A VNI e oxigenoterapia de alto fluxo como intervenção fisioterapeutica no tratamento de crianças com IRpA

Para chegar a esses resultados apresentados aqui utilizamos revisões bibliográficas de autores conceituados e com conteúdo concreto como: Grande et al (2019), Vega e Luke (2010), Johnston et al (2012), Galassi e Sandri (2012), Gonzaga et al (2010), entre outros que agregaram a essa pesquisa.   Palavras-chave: VNI. Oxigenoterapia. Fisioterapia Respiratória.       1 INTRODUÇÃO  A VNI é uma técnica de ventilação não invasiva, que começou a ser aplicada ainda por volta da metade do século XIX, que com o passar do tempo teve seu avanço tecnológico, usada para auxiliar a entrega de suporte ventilatória para os pulmões, tem grande aceitação por ser cientificamente comprovada e possuir benefícios que venham favorecer o paciente. Para tanto criou-se, na época o ventilador de corpo inteiro ou de tanque, denominado iron lung (pulmão de aço).

Esse equipamento foi extensamente utilizado e era capaz de promover auxílio ventilatório não invasivo aos pacientes pelo incremento de uma pressão negativa extratorácica. No entanto nem sempre conseguia proporcionar uma boa adequação ao suporte de vida e na sincronia paciente/ventilador, além de ter um tamanho elevado e um limitado acesso aos pacientes. Durante a utilização do iron lung, muitos pacientes queixavam-se de claustrofobia, desconforto musculoesquelético por imobilidade e desconforto no pescoço causado pelo colar de vedação” (VEGA; LUKE, 2010. p. Nos últimos 20 anos, vem crescendo o número de experiências com o uso de VNI em crianças”. Com o passar do tempo foram desenvolvendo estudos referente ao uso da VNI e seus benefícios e com isso passou a ser mais utilizada em pacientes com IRpA- insuficiência respiratória aguda, conforme Vega e Luke (2010.

p. “Atualmente observa-se um incremento significativo na utilização da VNI na UTI. A busca da tentativa de se reduzir as complicações secundárias à intubação orotraqueal associada à utilização da ventilação mecânica invasiva e da possibilidade da redução da morbimortalidade e no tempo de internação hospitalar parecem ser as principais razões para isso. Fu e Silveira (2011) também apontaram alguns objetivos como sendo principais: • Manutenção das trocas gasosas pulmonares; • Prevenção ou tratamento da fadiga muscular; • Manutenção dos volumes pulmonares; • Diminuição da dispneia; • Complicações da VMI- Ventilação Mecânica Invasiva. Todos os autores acreditam que o uso da VNI tem como objetivo principal a melhora da troca gasosa e a melhora da fadiga muscular. VNI no tratamento de IRpA- Insuficiência Respiratória Aguda O uso de métodos invasivos pode trazer risco de complicações, como pneumonia adquirida em ventilação mecânica e danos traumáticos nas vias aéreas.

SANTOS et al, 2017). “A insuficiência respiratória aguda (IRA) é uma condição clínica caracterizada pela incapacidade absoluta ou relativa do sistema respiratório em manter as demandas metabólicas dos tecidos, ou seja, de efetuar trocas gasosas a nível alveolar, prejudicando a captação de oxigênio (O2) e liberação de gás carbônico (CO2). “Pode ainda ser iniciada no serviço de urgência (SU), desde que o pessoal esteja treinado com a técnica e o doente monitorizado e vigiado, para que em caso de falência da VNI possa ser rapidamente transferido. Não deve nunca ser adiada a EOT e ventilação mecânica (VM) se o doente apresentar indicação para tal em qualquer momento” (FERREIRA et al, 2009) Observamos então que a VMI é uma boa aliada para o tratamento, porém nunca deve descartar a hipótese de outras intervenções caso essa não seja adequada ou não atinja os resultados esperados.

Para tratamentos na IRpA podemos considerar que ela é eficaz nas seguintes patologias, conforme apontam alguns autores: • Edema Agudo do Pulmão Cardiogênico- EAP: Tem resultados comprovados na redução da taxa da mortalidade e necessidade de EOT. Seus resultados são referentes ao modo BIPAP ou CPAP neste último os efeitos incluem “o aumento da capacidade residual funcional, a redução do trabalho respiratório, a diminuição da pressão transmural do ventrículo esquerdo e da pós carga e a melhoria do débito cardíaco”. Para os doentes com EAP que não respondem a terapêutica habitual a recomendação é que se utilize de CPAP (10-15 cm² H2O). Sob monitorização intensiva e com EOT e VMI disponíveis caso sejam necessários pode ser considerado um pequeno ensaio com VNI para casos de pneumonia em doentes cooperantes (FERREIRA et al, 2009 p.

• ALI (acute lung injury) ARDS (acute respiratory distress syndrome): “A presença deste quadro clínico constitui uma situação de extrema gravidade e a aplicação da VNI no ALI e ARDS representa grande controvérsia. São poucos os estudos existentes relativamente ao uso de VNI nesta situação clínica, reportando taxas de insucesso entre 50 a 80%” (FERREIRA et al, 2009 p. Apesar de não recomendado pode ser feito um curto ensaio para pacientes com quadro clinico de menor gravidade, porém é necessário que seja em uma UTI e que tenha EOT disponível; • Falência Respiratória Pós-Extubação (prevenção e tratamento): “A falência respiratória pós-extubação pode ocorrer, sendo que cerca de 10% dos doentes necessitam de ser reintubados23, condicionando pior prognóstico”.

Há a necessidade de aplicar a VNI precocemente para evitar a falência respiratória pós extubação; (FERREIRA et al, 2009 p. A VNI é recomendada como tratamento de primeira escolha para pacientes com agudização da doença pulmonar obstrutiva crônica, dessa forma é evidente a diminuição do trabalho muscular respiratório e do esforço inspiratório, assim como diminui a necessidade de intubação (FU; SILVEIRA, 2011 p. • Doenças restritivas (deformidades da parede torácica/doenças neuromusculares): Existem poucos estudos para este grupo de doentes em situações agudas, porém para pacientes restritivos e estabilizados é recomendado o uso de VNI domiciliária devido aos seus resultados na melhoria da qualidade de vida, percebendo também uma diminuição de números de internamentos. FERREIRA et al, 2009 p.

Para esses pacientes Ferreira et al (2009) ainda complementa: Relativamente às deformidades da parede torácica, existem apenas alguns relatos de casos isolados, com taxas de sucesso entre 33 e 66%. Um estudo50 comparando a eficácia da VNI nas exacerbações de doenças restritivas com as exacerbações de DPOC demonstrou uma taxa de sucesso inferior nos doentes restritivos (35% vs 67%). LOH; CHAN; CHAN, 2007). Alguns estudos vêm sendo feitos para verificar o desenvolvimento de pacientes pediátricos no uso da VNI, como o estudo que Grande et al (2019) realizaram no período de novembro de 2015 a dezembro de 16 na UTIP do HC da Unicamp, os autores buscavam verificar a eficácia da VNI em pacientes pediátricos com TOT. “Foi realizado ensaio clínico prospectivo não randomizado em lactentes, pré escolares e escolares de 0 a 10 anos de idade” (GRANDE et al, 2019).

Após o consenso entre os profissionais que atuavam na UTIP, foram incluídos todos os pacientes com indicação de VNI que apresentaram insuficiência respiratória aguda (IRpA) do tipo I e II, insuficiência respiratória crônica (IRpC) agudizada ou no período pós-extubação, presença de sinais de desconforto respiratório (DR) como técnica de resgate diante de dispneia, taquipneia e utilização de musculatura acessória. Outros fatores de indicação da VNI foram: presença de hipoxemia e/ou relação PaO2/FIO2 menor que 300 e/ou hipercapnia com pH > 7,20 e/ou PaCO2 > 45 mmHg em pacientes com doenças agudas e PaCO2 > 60 mmHg em doenças crônicas (GRANDE et al, 2019). A conclusão desse estudo foi eficaz em 69,2% de crianças, o fator preditivo de falha na prevenção de TOT foi a presença de taquicardia após a colocação da VNI.

Para a aplicação da VNI recomenda-se avaliação clínica e laboratorial da criança. Os parâmetros a serem instituídos dependem da idade e peso da criança, da doença de base, do trabalho ventilatório, dos gases sanguíneos e da tolerância aos parâmetros iniciais. A ventilação não invasiva por pressão positiva é uma alternativa de suporte ventilatório para crianças com desconforto ventilatório agudo ou crônico sendo segura e efetiva, ela pode ser indicada tanto na insuficiência respiratória aguda quanto na crônica, em diversas situações clínicas em ambiente hospitalar ou domiciliar (JOHNSTON et al, 2012). Segundo Johnston et al, (2012), é necessário ter alguns cuidados na aplicação da VNI, pois pode ocorrer algumas complicações, os autores citam alguns desses cuidados e complicações: • Controlar continuamente a criança com suporte ventilatório não invasivo, pois possui riscos e efeitos adversos; • Escolher a interface correta que se adeque e se ajuste a face da criança para uma menor pressão possível sobre a pele; • Utilizar uma proteção na pele, no local de maior contato para evitar lesões; • Proteger o local de contato com a pronga em recém-nascido, pois eles possuem maior propensão para lesões do septo nasal; • Aquecer e umidificar o fluxo de gás par evitar o ressecamento excessivo das mucosas e obstrução nasal; • Atenção quanto a possibilidade de distensão abdominal, pois poderá levar a restrição ventilatória, regurgitação de conteúdo gástrico entre outros; • Observar o paciente quanto a agitação e ansiedade, pois são fatores que podem levar a falha da VNI; Possíveis complicações: • Desconforto e piora transitória; • Claustrofobia; • Eritema ou ulceração da base do nariz; • Pequenas irritações ou ulceras da pele; • Necrose facial; • Dermatite irritativa; • Úlcera; • Sinusite; • Vômitos; • Hipotensão; • Dor de ouvido e das cavidades nasais; • Distensão abdominal com insuflação gástrica entre outros.

” Para Figueiredo e Veloso (2010) a oxigenoterapia é indicada para adultos, crianças e lactentes com mais de 28 dias de idade para corrigir a hipoxemia aguda, infarto agudo do miocárdio, angina instável entre outras patologias. Silva et al (2019) relata que a oxigenoterapia é uma terapêutica eficaz também na Insuficiência respiratória aguda, tem o objetivo de manter valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2) adequados, favorecendo o aumento da concentração desse gás no ar inspirado através da oferta de oxigênio suplementar. Sua administração pode ser feita através dos sistemas de baixo ou de alto fluxo, de acordo com objetivo previsto para cada paciente. O sistema de baixo fluxo apresenta variação do fluxo, ou seja, a fração inspirada de O2 (FIO2) será determinada por diversos fatores tais como a quantidade de gás entregue, tipo de interface, bem como a anatomia de cada indivíduo.

O sistema de alto fluxo entrega um fluxo fixo, ou seja, a FIO2 é constante. p. A insuficiência da oxigenação arterial chamada de hipoxemia é uma anormalidade da captação de O2, refletida na gasometria arterial pode ser ocasionada por causa de asma severa, doença pulmonar obstrutiva crônica e síndrome do desconforto respiratório (SUZUMURA et al, 2011). O uso mais evidente do O2 terapêutica está em elevar a PaO2 para reverter ou diminuir a hipoxemia. Cabe ao fisioterapeuta compreender até onde deve ser elevada a oxigenação e porque é necessário esse procedimento, considerando que a PaO2 é o parâmetro mais comumente monitorado no comprometimento da oxigenação. Suzumura (2011) defende que elevar a PaO2 acima de 90 mmHg pode requerer níveis potencialmente tóxico de fração inspirada de oxigênio (F1O2).

Os autores reforçam que o profissional deve desobstruir as vias aéreas e as mantê-las assim para aproveitar totalmente o fluxo do oxigênio, promovendo a extensão do pescoço e a remoção das secreções. Deve obter conhecimento do equipamento e realizar a limpeza adequada sempre após o uso. “Aplicar e controlar a terapêutica, de acordo com o método, duração e concentração prescritas e/ou condições do paciente. Nunca se esquecer de manter o O2 umidificado e aquecido. É preciso ainda, controlar a resposta do paciente à terapêutica durante a hipóxia de 15 em 15 minutos (no mínimo) e posteriormente de hora em hora, se houver melhora do quadro. Máscara com reservatório: É um dispositivo que tem acoplado um reservatório que permite maiores concentrações de O2.

Oferece FiO2 mais ou menos 100% com fluxo de 10 L/min. A 15 L/min. estando perfeitamente adaptado à face do paciente, o gás inalado provém dos orifícios da máscara e do reservatório com oxigênio. Nesse sistema com reinalação o fluxo de O2 deve ser suficiente para não haver diminuição de mais de 30% do volume do reservatório durante as inspirações (SUZUMURA et al, 2011. São indicados para prevenção e tratamento de pacientes com secreção espessa. Devido ao alto fluxo são muito utilizados em pacientes em terapia intensiva quando são desconectados da ventilação mecânica no período de desmame e quando os pacientes são extubados para que se tenha uma umidificação adequada de sua via aérea superior.

AZEVEDO, 2007. p. Cateter de alto fluxo Slain et al (2017) descreve a cânula nasal de alto fluxo (CNAF) como uma modalidade de apoio respiratório não invasiva, é responsável por fornecer misturas de gases aquecidas e totalmente umidificadas para pacientes por meio de uma cânula nasal. p. O s autores aconselham que em pacientes que estejam em falência respiratória aguda deve iniciar com fluxos mais baixos aumentando o fluxo até o máximo tolerado. Slain et al (2017) descreve que normalmente é utilizado uma máscara facial ou uma simples cânula nasal para auxiliar a suplementação do oxigênio para o tratamento de crianças com hipoxemia devido a um processo respiratório agudo. De acordo com Slain et al (2017) a oxigenoterapia de alto fluxo possui quatro características: • Um sistema ‘‘alto’’: o fluxo de gás deve ser levado por uma cânula que não obstrua as narinas.

Essa é uma distinção fundamental em comparação com modos de ventilação nasal pressurizados, como a CPAP e a BiPAP. Esses mecanismos segundo Slain et al (2017) incluem: • Resistência inspiratória reduzida: Como ponto de maior resistência das vias aéreas estão as narinas e as passagens nasais, para compensar essa resistência e fornecer gás fresco mais baixo sem esforço, fazemos a aplicação do fluxo por meio de um cânula nasal posicionada de forma adequada, reduzindo o trabalho e desviando da área de maio resistência; • Eliminação do espaço morto anatômico nasofaríngeo: A nasofaringe contém gás rico em dióxido de carbono, isso acontece durante a respiração normal, porém reduz a eficácia quando esse gás é reinalado no próximo ciclo.

“Quando o sistema CNAF é usado, o gás fresco ocupa rapidamente a cavidade nasal e a faringe, elimina o gás rico em dióxido de carbono do espaço morto da nasofaringe por meio do sistema “aberto” descrito acima” (SLAIN et al, 2017. p. ou seja é utilizado como reservatório de gás fresco o espaço nasofaringe, reduzindo a reinalação e a contribuição do espaço morto anatômico para a ineficiência respiratória • Trabalho metabólico relacionado ao condicionamento de gás reduzido: As vias aéreas recebem gás totalmente condicionado através do cateter, reduzindo perdas de água e o custo de energia para aquecer o gás inspirado; • Melhoria da condutância das vias aéreas e transporte mucociliar: Para prevenir o ressecamento das secreções respiratória é utilizado a inalação do gás aquecido e umidificado, bem como diminui a sensação de secura orofaríngea e a dispneia, além de sobre a função do aparelho mucociliar tem efeito potencialmente salutares; • Fornecimento de baixos níveis de pressão positiva nas vias aéreas: “A CNAF cria um nível baixo de pressão positiva na faringe que pode ajudar a reduzir a resistência inspiratória dinâmica das vias aéreas e fornecer algum grau de pressão positiva contínua nas vias aéreas.

O grau de pressão positiva nas vias aéreas observado está diretamente relacionado à taxa de fluxo da CNAF, afetada pela abertura da boca, e depende do local de medição da pressão” (SLAIN et al, 2017. ” (SLAIN et al, 2017. p. HIPOVENTILAÇÃO E CARBONARCOSE: Segundo Azevedo (2007) uma das principais complicações da oxigenoterapia podem ser a hipoventilação e carbonarcose, o uso excessivo resulta em remoção do estimulo ventilatório hipoxêmico arterial provocando redução da frequência respiratória e hipoventilação induzida. Apesar de ocorrer a hipoventilação, não se deve descartar o uso da oxigenoterapia controlada nesses pacientes, por outro lado deve se prevenir o uso da hipoxemia severa sempre que necessário. AZEVEDO, 2007. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA De acordo com a portaria do Ministério da Saúde n.

em vigor desde 1998, as unidades de UTI de hospitais de nível terciário devem contar com assistência fisioterapêutica em período integral, por diminuírem as complicações e o tempo de hospitalização (LIBERALLI; LANZA, 2011. p. Conforme Iaotti e Andrade (2018) a fisioterapia respiratória tem o objetivo de melhorar a função pulmonar seja por técnicas de remoção da secreção brônquicas, e expansão pulmonar ou por manipulação da ventilação mecânica não invasiva ou invasiva. Segundo o mesmo autor devido a dispneia ou ortopneia que o paciente apresenta algumas técnicas de expansão pulmonar não é tolerado por alguns pacientes pelo maior gasto energético ou por precisar de decúbitos. A indicação da fisioterapia respiratória é justificada pelas características fisiopatológicas da doença (acumulo de secreções nas vias aéreas, obstrução e colapso de unidade alveolares e hiperinsuflação pulmonar) e pelos seus efeitos objetivos: desobstrução das vias aéreas, desinsuflação pulmonar e reexpansão de aéreas alveolares colapsadas (JOHNSTON et al, 2012).

As principais doenças observadas na terapia intensiva pediátrica são: Síndrome do desconforto respiratório; Pneumonias e Brocopneumonias; bronquiolite; Pós Operatórios de cirurgia de grande porte; neuromiomastia associadas a doenças respiratórias e doenças respiratórias crônicas (LIBERALLI; LANZA, 2011). O tratamento nesses pacientes geralmente é necessário pelo acúmulo de secreção e dificuldade de respirar. Liberalli e Lanza (2011. p. Aproximadamente 60% da resistência respiratória está localizada nas vias aéreas superiores para os lactentes que respiram predominantemente pela via nasal, podendo aliviar os sintomas de obstrução. Johnston (2012) destaca que crianças e recém nascidos graves necessitam de cuidados relacionados ao sistema respiratório, devido a sua suscetibilidade a vários níveis de morbidade e mortalidade respiratória relacionadas a fraqueza dos músculos.

Para medidas preventivas é indicado a mobilização precoce, a depuração das secreções das vias aéreas, incluindo mudança frequente do posicionamento e alongamento da musculatura respiratória. Técnicas fisioterapêuticas respiratórias pediátricas. Para que a limpeza nas vias aéreas seja efetiva é necessário imobilizar a secreção impactada, posteriormente deslocar a secreção até a via aérea superior e por fim eliminá-las por reflexo ou estímulo de tosse ou aspiração traqueal (LIBERALLI; LANZA, 2011. Por esse motivo deve analisar a estabilidade da caixa torácica de cada paciente de forma individual, identificando os riscos causados pela compressão. Apesar disso está sendo utilizado essa técnica em lactantes e pacientes pediátricos cada vez mais e obtendo bons resultados na eliminação de secreção.

Expiração lenta e prolongada (ELPr) Liberalli e Lanza (2011). O princípio dessa técnica é a movimentação de volume de ar para mobilizar a secreção das vias aéreas médias. É uma técnica passiva de ajuda expiratória, realizada por meio de pressão manual toracoabdominal lenta que se inicia ao final da expiração espontânea e prossegue até o volume residual (VR). Com ela, administra-se um volume gasoso maior que o volume corrente gerado pelo próprio paciente (se possível, próximo ao limite da capacidade pulmonar total, que pode ser seguido e sincronizado com a manobra de vibrocompressão durante a fase expiratória do paciente. Esse procedimento promoverá o aumento do fluxo expiratório e gerará um fluxo turbulento que mimetiza o mecanismo de tosse, onde um profundo esforço inspiratório é seguido por uma fase expulsiva com um fluxo de ar muito rápido.

Como resultado desses estímulos, ocorre o deslocamento das secreções impactadas na periferia pulmonar, com carreamento para vias aéreas superiores, onde serão mais facilmente eliminadas. Geralmente compara-se a manobra com o suspiro de um sujeito saudável (NUNES et al, 2013). Para realizar essa técnica é utilizado uma bolsa e máscara de hiperinsuflação pulmonar (Ambu), conectado a uma fonte de oxigênio para a manutenção da oferta de oxigênio, pois o paciente será desconectado da ventilação mecânica. O paciente deve estar em posição confortável, preferencialmente em decúbito dorsal, deve-se ocluir a cavidade oral e a narina contralateral e efetuar a instilação de soro fisiológico na narina livre, logo a criança irá inspirar profundamente e com o auxílio do soro fisiológico haverá a limpeza das vias aéreas superiores.

O principal objetivo dessa técnica está relacionado a evitar a aspiração traqueal, técnica invasiva que tem efeitos colaterais. Entretanto a poucos artigos relatando o benefício dessa técnica, embora seja muito utilizada na prática clínica. Estimulo da tosse Segundo o Procedimento Operacional Padrão (POP, 2015) a tosse é um mecanismo de defesa para remoção de secreções brônquicas e de corpos estranhos das vias aéreas. Ela pode ser dirigida ou provocada. de. Oxigenoterapia. In: SOUZA, Leonardo C. Fisioterapia intensiva. São Paulo: Editora Atheneu, 2007. Paul. Pediatr. São Paulo, 2008. p. CAVAGNOLI, Alessandra; VERONESE, Dayane; TAGLIETTI, Marcelo. pdf FERREIRA, Diogo da Motta. Reanimação cardiopulmonar e oxigenoterapia. Curitiba: Contentus, 2020. p. FERREIRA, Susana et al.   2020 FIGUEIREDO, Luciana C. VELOSO, Cristina A. Oxigenoterapia. In: SARMENTO, George J.

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