Suplementação Nutricional para Pacientes Submetidos a Cirurgia Bariátrica

Figura 2 – Técnica cirúrgica do sleeve 10 Figura 3 – Técnica cirúrgica do bypass gástrico 11 LISTA DE QUADROS Quadro 1 – Sinais e sintomas de deficiência de nutrientes. Quadro 2 – Perfil nutricional após cirurgia e principais deficiências e necessidade de suplementação. Quadro 3 – Consequências na saúde causadas pelas deficiências nutricionais. Quadro 4 – Importância do acompanhamento pós-operatório, incluindo o nutricional. SUMÁRIO 1. Foram utilizados estudos publicados entre os anos de 2009 a 2022, nos idiomas português e inglês. É comum o paciente apresentar alguma carência nutricional após a cirurgia, sendo a mais comum a ocorrência de anemia, seguida de B12, vitamina D e cálcio, pois as técnicas que promovem uma má absorção devido às alterações fisiológicas, estão mais sujeitas às deficiências nutricionais do que os procedimentos restritivos.

Conclui-se a importância do acompanhamento do estado nutricional por um profissional nutricionista capacitado para que esses pacientes pós-cirúrgico, tenham uma suplementação adequada e uma reeducação alimentar para que a curto e longo prazo, haja a manutenção/ perda de peso garantindo o sucesso do tratamento. Palavras-chave: Cirurgia bariátrica; Bypass gástrico; Obesidade; Suplementação nutricional; Deficiências nutricionais. Graduando em Nutrição –e-mail: xxxxxxxxxx@gmail. com. INTRODUÇÃO A obesidade é considerada, pela Organização Mundial de Saúde (OMS) um problema de saúde pública de proporções mundiais e de acordo com World Obesity Federation (2022), atualmente 800 milhões de pessoas em todo o mundo vivem com obesidade, onde estima-se que um bilhão de pessoas globalmente viverão com obesidade até 2030 e tendo a obesidade infantil um aumento 60% durante a próxima década, atingindo 250 milhões.

A Agência Brasil (2022), através de um estudo financiado pelo Conselho Nacional e Tecnológico (CNPq), mostrou que a prevalência do excesso de peso aumentou de 42,6% em 2006 para 55,4% em 2019 e a obesidade saltou de 11,8% para 20,3% no mesmo período. Além disso, estima-se que 68% (7 em cada 10 pessoas) dos brasileiros estarão com excesso de peso e 26% (1 em cada 4 pessoas) obesas até 2030. O sobrepeso e a obesidade, de forma geral, são definidos como o acúmulo excessivo ou a distribuição anormal do tecido adiposo sendo potencialmente prejudicial à saúde. Duas técnicas principais são utilizadas atualmente, o Bypass gástrico que é uma técnica mista que faz a união da parte superior do estômago com o jejuno diminuindo a cavidade gástrica e a quantidade de ingestão alimentar conforme a Figura 1, e o Sleeve, que é uma técnica que modifica apenas o estômago diminuindo a cavidade gástrica em até 80% de sua capacidade original como mostra na Figura 2.

A diferença entre os dois está pela extensão de órgãos modificados, sendo que no Brasil há uma preferência pelo Bypass, enquanto o Sleeve é mais utilizado nos Estados Unidos (AZAMBUJA; ALBERTI; MACEDO, 2021; SBCBM, 2017). De acordo com BANKA et al. o bypass gástrico, apesar do recente crescimento na indicação de gastrectomia vertical, ainda é a operação mais realizada em todo mundo e segue considerada por muitos como a técnica padrão-ouro. Figura 1 – Técnica cirúrgica do bypass gástrico. deve-se ter muita cautela na escolha pela cirurgia bariátrica no tratamento da obesidade, pois após o procedimento cirúrgico algumas deficiências nutricionais podem ser apresentadas no paciente, como deficiência de ferro, vitamina B12, vitamina D, ácido fólico, zinco e albumina. É essencial uma adequação de micronutrientes, não só para a saúde, mas também para obter o máximo na manutenção e perda de peso a longo prazo.

Além disso, vale destacar, o aumento crescente de pessoas obesas que buscam tratamentos cirúrgicos para a perda de peso e que podem estar sujeitos as essas deficiências. Por estes motivos, este trabalho de revisão se justifica, ao abordar os decorrentes casos de alterações e déficits nutricionais, muitas das vezes não diagnosticada e não tratada, contribuindo para o comprometimento da saúde e da qualidade de vida de pacientes pós bariátrica. OBJETIVOS 2. RESULTADOS E DISCUSSÃO Um estudo feito por Horvath et al. verificou-se que nos 77 pacientes recrutados, 19% apresentavam carência de potássio, 26% de cálcio e 66,2% de ferro e mesmos aqueles que tiveram recidiva de peso, permaneceram com deficiências nutricionais. Para o autor, é bastante comum a maioria deles ter alguma carência nutricional após a cirurgia, sendo a mais comum a ocorrência de anemia.

Ainda de acordo com o autor, a deficiência de vitamina D3 também foi encontrada em todos os indivíduos estudados, inclusive antes mesmo de se submeterem à cirurgia. Isso ocorre devido a pouca exposição ao sol e uma alimentação com poucas fontes de vitamina D3. Um estudo de revisão de Saltzman e Karl (2013) para averiguar a ampla variação de deficiências nutricionais em pacientes pós bariátrica, observou-se que a deficiência de B12 variava de 6-62% e a vitamina D variava de 7-60%. No entanto, não evidenciou deficiências de ferritina e somente 1,7% dos pacientes possuíam deficiências de vitamina B12 e 13,6% anemia. Vale ressaltar que todos esses resultados foram manifestados após seis meses da operação. Para Higa et al.

é importante salientar que a deficiência de vitamina B12 é referida na literatura como uma das complicações nutricionais mais comuns da cirurgia bariátrica, mas que pode aparecer em um tempo variável após a cirurgia e ter relação ou não com a alimentação do paciente. Ao analisar o perfil nutricional após a cirurgia bariátrica de pacientes que se submeteram ao Bypass e considerando os resultados de exames bioquímicos de vitamina B12, hemoglobina, albumina, hematócrito e ferritina, foram avaliados 50 pacientes e os resultados apontaram que houve uma diminuição significativa de vitamina B12, onde um paciente apresentou deficiência dessa vitamina, sete apresentaram anemia e três deficiência de ferritina. Ou seja, a pesquisa concluiu que diante da detecção de deficiências nutricionais, é necessário um acompanhamento do estado nutricional após a cirurgia bariátrica (ZYGER; ZANARDO; TOMICKI, 2016).

Dogan et al. e Lee et al. detectaram em suas análises deficiências de micronutrientes sendo a principal a anemia por deficiência de Ferro (47 a 66%), mas também houve deficiências de B12 (37 a 50%), folato (15 a 38%), vitamina D (20 a 51%) e cálcio (~10%), sendo essas a mais comuns. E essa diminuição no acompanhamento ocasionou o aparecimento de deficiências nutricionais ao longo dos anos. Salienta-se a importância do estado nutricional dos pacientes para os cirurgiões, pois as vitaminas A, B12, ferro, ácido fólico, selênio e o zinco, estão diretamente ligados a diferentes etapas de cicatrização. Além disso, a diminuição na ingestão de proteínas está associada a um maior índice de demora na cicatrização, assim como a baixa ingestão calórica reduz a produção de colágeno e formação de tecido (NAGHSHINEH et al.

BARBOUR et al. Atualmente recomenda-se aos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica uma suplementação diária de proteína, tiamina, vitamina B12, ácido fólico, ferro, vitamina D, cálcio, vitamina A, vitamina E, vitamina K, zinco e cobre para pacientes pós-bariátrica, no entanto, muitos recebem suplementos que são desenvolvidos para um publico em geral e que pode ser insuficiente para a prevenção de deficiências após a cirurgia bariátrica (DONADELLI et al. REMEDIOS et al. Percebeu-se também que a cirurgia bariátrica afeta a absorção de minerais no trato gastrointestinal e esses micronutrientes são importantes na participação da regulação de processos metabólicos que ajudam no controle da perda de peso, regulação de apetite, absorção de nutrientes, metabolismos de lipídios e carboidratos, atividades neurais, funções das glândulas tireoides e suprarrenais dentre outros.

E é por isso que a suplementação de micronutrientes se faz importante perante a manutenção do metabolismo e eficácia na manutenção e perda de peso a longo prazo (BORDALO; MOURÃO; BRESSAN, 2011). Em relação as deficiências nutricionais, apesar de poder ser abordado pelo médico cirurgião, deve fazer parte do plano terapêutico da equipe que realizou a cirurgia bariátrica e da avaliação de um nutricionista habilitado. Mas é importante que o cirurgião desses pacientes tenha conhecimento no mínimo dos regimes terapêuticos para a deficiência de vitamina B12 e B1, pois uma vez identificado, o tratamento precoce pode evitar danos neurológicos permanentes (PAPIETRO, 2014; MARCOTTE; CHAND, 2016). e Aarts et al. a taxa de adesão de acompanhamento pós-operatório a longo prazo é baixa, onde o abandono chega a 63% e essas faltas foram associadas a diversas complicações pós-operatórias, menor perda ponderal, aumento de deficiências nutricionais, pior adesão dietética além de aumento na taxa de morbidade relacionada à cirurgia.

Bordalo, Mourão e Bressan (2011) corroboram que os suplementos nutricionais precisam ser utilizados regularmente, no mínimo cinco vezes por semana, sendo que apenas 30% dos pacientes atendem essa recomendação e cerca de 7,7% deixam de utilizar os polivitamínicos/minerais após 24 meses da bariátrica. Jamil (2019) enfatiza a importância das consultas multidisciplinar serem agendadas com três meses de intervalo no primeiro ano após a bariátrica e depois de seis a 12 meses no segundo ano, e em seguida manter esse acompanhamento anualmente de forma vitalícia. Trindade et al. No pós-operatório, a deficiência de vitamina D3 pode acontecer em 9 meses e por isso se faz necessário o uso de suplementação para a absorção de cálcio. Bordalo, Mourão e Bressam (2011) A cirurgia bariátrica afeta a absorção de minerais no trato gastrointestinal que são importantes na participação da regulação de processos metabólicos ajudando no controle da perda de peso, regulação de apetite, absorção de nutrientes dentre outros.

E é por isso que os suplementos nutricionais precisam ser utilizados regularmente, no mínimo cinco vezes por semana, sendo que apenas 30% dos pacientes atendem essa recomendação e cerca de 7,7% deixam de utilizar os polivitamínicos/minerais após 24 meses da bariátrica. Donadelli et al. Atualmente recomenda-se aos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica uma suplementação diária de diversos nutrientes, no entanto, muitos recebem suplementos que são desenvolvidos para um público em geral e sendo insuficiente para a prevenção de deficiências pós-cirurgia. Em uma revisão sistemática apontou que grávidas pós-cirurgia bariátrica tiveram maior propensão ao aborto, dentre outros efeitos danosos, e podem estar ligados com a desnutrição secundária. Barbour et al. e Naghshineh et al.

Os cirurgiões salientam a importância do estado nutricional dos pacientes pós-cirurgia, pois as vitaminas A, B12, ferro, ácido fólico, selênio e o zinco, estão diretamente ligados a diferentes etapas de cicatrização. Blume et al. Higa et al. Deficiência de vitamina B12 é das complicações nutricionais mais comuns da cirurgia bariátrica entre 12 a 75% dos pacientes, dependendo do período que foi avaliado, podendo ser diagnosticadas já nos seis primeiros meses após a cirurgia, que é quando as reservas do fígado se esgotam, e após 10 anos da bariátrica, havia alta prevalência de deficiência de B12. Horvath et al. Verificou-se que nos 77 pacientes recrutados, 19% apresentavam carência de potássio, 26% de cálcio e 66,2% de ferro e mesmos aqueles que tiveram recidiva de peso, permaneceram com deficiências nutricionais.

A deficiência de vitamina D3 também foi encontrada em todos os indivíduos estudados, inclusive antes mesmo de se submeterem à cirurgia. Saltzman e Karl (2013) Observou-se que após 6 meses da cirurgia, que a deficiência de B12 variava de 6-62% e a vitamina D variava de 7-60%. No entanto, não evidenciou deficiências de ferritina e somente 1,7% dos pacientes possuíam deficiências de vitamina B12 e 13,6% anemia. Shankar, Boylan e Sriram (2010) Os baixos níveis de vitamina B12 podem ser constatados após seis meses de pós operatório, mas na maioria das vezes ocorrem após um ano ou mais. Silva et al. e Nóbrega et al. Para que haja sucesso na cirurgia bariatrica, é preciso fazer um acompanhamento pós-operatório, incluindo cuidados nutricionais.

No entanto, a taxa de adesão de acompanhamento pós-operatorio é baixa, com 63% de abandono, causando complicações após a cirurgia. Carvalhal et al. É importante manter o monitoramento nutricional, principalmente no pós cirúrgico, implementando estratégias para melhorar as orientações facilitando a adesão para o uso correto da suplementação por parte dos pacientes, além de uma Educação Alimentar e Nutricional, redução da quantidade de comprimidos e uso de tecnologias que auxiliem os pacientes a lembrarem do uso da suplementação diária. Cruz et al. E essa diminuição no acompanhamento ocasionou o aparecimento de deficiências nutricionais ao longo dos anos. Parrott et al. Conforme detalhado pelo guideline, é importante a solicitação rotineira de exames para rastrear possíveis deficiências de ferro, vitamina B9, B12, vitamina D, cálcio, zinco e proteínas.

Além disso, recomenda-se também a realização periódica de dosagem de paratormônio (PTH). Fonte: Elaborado pelo autor (2022) 5. REFERÊNCIAS AARTS, M. A. et al. Optimizing Bariatric Surgery Multidisciplinary Follow-up: a Focus on Patient-Centered Care. Obes Surg. p. ACQUAFRESCA, P. A. et al. Complicações cirúrgicas precoces após bypass gástrico: revisão da literatura. Acesso em: 03 de março de 2022. AILLS, L. et al. ASMBS Allied Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient. Surg Obes Relat Dis. Y. ALBERTI, G. C. MACEDO, C. I. BARBOUR, J. R. et al. Predictive value of nutritional markers for wound healing complications in bariatric patients undergoing panniculectomy.  Annals of Plastic Surgery, v. A. MOURÃO, D. M. BRESSAN, J. Deficiências Nutricionais Após Cirurgia Bariátrica, Por Que Ocorrem? Acta Med Port.

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