APOSTILA RESUMO MÚSCULO ESQUELÉTICO

Diagnóstico de gota: presença de cristais de urato no líquido sinovial, no interior de uma bursa ou por meio da aspiração de tofos. Achados esperados na análise do líquido sinovial são alta viscosidade, a aparência macroscópica translúcida à turva, predomínio de polimorfonucleares (PMNs) e com cristais de ácido úrico presentes. Bacterioscopia do líquido sinovial: diagnóstico diferencial entre artrite séptica e gota aguda, mas pode haver comorbidade dessas patologias. Valores normais de uricemia: • Infância: 3 a 4 mg/dL para ambos os sexos; • Puberdade: 4 a 6 mg/dL no sexo masculino; 3 a 4 mg/dL para mulheres; • Homens: até 7 mg/dL • Mulheres pré-menopausa: até 6 mg/dL em mulheres pré-menopáusicas Avaliar uricosúria de 24 horas em indivíduos com história familiar de gota iniciada na infância, com gota antes dos 25 anos de idade e com nefrolitíase.

Lúpus eritematoso sistêmico Doença autoimune multissistêmica mais comum em mulheres em idade fértil, na qual autoanticorpos lesam de tecidos e órgãos. Índice simplificado e clínico de atividade da Artrite Reumatóide (somatório dos parâmetros): número de articulações dolorosas + número de articulações edemaciadas + avaliação de atividade de doença-paciente + avaliação de atividade de doença-médico + proteína C-reativa. Exames laboratoriais indicativos de mau prognóstico: os altos títulos de FR e/ou anti-CCP, bem como VHS e/ou proteína C-reativa persistentemente elevados. Febre reumática Em pessoas com predisposição genética, após uma faringoamigdalite por estreptococo β-hemolítico do grupo A, pode ocorrer resposta imune tardia que promoverá danos cardíacos crônicos.

Diagnóstico da febre reumática: clínico e laboratorial (VHS e proteína C-reativa), requer que o paciente tenha sido previamente acometido por estreptococo β-hemolítico do grupo A. Antiestreptolisina O (ASLO): esse exame apenas indica infecção estreptocócica anterior se positivou ou em se elevando. Não há exames laboratoriais patognomônicos para a maioria das causas de poliartralgia, mas alguns são úteis após estabelecida a suspeita clínica, como leucograma, VHS, proteínca C-reativa, fator reumatoide, fator antinuclear, ácido úrico sérico. Quanto aos exames radiológicos, a RM pode auxiliar na identificação de artrite reumatoide precoce. Deve-se referenciar ao reumatologista casos que o médico de família e comunidade não se sinta seguro em manejar (reumatologista) ou que necessite de exames realizados por especialistas.

Figura 1 - Abordagem proposta para pessoas com poliartralgia. Fonte: GUSSO; LOPES, 2019. Há também sinais que são importantes por realçarem a necessidade de diagnósticos diferenciais (compõem o alerta vermelho indícios de causas graves como sinais de mielopatia, de neoplasia, infecção e insuficiência vascular) ou de atentar para causas familiares (superproteção ou falta de apoio familiar) ou relacionadas ao trabalho (insatisfação com o trabalho, história de trabalho manual) na cronicidade e incapacidade da cervicalgia (alerta amarelo). Quanto ao tratamento, em casos agudos, aliviar rapidamente a dor indica melhor prognóstico. O que fazer? Anamnese e exame físico Empregar a técnica da medicina centrada na pessoa para entender a doença, a experiência da doença e o contexto pessoal e familiar.

Durante a anamnese, realizar o decálogo da dor, identificar sinais de risco, alertas amarelos e vermelhos. Na inspeção, estimar atrofias musculares e dificuldade de movimentação na região cervical e no ombro, observar a marcha e a postura. Deve-se referenciar em casos com comprometimento neurológico (ortopedista, neurocirurgião) ou de exames de imagem como RM e TC. A cervicalgia pode ser prevenida com a manutenção da postura correta para dormir, usar o celular, ler e também no trabalho. A equipe multiprofissional pode participar da abordagem da cervicalgia, acolher com escuta qualificada, direcionar o atendimento, cabendo ao NASF, ao enfermeiro e ao médico realizarem a avaliação inicial e abordagens específicas da titulação profissional, o médico deverá instituir medidas farmacológicas e não farmacológicas e, se necessário, solicitar de exames complementares, procedimentos específicos e referenciamento para especialista.

lombalgia Introdução A lombalgia é um dos principais motivos de consulta e também uma das principais causas de absenteísmo. Ela acomete principalmente mulheres e majoritariamente não tem causa específica, contudo, em alguns casos, é influenciada por fatores genéticos (que impactam na degeneração dos discos vertebrais) e por fatores laborais (relacionado ao excesso de carga, por isso é importante avaliar com palavras-chave a vulnerabilidade psicossocial). Equipe multiprofissional O fisioterapeuta é necessário no tratamento de lombalgias crônicas, o psicólogo auxilia na melhora dos sintomas utilizando terapia congnitivo comportamental e terapia breve. E o enfermeiro deve monitorar a perda de função em pacientes com lombalgia recorrente, subaguda ou crônica. dor no punho e nas mãos Introdução As causas de dor na mão e no punho geralmente são sem causa definida ou secundários a lesões traumáticas (é necessária a radiografia para excluir fratura) ou a lesões de esforço repetitivo das mãos ou dos punhos ou ainda por doenças reumatológicas (osteoartrite e artrite reumatóide).

O diagnóstico é clínico na maioria dos casos, exceto quando há sinais de trauma como dor, edema, deformidade. O que fazer As dores no punho e nas mãos são divididas em dois grandes grupos, sendo eles: • Causas traumáticas: dedo em martelo, fratura do boxeador, dedo de Jersey, polegar do esquiador, fratura distal do rádio, fratura do escafoide. As lesões traumáticas em punho com suspeita de fratura, deve-se imobilizar e referenciar. Tenossinovite de De Quervain e dedo em gatilho: tratamento conservador (imobilização por tala e AINE), se ocorrer insucesso terapêutico após 2 a 6 semanas, realizar infiltração local com corticoide, se ainda não houver boa resposta após 2 infiltrações, referenciar ao ortopedista. Cistos sinoviais assintomáticos: observação, pode ocorrer resolução espontânea.

Cistos sinoviais sintomáticos: aspiração do cisto. Síndrome do túnel do carpo: o tratamento conservador (imobilização) é recomendado inicialmente se sintomas leves e cirurgia em casos com sintomas moderados a severos. Observar postura da pessoa, sinais de defesa e limitações de movimento, buscar pontos dolorosos à palpação e realizar testes neurológicos. Exames complementares Indica-se radiografia simples quando há suspeita de fratura, sem trauma esse exame não deve ser solicitado. Outros exames (RM e TC) demandam referenciamento e devem ser realizados em casos específicos. Os exames laboratoriais são indicados se houver sinais de infecção ou inflamação (hemograma completo, VHS, proteína C-reativa, glicemia e dosagem de ácido úrico sérico); em caso de suspeita de bursite olecriana, solicitar aspiração para excluir infecção e em para verificar derrame articular, gota, artrite reumatoide e artrose, pedir a artrocentese do cotovelo.

Atenção para falsos negativos quando houver sinal de compressão de nervo ou radiculopatia cervical, a eletroneuromiografia pode apontar essas condições após 6 a 8 semanas. A anamnese é que orienta o exame físico, nele pode-se realizar o teste de Gerber, de Jobe e de Hawkins para auxiliar a avaliar amplitude, força e dor. Impreterivelmente, deve-se inspecionar a região, avaliar a amplitude dos movimentos ativos e dos passivos e a força muscular, palpar as estruturas do ombro, avaliar a coluna cervical e outros órgãos e sistemas na suspeita de causa extrínseca. Conhecer as principais causas de dor no ombro também auxiliam no estabelecimento do diagnóstico, são elas a síndrome do impacto, tendinopatia do manguito rotador, ruptura de tendões do manguito rotador e da cabeça longa do bíceps, capsulite adesiva.

Exames complementares Radiografia simples são úteis para identificar fraturas proximais do úmero, da clavícula e da escápula; luxação da articulação glenoumeral; osteoartrose da articulação glenoumeral; lesões ou osteoartrose da articulação acromioclavicular e lesões ou osteoartrose da articulação esternoclavicular. Reservar TC para traumatizados que não são atendidos na APS, no cotidiano do médico de família e comunidade será mais útil e de baixo custo a US, no entanto, a sensibilidade dela depende do examinador. Quanto aos exames complementares, radiografias são a primeira opção na prática do médico de família e comunidade, mas é insuficiente para excluir fraturas de quadril em idosos; US é indicada quando há suspeita de artrites inflamatórias (identifica derrame articular), lesões musculares e bursites; a RM é o exame ideal para identificar fraturas ocultas do quadril, artrite reumatoide precoce e situações com sinais de alerta vermelho, como necrose avascular da cabeça do fêmur e quadros infecciosos.

Para excluir artrite séptica, solicitar hemograma e análise do líquido sinovial (também útil para artrite aguda) com contagem diferencial de leucócitos, bacterioscópico com Gram e cultura, pesquisa de cristais para gota e pseudogota. A conduta em caso de dor no quadril é de acordo com o fator causal, geralmente ela envolve tratamento farmacológico e não farmacológico, como o uso de um anti-inflamatório, relaxante muscular, analgésico (farmacêutico pode contribuir com o uso racional de medicamentos, evitando a polifarmácia) e medidas como perca de peso e fisioterapia. Casos de necrose avascular da cabeça do fêmur e de artrite reumatoide devem ser referenciados com urgência ao especialista, bem como casos de alerta vermelho e de tratamento não efetivo após 4 semanas.

Em idosos o prognóstico é pior, onde há maior propensão da dor no quadril predispor a problemas no joelho. O paciente deve ser orientado a perder peso, realizar atividade física regular e evitar as de alto impacto até resolução do quadro. Dor no pé e tornozelo Introdução A anamnese bem orientada e o exame físico detalhado são primordiais no diagnóstico e no tratamento de patologias do pé e do tornozelo. O médico de família e comunidade, recebe casos de emergência que devem ser imediatamente referenciados (lesão do anel pélvico com comprometimento hemodinâmico, fratura em ossos longos), casos de urgência (lesões ligamentares, lesões neurológicas agudas) e casos de doenças crônicas que podem aguardar o atendimento eletivo.

O tratamento varia conforme a causa e visam evitar o comprometimento do equilíbrio e da capacidade de marcha. O que fazer? O pé é considerado “normal” quando tem ausência de dores, permite boa mobilidade articular e estabilidade, sem alterações na função e sem predisposição a deformidades progressivas. Exames como a TC, a RM, a cintilografia e a eletroneuromiografia devem ser empregados em casos específicos atentando para a promoção da prevenção quaternária. • Patologias de emergência: risco imediato de vida devido à hipovolemia, à perda funcional irreversível, por lesão neurológica progressiva, ou à isquemia arterial do membro, com risco de amputação. Como exemplo, as lesões do anel pélvico com comprometimento hemodinâmico; o politraumatismo grave com múltiplas fraturas expostas e sangramento incoercível; as fraturas de ossos longos que causem alteração hemodinâmica por hipovolemia ou pela síndrome da embolia pulmonar gordurosa; a síndrome da cauda equina (traumática ou não); as fraturas da coluna vertebral com compressão medular e déficit neurológico progressivo; as fraturas ou luxações dos membros com compressão arterial isquêmica ou de nervos periféricos, que apresentem falência neurológica progressiva; as fraturas expostas com lesões arteriais; e a síndrome compartimental traumática de rápida progressão.

• Patologias de urgência: lesões traumáticas agudas, sem riscos imediatos, como as fraturas, as lesões ligamentares, as rupturas musculotendinosas, as avulsões ósseas causando compressão cutânea e as lesões neurológicas agudas, com déficit motor sensorial estabelecido e não progressivo. Conduta proposta Para reduzir inflamações agudas (lesão traumática fechada do tornozelo e do pé), a conduta consiste na proteção, imobilização, gelo, compressão e elevação do membro. • Artrite reumatoide Coletar a história clínica na anamnese especificando o tipo de dor e o comprometimento articular. Síntomas típicos são início insidioso de dor poliarticular de padrão inflamatório, simétrica, localizada preferencialmente em pequenas articulações das mãos e dos pés, persistindo por mais de 6 semanas.

É comum rigidez articular manhã, quanto mais longo for o período da rigidez, mais inflamado o paciente está. Também estão presentes na pessoa com artrite reumatoide sintomas sistêmicos como fadiga, anorexia e perda de peso. Alterações típicas como o pescoço de cisne são encontradas em casos avançados e irreversíveis de artrite reumatoide. Ressalta-se que o paciente deve ser esclarecido sobre a doença e incentivado alterar o seu estilo de vida a fim de reduzir fatores de risco, como o excesso de peso, consumo de álcool, carnes e refrigerantes. O que fazer? Abordagem de uma pessoa com gota busca confirmar o diagnóstico de gota e afastar artrite séptica; educar e permitir que a pessoa compreenda sobre a doença, os benefícios e riscos dos diversos tratamentos, farmacológicos e dietéticos; mitigar imediatamente a dor e a inflamação em uma pessoa em crise de artrite; reduzir o risco de ataques recorrentes (nesse caso, os benefícios do tratamento hipouricemiante superam os malefícios), minimizar o risco de desenvolver novos tofos e complicações como lesões articulares, cálculos renais e nefropatia por urato.

Identificar e modificar fatores de risco para gota e que podem causar outros eventos adversos. Anamnese e exame físico Avaliar articulações acometidas, se há presença de tofos, a intensidade da evolução dos sintomas, se há traumas recentes, infecções, lesões de pele, febre ou outros sintomas constitucionais, estado geral, medicações em uso, se houve crises anteriores, fatores de risco e comorbidades como obesidade, hipertensão, insuficiência renal, diabetes, doenças linfo/mieloproliferativas, dislipidemia, doença vascular, psoríase severa, defeitos enzimáticos conhecidos. No exame físico avaliar se há movimentos dolorosos, como está a marcha, o estado geral, temperatura e pressão, verificar se alguma articulação apresenta sinais flogísticos e considerar avaliação do risco cardiovascular tendo em vista os fatores de risco do paciente com gota.

O tratamento não farmacológico da osteoporose consiste em alterações no estilo de vida, onde se estimula a exposição solar e a dieta adequada (rica em fontes de cálcio), atividade física regular, prevenção de quedas, cessação do tabagismo e do etilismo (diminui o risco de fraturas). Já o tratamento medicamentoso nem sempre é recomendado, deve-se levar em conta: custo-efetividade-segurança e disponibilidade da medicação de acordo com a localidade. Conscientizar a pessoa da necessidade da adesão e da continuidade do tratamento para a melhora do quadro clínico é fundamental. Prognóstico e complicações A osteoporose é uma doença crônica silenciosa que aumenta o risco de fratura, óbito, imobilização, dor crônica, privação social e alteração na dinâmica familiar.

Equipe multiprofissional O trabalho com equipe multiprofissional é fundamental para as pessoas que apresentam osteoporose: ele aumenta qualidade de vida do indivíduo, incentivando-o a aderir ao tratamento e prevenindo o agravamento da osteoporose por meio prática regular de atividade física e fortalecimento muscular (fisioterapeuta), uma dieta adequada e a prevenção de quedas (acomete principalmente idosos). Osteomielite crônica: iniciada há mais de 3 meses; manutenção do processo infeccioso; fístula, sequestro ósseo. O diagnóstico será de acordo com a anamnese (buscar portas de entrada para bactéria e imunossupressão), exame físico (investigar sinais de infecção, principalmente em recém nascidos e em idosos) e resultado de testes laboratoriais informando leucocitose, hemossedimentaçãoacima de 15 mm e proteína C-reativa acima de 3, radiografia simples, cintilografia óssea ou ressonância magnética, hemocultura e aspiração para suspeita de abscesso.

O tratamento é hospitalar, iniciado com antibioticoterapia empírica até o resultado da cultura, pode haver tratamento cirúrgico para drenagem de abscessos intramedular, subperiosteal ou de partes moles. Quando houver suspeita de osteomielite, o médico de família e comunidade deve referenciar imediatamente ao ortopedista, quanto mais precocemente tratar, melhor o prognóstico (desfechos ruins envolvem a pioartrite, sepse e cronificação). fibromialgia Introdução A fibromialgia é caracterizada por dor crônica musculoesqueléticas - mas que cursa sem dano ou inflamação tecidual - em pontos dolorosos (tender points) associada a fadiga, distúrbios cognitivos e sintomas psicossomáticos. Além disso, pode-se empregar no tratamento farmacológico antidepressivos tricíclicos, duais ou ISRSN, mas, antes de escolher o medicamento, deve-se considerar o principal sintoma (fadiga, insônia, depressão), a tolerância à medicação, os efeitos colaterais e o custo do tratamento.

Casos nos quais há dúvida quanto ao diagnóstico e ao tratamento podem ser referenciadas ao reumatologista, ao psiquiatra ou ao psicólogo. O fisiatra e o fisioterapeuta podem ser acionados se o paciente apresentar dificuldades em manter atividades físicas. A equipe multiprofissional contribui na educação sobre a doença, incentivando a prática de atividade física e a adesão ao tratamento farmacológico também. Bibliografia GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti.