecido antes da realização de procedimentos, recusa em administrar analgésicos, graves violações da privacidade, recusa de internação nas instituições de saúde, cuidado negligente durante o parto levando a complicações evitáveis e situações ameaçadoras da vida, e detenção de mulheres e seus recém-nascidos nas instituições, após o parto, por incapacidade de pagamento (OMS, 2014, p. No Brasil, uma das formas de combate a VO tem sido o ciberativismo de mulheres mães, que usam redes sociais e outros recursos da internet para expor a realidade de muitas mulheres que sofre de violências, cuja origem é o cuidado de profissionais da saúde na ocasião do parto (SENA e TESSER, 2017).

McCallum, Menezes e Reis (2016) expuseram deficiências no atendimento às mulheres que buscaram o serviço de uma maternidade pública na cidade de Salvador/BA. O estudo em questão evidenciou que práticas preconceituosas em relação às mulheres com abortamento são o bojo para atitudes desumanas. Há um paradoxo institucional que na sua concepção deve colocar uma vida no mundo e que ao se deparar com o aborto, nega ou trata de forma violenta essa mulher que necessidade de atendimento. Além disso, dados coletados em 2010 apontam para uma proporção de 1:4 mulheres que tenham sofrido violação dos seus direitos na hora do parto. Neste sentido, outros estudos têm contribuído para esclarecer que essas condutas agressivas, nem sempre são de responsabilidade do profissional ou por falta de capacitação, mas sim do protocolo em saúde materna existente no Brasil (PALHARINI, 2017).

Apesar do consenso científico de que a não-intervenção é a melhor abordagem para que o parto siga seu curso natural, o modelo brasileiro ainda é intervencionista. E isso se manifesta nas cesáreas desnecessárias, nos cortes da região do períneo ou episiotomia, gerando dor e outros problemas à mulher, na indução do parto, dentre outros problemas. A violência se manifesta diferente a partir da raça e condições socioeconômicas, pois mulheres brancas de classe média, são em geral submetidas ao parto cesáreo, enquanto negras pobres predominam os cortes no períneo. A respeito do delineamento metodológico, pode ser considerada como uma pesquisa de natureza qualitativa, que conforme Minayo (2001) se debruça sobre temas sociais, ou seja, das relações humanas, que não podem ser compreendidos quantitativamente ou em análises estatísticas.

Assim, os objetivos dessa análise são: analisar a PNAISM apresentando seu contexto, metas e desdobramentos após quase 15 anos de existência; problematizar a questão de gênero e suas repercussões em condutas violentas e abusivas por parte dos agentes de saúde e, por fim, verificar a situação da violência obstétrica dentro da PNAISM. PNAISM: ANTECEDENTES, OBJETIVOS E EFETIVIDADE Como discutido anteriormente, foi preciso romper com tradições nos campos sociais e da saúde para que a mulher atingisse o status de protagonista da sua saúde. Neste contexto, motivado pelo projeto de uma país democrático e com a filosofia de desenvolvimento do Estado, em 1985, o Ministério da Saúde publicou o manual “Assistência integral à saúde da mulher: bases de ação programática”.

A cartilha sintetizava quais seriam as prioridades do Governo a partir de então. Ainda na década de 1980, os principais problemas de saúde das mulheres brasileiras, eram: baixa cobertura no acompanhamento pré-natal (seja pela oferta ou pela má qualidade dos serviços); deficiências na assistência ao parto (medicações e cesarianas excessivas); câncer do cólon de útero, doenças sexualmente transmissíveis; aborto realizado de forma clandestina; doenças crônicas; falta de informação sobre métodos contraceptivos adequados; problemas de infertilidade; gravidez precoce e câncer de mama e pélvico. Ressalta-se a questão das cesarianas, que naquele período apresentava taxas duas ou três vezes maior que o recomendado pela OMS: Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda como padrão aceitável a incidência de 10 a 15% de cesarianas, considerados os riscos inerentes â intervenção cirúrgica.

Esta situação resulta em consequências negativas para a saúde da mulher no puerpério, para as possibilidades de sucesso do aleitamento materno e o futuro obstétrico da mãe (BRASIL,1985, p. Esse cenário formou os antecedentes para o que veio a se consolidar como a Política Nacional de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PNAISM). Esse novo modelo em desenvolvimento estava acompanhando o movimento nacional que tinha como meta expandir e consolidar os serviços básicos de saúde. Assistência pré-natal • Anamnese e exame clinico·obstétrico inicial; Acompanhamento clínico-obstétrico do período pré-natal para identificar riscos; • Educação pré-natal quanto ao processo de lactação; • orientação sobre as alternativas futuras de contracepção. Assistência ao parto e puerpério • Identificar possíveis problemas no parto através da anamnese e exame clínico; • Acompanhamento sistemático dos períodos de dilatação, expulsão e dequitadura; • Implementação do alojamento conjunto nas maternidades do setor público ou que mantenham convênio com a previdência social.

• Melhoria da qualidade da assistência ao parto hospitalar, através da capacitação da equipe de saúde para o atendimento ao parto normal. • Promover a atenção obstétrica e neonatal, qualificada e humanizada, incluindo a assistência ao abortamento em condições inseguras, para mulheres e adolescentes; • construir, em parceria com outros atores, um Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal; • qualificar a assistência obstétrica e neonatal nos estados e municípios; • organizar rede de serviços de atenção obstétrica e neonatal, garantindo atendimento à gestante de alto risco e em situações de urgência/emergência, incluindo mecanismos de referência e contra-referência; • fortalecer o sistema de formação/capacitação de pessoal na área de assistência obstétrica e neonatal; • elaborar e/ou revisar, imprimir e distribuir material técnico e educativo; • qualificar e humanizar a atenção à mulher em situação de abortamento; – • apoiar a expansão da rede laboratorial; – garantir a oferta de ácido fólico e sulfato ferroso para todas as gestantes; • melhorar a informação sobre a magnitude e tendência da mortalidade materna.

• Adequação da ambiência das maternidades para favorecer a fisiologia do parto, ampliação do acesso e qualificação do cuidado à mulher e seu recém-nascido; • Reforma do centro obstétrico das maternidades: quartos PPP; • Implantação de Centros de Parto Normal – enfermeiras obstétricas e obstetrizes; • Implantação de Casas de Gestante, Bebê e Puérpera; • Construção de novas maternidades • Reforma de Unidade Neonatal com cuidados progressivos, desde UTI até UCI Canguru. A qualificação da atenção ao parto e nascimento passa pela mudança do modelo de cuidado hegemônico no país, a adoção de boas práticas (práticas baseadas em evidências científicas/OMS), a garantia dos direitos das mulheres e dos bebês, a inclusão das enfermeiras obstétricas e obstetrizes, especialmente na atenção ao parto de baixo risco (BRASIL, 2017, p.

Alguns dados contribuem para fortalecer a presente análise do quadro que se apresentava até o ano de 2015 a respeito do ciclo gravídico: • Em 2015 foram realizados 1. partos pelo SUS em 3. serviços; • 18% dos serviços (568) realizam 73% dos partos/SUS; • 72% dos serviços realizam de 1 a 499 partos, o que corresponde a 15% dos partos/SUS; • Taxas de cesariana em 2015 – 55,5%; • Razão de Morte Materna incompatível com o grau de desenvolvimento do país –mais de 90% das mortes maternas são consideradas evitáveis pela OMS; • 98,4% dos partos no Brasil são hospitalares; • Near Miss Materno (mulheres que se salvaram de uma situação de quase morte) – 15 a 20 casos para cada morte materna; • Inadequada atenção à gestação e ao parto são responsáveis por 68% da mortalidade infantil (BRASIL, 2017, p. • Contudo, não se pode negar que alguns avanços foram conquistados nas últimas décadas.

As políticas públicas de saúde da mulher avançaram em suas elaborações. Temos portarias, leis, recomendações e evidências científicas que apontam para o caminho da humanização e da segurança do parto e nascimento, porém, o modo de agir obstetrício no contexto brasileiro, continua arcaico e estático. Identificação das causas: questão cultural estrutural de gênero e poder, hegemonia do discurso médico e capacitação deficiente dos profissionais de saúde (BRASIL, 2016, p. • Agenda político institucional: As principais resoluções podem ser observadas no Quadro 1. Além de outras ações, como a Caderneta da Gestante, Rede Cegonha, Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana, Manual Técnico de Gestação de Alto Risco, Protocolo da Atenção Básica – Saúde das Mulheres.

Existem atualmente 5. conselhos municipais, 26 estaduais e 1 distrital de saúde, compostos por trabalhadoras (es) da saúde, usuárias (os), gestoras (es) e prestadoras (es) de serviços de saúde. As conferências de saúde são espaços importantes de avaliação, formulação e proposição no campo da política de saúde. No entanto, para que se tornem ainda mais representativas, é preciso incluir novos atores/atrizes sociais, ainda que não estejam organizados formalmente. BRASIL, 2017, p. Romper com essa cultura implica em mudança de currículo e protocolos, que corroborem com declarações como da OMS sobre não intervenção no parto, a fim de evitar condições iatrogênicas. Este trabalho permitiu que a pesquisadora apreendesse sobre a complexidade de se realizar, efetivar e analisar políticas públicas de saúde.

Diante do quadro exposto e da urgência desse tema de saúde pública e coletiva, acredita-se que promover cada vez mais autonomia e informação de mulheres e outros membros da sociedade, para que juntos problematizem o lugar da mulher, a igualdade de direitos e o respeito. Além disso, acredita-se que a mobilização popular em conjunto com outras organizações e movimentos, possa impulsionar mudanças nesse cenário, de forma que o hiato entre o previsto nas leis e o realizado na prática seja cada vez mais reduzido. Cumpre ressaltar que a presente análise narrativa, apesar de não utilizar critérios ou descritores previamente definidos, recorreu a autoras que vêm se ocupando do tema da desigualdade de gênero, políticas públicas sociais e especialmente da saúde da mulher brasileira.

Além disso, versa sobre os antecedentes políticos e históricos da PNAISM, enquanto programa e depois como política pública em saúde da mulher. Essa Política engloba uma série de ações que vêm sendo tomadas nos últimos 20 anos. Muitos obstáculos já foram superados, contudo, observou-se que mulheres, especialmente negras e pobres ainda sofrem no atendimento durante o ciclo gravídico. REFERÊNCIAS ABRAMO, L. Perspectiva de gênero e raça nas políticas públicas. spe, pp. ISSN 0034-8910.   http://dx. doi. org/10. scielo. br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0103-40142003000300006&lng=en&nrm=iso>. access on  02  Feb.   BRASIL. Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios e diretrizes / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.

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