Sistematização da assistência de enfermagem à Gestante com pré-eclampsia e eclampsia grave

Lavrada a presente ata, foi assinada pelo Professor (a) Orientador (a)/ Avaliador (a) e Coordenador (a). Profª Ms. AGRADECIMENTOS RESUMO A gravidez é um processo natural que na grande maioria das vezes se dá sem intercorrências. Porém, algumas gestações por antecedentes previamente existentes na mulher ou por causas ainda desconhecidas, passam a apresentar alguns transtornos que se não tratados podem causar óbito materno-fetal. A toxemia gravídica ou doença hipertensiva compreende alguns problemas que só ocorrem durante a gestação, geralmente após a 20ª semana e tendem a desaparecer com o parto. Statistics show that about 10% of pregnancies have some of these disorders, requiring hospitalization for better control and treatment of disease, it can lead to death a woman and fetus if not treated properly. The symptoms of pre-eclampsia may be hypertension, swelling and loss of protein in urine, the serious eclampsia presents disturbances of vision associated with headache and high pressure, abdominal pain, vaginal bleeding, which required hospitalization.

If there is prevention, complications of hypertensive disease can be controlled, and the prenatal represents an important advance for the control and treatment of disease. The delivery is the only way to permanently cure the pre-eclampsia and eclampsia, should be delayed until the baby can to birth safely. Keywords: pregnancy toxemia, complications of pregnancy, pre-eclampsia and eclampsia. Cesariana 19 3. ALGUMAS DOENÇAS INTERCORRENTES NO CICLO GRAVIDICO-PUERPERAL 19 3. Tecidos gengivais – influência da gravidez 20 3. Metabolopatias 21 3. Diabetes Mellitus 21 3. Placenta prévia 26 4. Pré-eclampsia 27 4. Fisiopatologia da DHEG 28 4. Etiopatogenia 30 4. Sintomatologia 31 4. Tabela 02 Diagnóstico diferencial entre a placenta prévia e o descolamento prematuro da placenta. Tabela 03 Fatores predisponentes para a DHEG. Tabela 04 Teorias para o aparecimento da DHEG. LISTA DE ABREVIATURAS AVC Acidente Vascular Cerebral CIUR Crescimento intra-uterino retardado CMV Citomegalovírus DHEG Doença Hipertensiva Específica da Gravidez DM Diabetes Mellitus GMD Diabetes Mellitus Gestacional HAS Hipertensão Arterial Sistêmica HCG Hormônio gonodotrófico coriônico HELLP Hemolysis-Elevated Liver enzymes-Low Platelet count syndrome HIV Human Immunodeficiency Virus IRA Insuficiência Renal Aguda Min Minuto OMS Organização Mundial de Saúde PA Pressão Arterial INTRODUÇÃO A gravidez é um momento único na vida de uma mulher.

Muitas vezes desejada, programada. Levando-se em conta a gravidade representada pela DHEG tanto às gestantes como aos seus bebês, é que se pretende com este trabalho elaborar um protocolo de sistematização de enfermagem para atender a gestante com pré-eclampsia e eclampsia grave nos serviços hospitalares, promovendo assim, condições para que um menor número de intercorrências ocorra nestas gestações de risco. O protocolo de atendimento abordará medidas a serem tomadas para a prevenção de complicações ligadas à DHEG, bem como medirá danos sofridos pelo feto devido a doença, e permitirá medidas a serem tomadas para o melhor prognóstico possível para o feto e também a gestante. No decorrer do trabalho abordar-se-ão as causas mais prováveis para o aparecimento da DHEG, bem como as conseqüências tanto para a gestante como para o seu bebê numa doença não tratada, qual o tratamento preconizado, além de outras informações pertinentes à prevenção e ao acompanhamento da doença hipertensiva na gestação.

Espera-se que este trabalho possa, de alguma maneira, ser útil aos profissionais de saúde para o acompanhamento institucional da portadora de doença hipertensiva na gravidez, visando o treinamento e a melhora no atendimento desses profissionais da enfermagem. REVISÃO DE LITERATURA 1. A ovulação acontece no meio do ciclo menstrual, cerda do 14º dia para um ciclo de 28 dias. Este é o período fértil da mulher, e em havendo ejaculação masculina durante relação sexual, pode ocorrer uma gravidez. O espermatozóide responsável por fecundar o óvulo deve chegar até as trombas, caminho inverso que o óvulo fecundado percorrerá, até chegar ao útero e aí se instalar. O útero é um órgão em forma de pêra invertida, que se comunica nos seus ângulos superiores com as tubas uterinas e abaixo com a vagina.

Este órgão é recoberto pelo endométrio, que é uma camada funcional a qual se prepara para receber o óvulo fecundado, em não ocorrendo a fecundação, esta camada se desprende em forma de menstruação. Os sintomas presuntivos são caracterizados por: amenorréia, náuseas e vômitos, alteração do apetite, sialorréia, polaciúria, aumento do volume e da sensibilidade mamária, hiperpigmentação da aréola e mamilos, surgimento de tubérculos de Montgomery, além de fadiga. Entre os sinais e sintomas positivos para a gravidez, temos, conforme Silva (2007, p. a percepção e apalpação dos movimentos fetais, a apalpação das partes fetais e a ausculta dos batimentos cardiofetais em torno da 21ª semana de gestação. O hormônio gonadotrófico coriônico (hCG) é avaliado laboratorialmente para confirmar cientificamente a gestação, tanto na urina ou no sangue, que pode permitir o diagnóstico precoce da gravidez.

“A gestação é um fenômeno fisiológico normal e, por isso mesmo, sua evolução se dá, na maior parte dos casos, sem intercorrências” (FREITAS et al, 2001, p. Tem por objetivo acompanhar a gestante para que tenha uma gravidez adequada e procura identificar algum problema que possa surgir, e assim proteger a saúde da mãe e do feto. Como fatores de risco para a gravidez, conforme Freitas et al (2001, p. podemos citar “a primeira gestação, a alta paridade, a gestação em idade reprodutiva precoce ou tardia, abortamentos prévios e a desnutrição”. Atualmente, como a medicina evolui bastante, inclusive com novas técnicas e novos exames capazes de detectar muito precocemente algum problema, é normal acontecerem gravidezes em mulheres mais velhas, por exemplo, ou de mulheres com algum problema de saúde que podem, então, gestar sem colocar em risco sua saúde ou a saúde do bebê.

Novos medicamentos também são utilizados como medidas que permitem manter uma gravidez na existência de problemas, que no passado impossibilitariam o nascimento do bebê. Os exames de sangue de rotina são: o hemograma, que ajuda a revelar e tratar a anemia na gestante; exame de urina para rastrear infecções; sorologias para infecções congênitas como rubéola, toxoplasmose, HIV, CMV, hepatites; parasitológicos de fezes; além do rastreamento para o Diabetes, sabendo que o diabetes gestacional é uma das intercorrências clínicas mais comuns da gestação, segundo Freudenrich. Os exames de ultrassonografia têm o objetivo de acompanhar o estado fetal, a vitalidade do feto e a evolução da gestação. Gravidez de alto risco A gravidez de alto risco é a caracterizada por apresentar “maior risco de dano para a mãe ou para seu filho, quando comparada a outra gestação que não possua este atributo” (CHAVES NETTO; MOREIRA DE SÁ, 2001, p.

independentemente de qual atributo for. Algumas características de gravidezes anteriores sugerem gravidez de alto risco, sendo assim determinada por apresentar risco tanto para a mãe como para o bebê. respeitando assim, o processo natural que é o parto, evitando condutas de risco para a mamãe e o bebê. No final da gravidez, a irritação causada no útero desencadeia fortes contrações rítmicas para a expulsão da criança. As alterações hormonais progressivas e alterações mecânicas são as grandes causas das contrações responsáveis pelo parto. Alguns fatores hormonais que aumentam as contrações uterinas, conforme relata Silva (2007, p. Estrogênio e progesterona: a progesterona age de duas maneiras diferentes, no início da gravidez como inibidora da contratilidade uterina e no final, diminui pelo aumento do estrogênio.

É um período considerado importante para o controle do sangramento. Cesariana A cesariana deve ser feita antes de começar o trabalho de parto, quando há indicação médica para tal. É feita através de anestesia local ou geral, e sua recuperação leva mais tempo que no parto normal, a mãe fica internada de 2 à 4 dias, conforme o site Boa Saúde (http://boasaude. uol. com. “Em condições saudáveis, a gengiva se apresenta clinicamente com uma coloração rosa-pálido, com a presença de pequenos pontilhados em sua superfície semelhante ao aspecto de casca de laranja” (REZENDE, 2002, p. Portanto, sua coloração estima parâmetro clínico para definir uma gengivite, sem contudo, estimar sua severidade. Durante a gestação, as alterações periodontais acompanham o perfil do ciclo hormonial desta fase, segundo Rezende (2002, p.

Normalmente surgem no terceiro mês de gestação, podendo inalterar-se ou sofrer agravamento clínico durante o segundo trimestre. Pela queda nos níveis hormonais, o quadro inflamatório diminui no último mês de gestação. O tumor gravídico “se apresenta como lesão indolor, séssil ou pedunculada, aderida à gengiva” (Idem, p. Metabolopatias Quando a gravidez se instala em organismo materno de alguma forma anormal o ambiente metabólico se altera para o concepto. A interação materno-fetal depende de transmissão genética de anormalidade e da passagem transplacentária de hormônios de origem materna, assim como Ada resposta às várias medidas terapêuticas por parte da mãe. REZENDE, 2002, p. Assim, durante a gestação ocorrem alguns distúrbios como, os hidreletrolíticos que com a concepção desregula a troca de fluidos maternos e sendo este fator representado pelo aumento de peso, pela anemia fisiológica e a redução dos níveis plasmáticos de sódio e osmolaridade (REZENDE, 2002, p.

Obstetrícia. ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. P. Podemos afirmar que duas adaptações metabólicas relevantes na gravidez são: a. Pode ser de foco infeccioso, hemorrágico, pacientes cardiopatas ou em pré-eclampsia também podem desenvolver a doença. Já o manejo da mulher grávida com insuficiência renal crônica é mais problemático, porque há chances maiores de morte fetal, além do agravamento da função renal. Cardiopatias “A forma mais freqüente de lesão cardíaca associada à prenhez é a de origem reumática e, sua incidência é estimada em 50% ou mais entre outras cardiopatias” (REZENDE, 2002, p. Durante a gravidez podem acontecer algumas doenças circulatórias como hipertensão pulmonar, a cardiomiopatia e a toxemia gravídica. “O parto condiciona aumento do trabalho do coração pela ascensão da pressão arterial, do consumo de oxigênio, da freqüência cardíaca e da tensão emocional” (Idem, p.

A hipertensão crônica é aquela que já existe antes da 20ª semana de gravidez ou que persiste após o 42º dia pós-parto. Ou seja, as gestantes já são portadoras de hipertensão arterial essencial. A HAS superajuntada é quando há uma associação entre a pré-eclampsia e a HAS, nesses casos há uma hipertensão agravada e piora na perda de proteína. Na hipertensão transitória há um aumento na PA após a 20ª semana de gestação, normalizando-se nas primeiras semanas pós-parto, segundo Freitas et al (2001, p. Os termos eclampsia e pré-eclampsia merecem um estudo em capítulo separado neste trabalho, haja vista, ser este o foco principal, e o nível da gravidade que ambas representam no transcorrer da gravidez. Neoplasia trofoblástica gestacional A mola hidatiforme é uma neoplasia trofoblástica gestacional benigna, caracterizada por “degeneração hidrópica das vilosidades coriais acompanhada de hiperplasia dos elementos trofoblásticos” (CHAVES NETTO; MOREIRA DE SÁ, 2001, p.

A incidência é de 1:80 a 1:2000 gestações, com 81,5% de chances de benignidade na sua evolução contra 15,% de malignização. Ainda segundo os autores, a malignidade da neoplasia trofoblástica se dá pela mola invasora, que geralmente se trata com quimioterapia; pelo coriocarcinoma, representado por Ca do citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto, podendo produzir metástases e pelo tumor trofoblástico do sítio placentário, podendo ser benigno ou exibir alta malignidade. Prematuridade É a interrupção da gravidez antes de completar 36 semanas e após ultrapassar 20 semanas, conforme Chaves Netto & Moreira de Sá, (2001, p. Varia de região para região, mas gira em torno de 8%. ª Ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2001. Pré-eclampsia DHEG (Doença Hipertensiva Específica da Gravidez) é o distúrbio mais comum do período gravídico, representada por hipertensão, proteinúria e edema.

As formas básicas da doença são representadas pela pré-eclampsia e eclampsia. A pré-eclampsia é definida quando a hipertensão arterial e proteinúria significativa surgirem após o terceiro trimestre de gestação, geralmente acompanhadas de edema patológico, segundo Freitas et al (2001, p. podendo este número não corresponder a verdade, por confusão com quadros hipertensivos. Como fatores de risco para a ocorrência da pré-eclampsia, podemos citar: Tabela 03. Fatores predisponentes para a DHEG. Constituição. Baixa estatura, obesas e tensas. Obstetrícia. ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. P. Embora a pré-eclampsia seja baseada na predisposição aos fatores de risco descritos acima, bem como pela avaliação da pressão sangüínea, proteinúria e edema, os marcadores bioquímicos podem ser importantes para a detecção naquelas gestantes que não apresentam os sintomas descritos, mas que podem vir a apresentar a doença, conforme Cavalli et al (2009).

Assim, refere que diversos pesquisadores notaram nas biópsias sucessivas em pacientes com DHEG, a progressiva regressão até total desaparecimento, que pode ocorrer até 87 dias após o parto. Na toxemia hipertensiva verifica-se nítida redução de filtração glomerular e do fluxo sangüíneo renal, segundo Rezende (2002, p. relacionados ao vasoespasmo arteriolar que atinge principalmente a arteríola aferente do tufo glomerular. • Alterações cerebrais: “A DHEG determina alterações circulatórias do cérebro, particularmente nítidas no decurso da eclampsia; ocorrem aumento da resistência vascular e redução do consumo de oxigênio” (Idem, p. Segundo alguns pesquisadores com a utilização de ressonância magnética “comprovam as seguintes alterações cerebrais: áreas de hipodensidade, hemorragias, petéquias, edema, atrofia e aumento dos ventrículos cerebrais” (Idem, p.

“alguns (. admitem que a insuficiência cardíaca depende da dilatação aguda do ventrículo, outros (. aceitam a importância das lesões subordinadas à má irrigação do miocárdio” (Idem, p. • Alterações placentárias: estudos demonstram que em placentas de portadoras de DHEG ocorrem “lesões características nas arteríolas dos troncos vilosos, representadas por hiperplasia da camada muscular e forte espessamento do tecido conjuntivo subendotelial, com alteração fibrocitária” (Idem, p. Assim, ocorre obstrução da luz dos vasos. em animais não foi possível provocar quadro clínico semelhante ao que acontece em humanos. Mas as causas prováveis já relacionamos na figura 03. Um dado importante a explicar porque a doença acontece mais freqüentemente entre pacientes que apresentam vasculopatia hipertensiva, as diabéticas com comprometimento vascular e as que desenvolvem a aloimunização pelo fator Rh, com feto hidrópico.

Um fato fundamental para o aparecimento da moléstica “é a presença do vilo corial, independente de sua localização intra-uterina” (Idem, p. Algumas teorias têm sido propostas, como: Tabela 04. Da isquemia placentária Nos casos de DHEG a circulação e o consumo de oxigênio uteroplacentário estariam reduzidos de cerca de 30 a 59%. Prostaciclínica Estudos admitem que lipídeos peroxidantes podem provocar disfunção das células endoteliais, reduzindo a atividade antioxidante na PE, aumentando a lesão endotelial. Fonte: REZENDE, Jorge de. Obstetrícia. ª Ed. São considerados duas formas de edema: o oculto e o visível. No primeiro ocorre apenas pelo rápido aumento de peso e no segundo, além do sobrepeso, “a compressão da face anterior da tíbia determina formação de cacifo característico” (Idem, p.

O edema classificado em graus, nota-se: o inchado dos membros inferiores até a tíbia (+); estende-se às coxas e membros superiores (++); alastra-se a todo o corpo, menos cavidades serosas (+++); e finalmente, constitui o derrame generalizado ou anasarca (++++). Proteinuria: é um achado comum da DHEG, mas deve-se considerar a que ocorre na mesma paciente nas diversas fases do dia. O limite para gestantes normais é de 0,6 g nas 24 hs, segundo o autor (Idem, p. afirma que além da proteinuria, que é um dos principais sintomas da DHEG, podem aparecer também a oliguria e cilindruria, sendo motivadas pela menor filtração glomerular, mas são limitadas aos casos mais graves de convulsão. Evolução Conforme visto acima, e segundo bibliografia, normalmente a DHEG se instala na gestante com cerca de 24 semanas de gestação, dificilmente ocorre antes das 20 semanas.

Como distinção entre a DHEG que acomete uma gestante normotensa daquela que se instala em uma previamente hipertensa, percebe-se que, enquanto na gestante normotensa ocorre o edema, no segundo caso, a hipertensão e a proteinuria são mais evidentes que o edema. Os sintomas dificilmente aparecem antes do parto. Na iminência da eclampsia, as intercorrências cerebrais, visuais, gastrintestinais e renais são formas de se prever a crise convulsiva, e sendo tratada com eclampsia iminente faz-se necessário a imediata hospitalização e terapêutica intensiva na gestante, segundo Rezende (2002, p. Pode ser silenciosa ou precedida de grito ou aura, despertada por manobra obstétrica. Surgem fibrilações extensas e fugazes dos músculos da face, pálpebras e lábios. A boca entreabre-se, com repuxamento de uma das comissuras, a língua projeta-se para fora, (.

dilatam-se as narinas. Agitam-se desordenadamente os globos oculares (. Começa com inspiração profunda, seguida de expiração estertorosa e saída de muco sangüíneo por efeito de ferimento da língua. Há alternativas de contração e resolução muscular. A gestante passa sem transição apreciável das contrações clônicas para o estado de coma. Os músculos entram em resolução; os reflexos ficam abolidos. A respiração vai-se normalizando. Portanto, a síndrome convulsiva e comatosa ocorrida durante a gestação tem o nome de eclampsia. Para a diferenciação da crise convulsiva da DHEG para outras crises secundárias à outras doenças, é preciso a consideração clínica e do diagnóstico da paciente, para assim se ter realmente o diagnóstico para o problema.

Prognóstico Conforme relatou Rezende (2002, p. “o prognóstico materno imediato da pré-eclampsia depende de eventual ocorrência da síndrome HELLP e/ou do seu desfecho em crise convulsiva”. Explica ainda que o uso dos hipotensores e a indução ao parto têm contribuído muito para que aconteçam complicações e óbitos maternos por causa da moléstia, tanto nos casos de pré-eclampsia grave, eclampsia e na síndrome HELLP. Prognóstico imediato do concepto No transcorrer da pré-eclampsia, as alterações uteroplacentárias causam hipoxia, que reduz significativamente o fluxo sangüíneo e o conteúdo de oxigênio para o feto, segundo Rezende (Idem, p. O prognóstico se agrava na medida que a doença hipertensiva vai progredindo e apresentando convulsões ou o deslocamento da placenta.

“A DHEG superajuntada é a principal causa do crescimento intra-útero retardado (CIUR) assimétrico. Atribui-se o fato à evidente redução do fluxo uteroplacentário, presente nesses casos” (Idem, p. sendo preservado o comprometimento neurológico do feto. A medicação deve ser considerada complementar ao repouso e ao regime dietético. Abaixo, informa-se a medicação recomendada para o tratamento. Sedativos: servem para reduzir a excitabilidade e contribuir para uma melhor qualidade do repouso recomendado. Hipotensores: estes são indicados juntamente com os sedativos, principalmente se fatores neurogênicos estiverem presentes. Sua finalidade principal “é evitar que fatores emocionais possam desencadear crises hipertensivas e, conseqüentemente, o edema agudo pulmonar, crise convulsiva e hemorragia cerebral” (REZENDE, 2002, p. Prazosin: não se observa efeitos fetais severos, usada para hipertensão, a droga não altera o débito e a freqüência cardíaca.

e. L. Hidrazinoftalazina: f. Nifedipina: efeito hipotensor evidente, com efeito rápido; Isradipina; Verapamil; Nimodipina. Segundo Angonesi & Polato (2007, p. assim como a pré-eclampsia e eclampsia, a SH ainda não é completamente compreendida. A doença pode levar a insuficiência cardíaca e pulmonar, hemorragia interna, hematoma hepático, insuficiência renal aguda, AVC, eclampsia, e outras doenças que podem levar a morte tanto a gestante quanto o seu bebê. A morte fetal ocorre por descolamento prematuro da placenta, e quando isso não acontece, pode o feto passar pela síndrome da angústia respiratória ou apresentar um baixo crescimento uterino Como tratamento para esta síndrome, a correção dos distúrbios maternos, com a interrupção da gestação independentemente da idade gestacional, conforme em Corlete; Kalil, (2008).

A incidência da Síndrome HELLP, segundo estudos, varia de 2 a 12% dos casos de pré-eclâmpsia grave e/ou eclampsia. É durante o pré-natal que o acompanhamento médico faz a diferença. Com um acompanhamento gestacional regular e auxílio médico obstétrico, a gestante pode levar uma gestação tranqüila, controlada e segura tanto para ela mesma como para o bebê. Uma das complicações mais graves da gravidez é a doença hipertensiva específica da gravidez, observada no último trimestre gestacional, tendo os sintomas de hipertensão arterial, edema e proteinúria, e em casos mais graves, o coma. A causa, segundo as bibliografias pesquisadas, como Rezende (2002), Carvalho (2002), Silva (2007), dentre outros, citam a etiologia desconhecida para o surgimento da DHEG, porém concordam com fatores predisponentes para a doença, como o espasmo vascular por influência hormonal que diminui o fluxo sangüíneo; superestímulo do córtex suprarenal por hipertrofia da hipófise e função placentária; tensão das paredes abdominais, ou vasos sangüíneos contraídos pela hipertensão pré-existente.

Como tratamento para a DHEG são praticados a internação, o repouso físico e psíquico, regime dietético e terapêutica medicamentosa. Ao contrário do método quantitativo, a investigação qualitativa trabalha com valores, atitudes, opiniões, representações e crenças. Esta investigação é indutiva e descritiva, porque faz com que o investigador desenvolva seus conceitos, idéias e entendimentos apropriados aos dados levantados, ao invés de somente juntar dados e comprovar modelos. Métodos qualitativos basicamente usam procedimentos interpretativos com representação dos dados, análise de caso ou conteúdo, em oposição aos métodos quantitativos que usam representação numérica e análise estatística, além de abordagens confirmatórias e experimentais que seus estudos sugerem. Durante o processo de coleta de dados, estes foram catalogados através de meio eletrônico, incluindo suas fontes e datas de consulta.

Logo após os diversos conceitos foram reunidos para formarem um texto coerente com a estrutura e objetivos propostos. É através do pré-natal que muitas alterações na saúde da gestante são detectadas, inclusive a doença hipertensiva, evitando assim, que muitas vão à óbito por falta de diagnóstico e tratamento. Mulheres que apresentam intercorrências nas suas gestações necessitam de um pré-natal especial, com acompanhamento diferenciado e cuidado pré e pós-parto. Nas gestações consideradas de alto risco, a presença dos profissionais de saúde, médico e enfermeiros, faz-se muito importante, no sentido de identificarem o mais rapidamente possível quais problemas existem, ligando o diagnóstico às doenças específicas da gestação. Quanto mais recente o diagnóstico, maiores as chances dos cuidados resultarem em respostas positivas e em final feliz para a gestante e seu filho.

É durante o acompanhamento da gestante que os profissionais da saúde Têm A possibilidade de realizar intervenções preventivas, educativas e terapêuticas, como exames físico e obstétrico, manter em dia a vacinação, além de poderem orientar a gestante quanto a necessidade do auto-cuidado. A importância da consulta de enfermagem no acompanhamento pré-natal. jun. Disponível em: <http://www. fsm. edu. Manual de condutas em obstetrícia. ª Ed. São Paulo: Atheneu, 2001. p. CORLETE, Helena Von Eye; KALIL, Heloisa Sarmento Barata. Editor: Dr. Mario César Prudente Leite. Disponível em: <http://www. policlin. com. Disponível em: <http://saude. hsw. uol. com. br/exames-pre-natais. Acesso em 13 set. Hipertensão da gravidez – pré-eclampsia / eclampsia. Disponível em: <http://www. manuaisdecardiologia. med. asp?path=302553jh%7Cggyny7z Mls2rjl4&arq=rcq%Chp6788%3D2vml> Acesso em 05 set.

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