Um estudo em Centros de Atenção Psicossocial CAPS e Serviços Residenciais Terapêuticos SRT na cidade de Belém

Drª. Érica Quinaglia Silva Aprovado em, _________de _________________de 2018 BANCA EXAMINADORA ________________________________________________ Orientadora. Profª. Drª. Érica Quinaglia Silva _______________________________________________ Prof. E a todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha formação, o meu muito obrigado. RESUMO O objetivo geral foi averiguar o funcionamento dos CAPS (Centros de Atenção Psicossocial) e residências terapêuticas (RTs) no processo de realocação de pessoas com sofrimento mental, para a reconstrução de uma vida social de acordo com a Lei nº 10. no Estado do Pará. Especificamente buscou-se: 1) entender o funcionamento das RT no município de Belém, especificamente a RT vinculada ao CAPS Renascer e RT vinculada ao CAPS Amazônia, analisando, nestes ambientes, a adequação dos moradores ao meio social, de acordo com suas condições físicas e psicológicas junto aos cuidadores, psicólogos e vizinhança; 2) analisar o nível de dependência que as RT mantêm dos CAPS ou instituições de saúde mental e as condições e qualidade de vida dos residentes de acordo com o que foi estabelecido em sua base legal (Portarias) e 3) observar o processo de assistencialismo que os CAPS oferecem às RT, considerando o mecanismo de desinstitucionalização, em busca de uma qualidade de vida dos egressos dos antigos Hospital Juliano Moreira e CIASPA, dentro de suas condições físicas e psicológicas.

A pesquisa está vinculada a um projeto PIBIC/CNPQ pela Universidade Federal do Pará (UFPA), e se baseou em registro de campo, reflexões e dados coletados nas visitas técnicas. The research is linked to a PIBIC / CNPQ project by the Federal University of Pará (UFPA), and was based on field record, reflections and data collected during technical visits. The approximation with the field for the objective recollection of the data related to the theme was characterized by the ethnographic research technique whose main element would be the analysis of the advances, gaps and strengths of the research object studied, with the use of observational techniques participant and semi-structured interviews. After the research, it was verified that the implementation of the RTs accompanies the psychiatric reform movement in Brazil and is significant because in Belém, it is approximately eight years old, and already adds to experiences that can be reference other SRTs in implementation in Brazil.

However, in the units surveyed in Belém, although there is a tendency to adopt the new humanistic paradigm of mental health, it is still observed that there are adaptations, occasional failures, but that there is also a visible effort of the CAPS and RT employees to make more and better this service. Keywords: Mental Health. Breves antecedentes da política de saúde mental no Brasil e no Pará 27 2. O trajeto legal da luta Antimanicomial 28 3 CAPÍTULO III – OS CAMINHOS METODOLÓGICOS DA PESQUISA 37 4 CAPITULO IV – RESULTADOS DA PESQUISA 41 4. A descoberta do campo 41 4. CAPS Amazônia 43 4. Aspectos geográficos e estruturais 43 4. A reabilitação psicossocial deve ser feita mediante a inserção em programas de alfabetização, a reinserção no trabalho e o desenvolvimento de atividades domésticas (BRASIL, 2000).

A Portaria nº 106, de 11 de fevereiro de 2000, institui esses serviços, considerando a necessidade de reestruturar o modelo de atenção dado às pessoas com transtornos mentais no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS); de assegurar que exista uma assistência integral em saúde mental e eficaz para a reabilitação psicossocial; de humanizar o atendimento psiquiátrico no SUS, de forma a reintegrar socialmente essa população; e de implementar políticas para melhorar a qualidade da assistência à saúde mental, com o objetivo de reduzir as internações em hospitais psiquiátricos (BRASIL, 2000). Existem ainda as Portarias nº 1. de 7 de novembro de 20001, e a de nº 246, de 17 de fevereiro de 2005 (a qual destina incentivo financeiro para implantação de Serviços Residenciais Terapêuticos e dá outras providências), que visam igualmente consolidar as residências terapêuticas, destinadas a abrigar essas pessoas e a servir de suporte para a prestação de serviços de atenção à saúde mental substitutivos à internação psiquiátrica prolongada (BRASIL, 2000; BRASIL, 2005).

Tais serviços devem estar vinculados a um dispositivo ambulatorial que, por sua vez, é o responsável pelo atendimento constante aos moradores. O tema se justifica por incentivar reflexões sobre esse assunto, tanto na sociedade quanto na academia, subvertendo preconceitos e enfrentando problemas, a fim de suscitar o debate nesta égide e contribuir com os projetos substitutivos que neste trabalho serão abordados, valendo-se da Lei da Reforma Psiquiátrica, para apontar observações e melhorias com o objetivo de otimizá-los. Desse modo, alguns questionamentos surgiram durante a pesquisa e se mostraram pertinentes sobre a problemática, questões a ser desdobradas nesse trabalho: 1) “que tipos de impactos podem ser considerados quando barreiras geográficas (distâncias) separam as dinâmicas dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e Serviços Residenciais Terapêuticos?”; 2) “Quais as formas encontradas pelo Estado para desenvolver e implementar boas práticas no atendimento em saúde mental no Pará?”; 3) “como ocorre a relação entre os profissionais e os usuários atendidos pelos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs)?; 4) “De que forma esses usuários estão se relacionando com o entorno de seu espaço de tratamento, a comunidade de modo geral”?; 5) “Quais as atividades desenvolvidas pelos usuários de modo que suas necessidades sejam melhor trabalhadas?”; e, finalmente, 6) “As políticas públicas que hoje são empregadas na área da saúde mental contemplam as reais necessidades dos usuários com transtorno mental atendidos pelos CAPS E SRTs?”, assim garimpando dados suficientes para, de posse da portaria GM nº 106/2001 e outras, realizar um breve contraste entre o preconizado e o realizado nos serviços residenciais terapêuticos.

Para responder esses questionamentos, a pesquisa se desenhou enquanto uma investigação empírico-etnográfica (observação participante, entrevistas e estudo de caso), pontuada por um referencial teórico que trabalhou temas importantes neste estudo. A observação participante permitiu com que fosse possível acompanhar basicamente o atendimento feito pelos dos profissionais da saúde mental junto aos usuários em suas rotinas diárias, bem como foi possível conhecer e analisar o espaço e a forma como ocorrem as relações entre profissional x usuários em tratamento. A pesquisa deu-se em situações particulares e em diferentes níveis de entendimento do assunto saúde mental. Enquanto estrutura do trabalho, foi desenvolvida no primeiro capítulo a questão da saúde pública no Brasil, destacando seus principais marcos e conquistas, desde a luta pela unificação do sistema de saúde (SUS), como uma das maneiras de descentralizar a saúde pública, embora isso também tenha trazido limitações e dificuldades.

Esse capítulo é o prelúdio do segundo capítulo, que se concentra mais na temática saúde mental. No segundo capítulo, aborda-se concepções de loucura e o nascimento da psiquiatria e da doença mental, dando destaque aos discursos e conceitos de Irving Goffman sobre a reforma psiquiátrica, além de abordar as linhas mestras da Política de Saúde Mental no Brasil e, em especial, no Pará sobre os principais problemas que estão pressentes no atendimento em saúde mental, enquanto um segmento da saúde pública e coletiva. Nesse capitulo destaca-se ainda a concepção da loucura e da doença como construção social que marca uma perspectiva, especialmente quando se descreve as lutas pela mudança de paradigma no atendimento de profissionais de saúde, e o tratamento de saúde mental produzido, sem deixar de destacar o contexto da reforma psiquiátrica no processo de construção de uma atenção integral a pessoa acometida de transtorno mental.

No terceiro capítulo desenha-se a metodologia da pesquisa, enfatizando as técnicas e abordagens utilizadas para se obter os dados, as formas encontradas para dispô-los a fim de melhor compreender e interpretar o objeto de estudo. O controle social em saúde é definido como “o conjunto de intervenções que as diferentes forças sociais realizam para influenciar a formulação, a execução e a avaliação das políticas públicas para o setor saúde” (MACHADO, 1986, p. A 8ª Conferência Nacional de Saúde coligaram forças sociais e políticas em favor de uma proposta política de saúde em nível nacional e para a sociedade um projeto de Reforma Sanitária, chegando ao resultado importante do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRAVO, 1996).

Diferentes entidades da área da saúde, articuladas na sociedade civil, compuseram o Movimento da Reforma Sanitária, destacando o Movimento Popular de Saúde (MOPS). Porém, no MOPS houve uma divergência interna quanto à sua atuação na relação com o Estado. Existiam os que defendiam uma prática de atuação de nível institucional, resumindo, uma atuação direta com o Estado e outros que defendiam uma política de atuação autônoma das políticas governamentais (GERSCHMAN, 2004). Diante dessa conjeturada oposição entre Estado e sociedade civil, a expressão “controle social” é evidenciada. Observa‑se a necessidade de concretizar que sociedade civil organizada está clamando para consolidar esse controle social efetivo, especialmente a partir das novas definições de sociedade civil, no final dos anos 1980, colocadas pela opinião neoliberal, que determinaram um enfraquecimento e à despolitização na abordagem da mesma.

Na sugestão de contrarreforma do Estado brasileiro, a sociedade é conclamada a ser parceira com o objetivo de contribuir nos atos decisórios de gestão, inclusive com os custos dos serviços públicos prestados. O que se apoia é a descentralização das ações do Estado com a proteção social, embasada pela necessidade de “encontrar soluções inovadoras, que envolvam as empresas, os sindicatos, as famílias e os grupos comunitários” (BANCO MUNDIAL, 1997, p. Portanto, a sociedade civil organizada é instituída para suprir o Estado. A área da Saúde do Trabalhador teve grandes melhorias com a colaboração efetiva do Conselho Nacional de Saúde, confirmando a força do segmento dos trabalhadores de saúde, nele representado. Este Conselho colaborou decisivamente para o fortalecimento do controle social nas esferas estadual e municipal, apurando irregularidades na composição e funcionamento dos Conselhos e nas gestões do SUS, porém o Conselho Nacional de Saúde ainda não conseguiu efetivar o controle social na gestão do SUS, principalmente no controle de gasto dos recursos alocados e decisões na aplicabilidade dos recursos nas ações.

Capítulo II - As concepções de loucura e o nascimento da psiquiatria e da doença mental Neste capítulo busca-se tentar compreender a loucura, fazendo-se uma breve digressão histórica, vez que o termo já foi empregado em múltiplos sentidos e se adapta a circunstâncias sociais específicas variando segundo época, tempo e lugar. Todavia, não será possível fazer uma genealogia nem, tampouco, estabelecer todos os marcos que envolvem a questão da loucura. Referência fundamental sobre esse tema é Michel Foucault em que várias acepções que o termo adquiriu em seus diversos contextos históricos; e Irving Goffman, que trata do que seria o conceito de instituição total; Sigmund Freud, Gondim, entre outros autores que abordam o mesmo tema.

Percebe-se o louco como em ser perigoso e inconveniente que, em função de sua “doença”, não consegue conviver de acordo com as normas sociais, possuindo conduta irregular e anormal, de modo que deveria ser confinado dentro de instituições, excluindo-o da sociedade, garantindo-se, assim, a ordem social. A loucura passou a ser vista como doença e limitação humana, já que se tornava o elemento fundamental de incapacitação para o trabalho, merecendo assistência médica. O exercício do poder médico encontrava suas garantias e justificações nos privilégios do conhecimento. O médico detém o saber científico que permite a intervenção e a decisão sobre qual o melhor tratamento a ser efetivado no paciente. No caso dos portadores de transtornos mentais, haveria a dominação do saber médico da não-loucura sobre a loucura do doente, da normalidade se impondo à desordem e ao desvio.

Freud demonstra a relação com Deus, substituindo o fim de uma relação paternalista, limitada com o tempo de vida do pai, o que leva o indivíduo a buscar meios para evitar a dor, isto condicionado por regras culturais e sociais, o que faz com que o indivíduo sacrifique algumas funções pessoais para atender as exigências de uma demanda. FREUD, 1997) O sofrimento nos ameaça a partir de três direções: de nosso próprio corpo, condenado à decadência e à dissolução, e que nem mesmo pode dispensar o sofrimento e a ansiedade como sinais de advertência; do mundo externo, que pode voltar-se contra nós com forças de destruição esmagadoras e impiedosas; e, finalmente, de nossos relacionamentos com 10 os outros homens (FREUD, p.

A loucura precisa de tratamento. Mas qual? No fim da Segunda Guerra Mundial, após as nefastas conseqüências sociais advindas do momento de beligerância, que subjugou milhões de seres humanos à tortura e à morte, iniciou-se em vários países questionamentos quanto ao modelo hospitalocêntrico e ao excesso de medicalização da loucura, sendo os hospitais psiquiátricos comparados a verdadeiros campos de concentração, passando a ser denunciados pelos movimentos de direitos humanos (GONDIM, 2001). O modelo hospitalocêntrico (manicomial ou asilar) promovia no enfermo mental internado prolongadamente uma ética da exclusão compreendida numa: • Exclusão jurídica – pela interdição de direitos; • Exclusão do círculo familiar – pela internação e vergonha dos familiares; • Exclusão do trabalho – doença incapacitante para o trabalho; • Exclusão do processo educacional – estigmas de classes especiais ou ausência de aprendizado nos manicômios; e, também, a • Exclusão terapêutica – hospitais psiquiátricos, modelo de internação contínua e medicalização excessiva.

Construções fechadas, grades de isolamento, eliminação de bens e posses, a perda total da privacidade, tudo isso Goffman afirma ser um processo para a mortificação do “eu” condicionado à pessoa internada, em que o leva a perda da identidade, no qual até mesmo o nome lhes é retirado, atribuindo-lhe um número, apelido ou algo referente. Há também as relações totalmente desiguais entre os funcionários e os internos, procedimento encontrado principalmente em manicômios, onde notasse a clara imposição de superioridade do funcionário para com o internado (GOFFMAN, 1999), principalmente quando se restringe a liberdade e escolhas dos usuários daquele local, justificando na proteção do mesmo e dos outros próximos, oferecendo-lhe o constante status de periculosidade e reafirmando a sua incapacidade de ter controle de sua própria vida.

Todo este processo é claramente demonstrado nos filmes Titicut Follies,de Frederick Wiseman, Em nome da razão, de Helvécio Ratton, e A Casa dos Mortos, de Débora Dinis. Estes filmes/documentários citados a cima, mostram a realidade das instituições totais para o enclausuramento de doentes mentais em instituições de épocas diferentes e em locais diferentes, mas que não se diferenciam uma das outras no tratamento desumanizado levado ao interno. Uma clara e bem conhecida referência aos procedimentos clínicos realizados no modelo manicomial, dentre todos os métodos de controle, enclausuramento e a conduta desumana para com os internados em instituições de tratamento a pessoas com transtornos mentais, pode-se encontrar no livro e filme/documentário "Holocausto Brasileiro" (ARBEX, 2013), da jornalista Daniela Arbex, lançado em 2013, o qual aponta inúmeros fatos evidenciados com fotografias e relatos descritivos das condições de tratamento ofertadas pelo Hospital Psiquiátrico de Barbacena, em Minas Gerais.

Frayze-Pereira, 1994) Essa quebra com os paradigmas superficiais de loucura, que a classificam como um conceito fechado, doméstico e da atualidade, nos leva à reflexão da possível sucessão de equívocos nos diversos tratamentos psiquiátricos e nos procedimentos de internação que enclausuraram pessoas consideradas loucas. O Hospital Colônia, a exemplo, detinha a minoria dos seus ingressantes como portadores de algum transtorno: “Cerca de 70% não tinham diagnóstico de doença mental. Eram epiléticos, alcoolistas, homossexuais, prostitutas, gente que se rebelava, gente que se tornara incômoda para alguém com mais poder (ARBEX, 2013, p. O livro de Daniela Arbex não poderia ter um título mais adequado. O tratamento desumano aos loucos, excluídos e desviantes que ali eram encarcerados foi como um ato genocida, levando pessoas a viverem em verdadeiros campos de concentração, em condições desumanas, unicamente por terem sido taxadas de loucos por determinado comportamento.

Aos poucos, tantos outros acontecimentos contribuíram para a aprovação de novas leis para o tratamento da saúde mental no Brasil, e com elas, novas visões sobre o tema. A reforma Psiquiátrica e os novos modos de ver os tratamentos Além dessa esfera de exclusão social, dentro de muitos manicômios ainda se constatou um espaço não-salutar ao desenvolvimento humano, um verdadeiro depósito de seres humanos dopados e abandonados, sem alternativas de mudanças terapêuticas. Em contrapartida, iniciaram-se vários movimentos contra a psiquiatria clássica, dentre eles, o de reforma psiquiátrica. A reforma psiquiátrica reivindica a cidadania do louco. Embora trazendo exigências políticas, administrativas, técnicas - também teóricas - bastante novas. Pode incluir desde a dimensão mais ampla da falta de acesso a serviços, até a má qualidade dos serviços.

Abrange abusos cometidos em virtude das relações de poder desiguais entre usuários e profissionais dentro das instituições. Nessa direção, Foucault (1996, 1999) permite-nos tecer redes de implicações entre a lei e a terapêutica como instrumentos de normalização, de disciplina do corpo e manutenção da ordem socialmente estabelecida, marcada por descontinuidades e entrecortada por períodos de agitação revolucionária e pelo processo de industrialização. Assim, podemos inferir que o liame que entremeia o desejo e o poder em nossa sociedade, a dialética entre loucura e razão instaura um princípio de exclusão. Foucault (2004), então, nos diz que: Desde a Alta Idade Média, o louco é aquele cujo discurso não pode circular como o dos outros: pode ocorrer que sua palavra seja considerada nula e não seja acolhida, não tendo verdade nem importância, não podendo testemunhar na justiça, não podendo autenticar um ato ou um contrato, não podendo nem mesmo no sacrifício da missa permitir a transubstanciação e fazer do pão um corpo (FOUCAULT, 2004, p.

As internações psiquiátricas devem ser feitas, em regra, em hospitais gerais. O portador de transtorno mental tem direito a4: • Ser tratado com dignidade e respeito; • Não ser diagnosticado nem tratado como doente mental por causa política, social, racial ou religiosa nem por outra razão que não seja a sua violência; • Receber o melhor tratamento possível e a melhor atenção possível, dentro dos conhecimentos técnicos e conceitos éticos; • Comunicação do diagnóstico e os erros de tratamento aplicável; • Aceitar ou recusar; • Privacidade quanto a sua história clínica; • Aceitar ou recusar assistência religiosa; • Capacitação e educação; • Ter uma personalidade frente à lei, a incapacidade deve ser declarada judicialmente com aplicação do devido processo legal; • Não ser discriminado por razões de seu transtorno mental; • Trabalhar e ter salário digno.

Vale destacar ainda que os direitos enunciados nestes princípios só podem ser limitados por lei que vise proteger a saúde ou segurança da pessoa ou de outrem, ou para assegurar a ordem pública e os direitos e liberdades fundamentais. Sob essas bases, os direitos da pessoa com transtorno mental, o sofrimento psíquico não pode ser pensado de modo uniforme, mas sim a partir de diversas formas de relações. A ciência jurídica e médica está permeada de preconceitos de gênero, classe, raça e transversalidades que, por estarem naturalizados por visões baseadas em um modelo dominante heteronormativo e eurocêntrico, não são claramente percebidos. e da atenção contínua da psiquiatria. Segundo versão oficial, no ano de 1982, o hospício “Juliano Moreira” foi incendiado pelos internos da ala masculina.

O prédio foi desativado e alguns funcionários foram realocados em outras casas de saúde mental. De modo abrangente, pode-se dizer que a instituição psiquiátrica denominada Hospital de Alienados “Juliano Moreira” representava toda uma concepção de atendimento manicomial, que isolava os pacientes em celas, dopando-os com medicamentos diuturnamente, ou seja, um verdadeiro depósito de seres humanos espoliados de todo e qualquer direito. O trajeto legal da luta antimanicomial Nas décadas de 1930 a 1950, o modelo hospitalocêntrico foi a base de toda a política de saúde mental brasileira, construindo ou reformando grandes hospícios estatais. Conforme relatório de gestão 2003-2006, inscrito no Manual de Saúde Mental do SUS8: No primeiro Governo Lula, o processo de desinstitucionalização avançou significativamente, sobretudo com a instituição, pelo Ministério da Saúde, de mecanismos para a redução gradual e planejada de leitos no país e a expansão de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico.

O Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria) revelou dados importantes do ponto de vista da gestão, para a reorientação da assistência psiquiátrica hospitalar. Nas duas avaliações realizadas foram constatados problemas graves na assistência prestada pelos hospitais. Projeto terapêutico: a maioria dos hospitais não possuía um projeto terapêutico para seus pacientes ou o projeto apresentado não condizia com a prática institucional. Em 2002, os hospitais foram muito mal avaliados neste item: 62,30% foram avaliados como regulares e ruins e 14% como péssimos. º 52/04, visando uma nova pactuação na redução gradual de leitos, com uma recomposição da diária hospitalar em psiquiatria. Tais mecanismos, aliados à expansão de uma rede de atenção aberta e comunitária, permitiram a redução e a substituição significativa de leitos psiquiátricos, especialmente de longa permanência, e o fechamento de vários hospitais psiquiátricos em péssimas condições de funcionamento.

Embora em ritmos diferenciados, a redução do número de leitos psiquiátricos efetivou-se em todos os estados brasileiros, sendo muitas vezes este processo o desencadeador do processo de mudança do modelo de atenção. Entre os anos de 2003 e 2006, foram reduzidos 11. leitos. A partir desse projeto, foi aprovada, com modificações, a Lei nº 10. que trata da política de saúde mental brasileira. Cabe destacar os principais itens da Política de Saúde Mental, no tocante aos seus princípios básicos e fundamentais. Pode-se dizer que a política tem como premissa a desospitalização, trazendo um novo modo de concepção da assistência psiquiátrica. A norma aprovada reflete o consenso possível sobre uma lei nacional para a reforma psiquiátrica no Brasil.

Asilar é o local que não respeita os direitos do artigo 2º e não possui estrutura de assistência integral. Portanto, Art. º A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. § 1º - O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio. § 2º- O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros. Parágrafo único. São considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica: I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário; II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento ao usuário e a pedido de terceiro; e III - internação compulsória: aquela determinada pela Justiça.

O artigo 7º diz que a internação voluntária inicia com uma declaração de opção do paciente. E o parágrafo único afirma que seu término pode ser por solicitação do paciente ou por determinação médica. Nestes termos: Art. O artigo 9º trata da internação compulsória, determinada pelo juiz. Ele prescreve que: “Art. º- A internação compulsória é determinada, de acordo com a legislação vigente, pelo juiz competente, que levará em conta as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários. ” Por outro lado, o artigo 10 diz que, no caso de evasão, transferência, acidente ou morte que, por acaso, venha a ocorrer no local de internação, relativo ao paciente, deve-se comunicar a família.

Logo, “Art. Os CAPS podem ser de tipo I, II, III, CAPSad (álcool e drogas) e CAPSi (infantojuvenil). Para sua implantação deve-se primeiro observar o critério populacional, cujos parâmetros são definidos conforme o que dispõe a Portaria GM nº. de 19/02/02. A Portaria GM nº. de 19/02/02 dispõe que: • Municípios até 20. CAPS II • 1 médico psiquiatra. • 1 enfermeiro com formação em saúde mental. • 4 profissionais de nível superior de outras categorias profissionais: psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo, professor de educação física ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico. • 6 profissionais de nível médio: técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão. CAPS III • 2 médicos psiquiatras. • 6 profissionais de nível médio: técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão.

Note-se que o campo de pesquisa do presente estudo optou por dar ênfase ao CAPS da Marambaia (Amazônia) e ao CAPS do Marco (Renascer), em Belém. Os serviços públicos de atendimento psiquiátrico nos CAPS, geralmente são utilizados por pessoas da classe média (baixa) e baixa, ao passo que as pessoas de classe média (alta) e alta procuram atendimento em clínicas particulares especializadas em atendimento psiquiátrico situados na cidade de Belém-Pará. Assim, boa parte do campo de pesquisa é delimitado basicamente nos CAPS. Portanto, o tema de meu trabalho visa associar, em um mesmo campo de debate, os tipos de atendimento feito a usuários com transtorno mental que se encontram submetidos a algum tratamento, com isso, apontar brechas ou possibilidades de uma melhoria no atendimento que os ajudem a serem incluídas como sujeitos plenos de direitos.

Para o alcance destes objetivos, foi feito diversos procedimentos burocráticos para obter autorizações para a realização da pesquisa nos ambientes do CAPS e nas RT junto ao setor de "Educação e Saúde" do 1º Centro Regional de Saúde - SESPA, além da aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Ciências Humanas e Sociais (CEP/CHS), podendo ser conquistado junto à orientadora que me acompanhou. Após obter todas as devidas anuências, a pesquisa se inicia com o seguinte método: etnografia, com uso de técnicas de observação participante e entrevistas semiestruturadas. Essa pesquisa se desenvolveu em elementos multitarefas, com dinâmicas e metodologias aplicadas, tanto no levantamento de literaturas cientificas para aprofundamento do tema proposto, quanto, principalmente, na aplicação metodológica da etnografia.

Por conta da importância dada ao trabalho de campo para o alcance dos objetivos desta pesquisa, o texto será discorrido em formato descritivo em tom de narração onisciente, com o propósito de demonstrar as experiências tidas durante o trabalho de campo e as principais percepções e analises do pesquisador. O aprofundamento da pesquisa dependeu do acompanhamento dos setores citados em alguns procedimentos. Tudo isso favoreceu a pesquisa de forma mais precisa, a fim de se conhece a realidade vivenciada nesses locais onde os usuários recebem acolhida e tratamento das diversas maneiras possíveis. Desse modo o trabalho também teve momentos de dificuldades, a primeira foi a aproximação dos usuários e profissionais a fim de tratar da temática dessa pesquisa. A observação participante e o registro das informações, partindo da investigação empírico-etnográfica, anotadas em um caderno de campo, foi suficiente para trabalhar os relatos de profissionais e usuários que apresentavam algum transtorno mental, mas que de alguma forma se sentiram motivados a participar da pesquisa.

Creio que os relatos registrados neste estudo, devem ser considerados como crédito com relação a palavra dos entrevistados, cujas realidades vivenciadas em instituições de Saúde Mental, trazem visões muito arraigadas no que ali é vivido, e portanto, é merecedor de crédito e confiança. Contudo, quanto a esse quesito, serão utilizados pseudônimos a fim de preservar a identidade e a integridade dos envolvidos que muito arriscaram para a realização deste, sobretudo a equipe operacional dos serviços. Porém se o anormal fosse realocado na comunidade, os normais se tornaram anormais ou o anormal se tornará normal? Esta pesquisa vem a acompanhar pessoas com transtornos mentais que viveram enclausuradas por anos em tratamento psiquiátrico nos antigo Centro Integrado de Assistência Psiquiátrica do Pará (CIASPA) e Hospital Juliano Moreira anteriormente localizados na região metropolitana de Belém.

Com a reforma psiquiátrica, sua atual realidade se modificou para uma mais livre e um tratamento humanizado, pode-se considerar isto como um pedido de desculpas da sociedade por tratar de forma punitiva pessoas com sofrimentos mentais. Considerando que os vínculos sociais destas pessoas foram fragmentados devido os vários anos de reclusão e isolamento, o empenho pelo resgate de suas individualidades e identidades sociais se reflete em políticas de acompanhamento especializado, com os esforços de equipe multiciêntíficas, resgatando com maior sucesso os vínculos sociais daqueles que possam ter possibilidade de restabelecer contato. O Serviço Residencial Terapêutico, portanto, visa o acolhimento destes egressos que não possuem nenhum vínculo fora dos muros das instituições, propiciando a eles o desenvolvimento de uma vida social.

Além deste benefício, os remanescentes de manicômios podem estar aptos a receber outros recursos, como: O programa de volta para casa, a utilização dos centros de atenção psicossocial (CAPS), ambulatórios, saúde mental na atenção primária, centro de convivência e cultura, programas de inclusão social pelo trabalho e leitos psiquiátricos no hospital geral, cumprindo a Lei° 10. Com tudo isto a pesquisa teve duração de 12 meses, iniciando em novembro de 2016 até novembro de 2017, tendo uma pausa até o dia atual na montagem deste trabalho. A partir deste momento se deu atenção às análises feitas durante o processo etnográfico nas duas RTs existentes atualmente no município de Belém, a vinculada ao CAPS Amazônia e a vinculada ao CAPS Renascer, dando foco à estrutura, administração dos CAPS, moradia, processo social dos usuários com a vizinhança, o trabalho dos cuidadores, assistentes sociais e enfermeiros, e as quebras de paradigmas possibilitados por este processo de inclusão.

CAPS Amazônia 4. Aspectos geográfico-estruturais O primeiro CAPS com o qual entramos em contato foi o Amazônia, responsável pela RT do Bairro da Marambaia, há um quarteirão de distância. Esta, uma RT registrada como tipo I. No tocante à nova moradia alterações importantes foram realizadas. Dentre elas, a localização que foi levada para mais próximo ao seu CAPS de referência, e a amplitude, tendo o seu espaço maior com 3 quartos, cozinha, sala de jantar, sala, um pátio bem espaçoso e um espaço nos fundos amplo com piscina, além de um quarto no andar superior de uso dos funcionários do turno da noite. O local fora bem avaliado pelos moradores, ainda que alguns seguimentos lhes sejam alheios, ao menos sem acompanhamento de um cuidador, como a área de lazer, por exemplo, que, até o momento ainda não fora utilizada devido a necessidade de manutenção, limpeza e adaptação para suas realidades.

Aqui eu gostei demais, que tem uma piscina pra gente, sabe?! Só que o homem ainda não veio pra encher a piscina, ele ainda ficou de vim né?! pra encher a piscina, pra gente tomar banho, né?! mas ai nunca esse homem vem, né?! Ai um dia minha amiga chega lá, né?! Ai eu peguei e disse pra ela: Que tal essa piscina, vai ser aberta pra nós ou não vai? O homem que ficou de vim ainda não veio até hoje! então ele não vem mais, né?!. Pernalonga, 2017). Até então, não se tinha conhecimento de fato e de direito desse trabalho [. e ai no governo Ana Julia, eu era aqui o presidente da comunidade, aqui do bairro, eeh. veio. perguntaram se havia, aqui, alguma casa disponível, aqui para que eles pudessem selecionar dez pacientes, para fazer o trabalho, para ressocializá-los.

E ai eu encontrei uma casa aqui no bairro, que era de um amigo meu, e evidentemente eu só dei o número dele, e depois o governo negociou lá com ele [. Outra moradora da comunidade, dona de um mercadinho naquela área, confirmou sobre os aniversários e a relação com os moradores da RT. A relação com eles era excelente, nunca tivemos nenhum problema [. sempre éramos convidados pro aniversário deles, eles mesmos vinham trazer o convite [. Sim, o aniversário era dentro da casa deles, claro! achou que seria fora?! (risos) [. eles vinham aqui comprar algumas coisas. O ex-líder comunitário relatou, sob seu ponto de vista, como foram as mudanças que decorreram em todos os processos de socialização dos moradores da RT, os cuidados, as atividades e principalmente o seu palpite referente a mudança feita do local da RT.

Depois que trocou o governo nos tivemos ainda uns seis meses áureos pra eles, depois começou a ficar difícil [. já não teve mais lazer, já não teve mais nada que pudesse agregar eles a sociedade [. a gente viu que na própria casa já tinha muitas deficiências. Então eles já deixaram de fazer um trabalho pra ressocializar e já passaram a ser prisioneiros, como hoje eles estão prisioneiros, eu digo mesmo e não tenho medo, na Tavares Bastos, eles estão prisioneiros! Acabou o lazer, acabou o diálogo com a população. Todo o dia um deles saia pra padaria com um dos cuidadores, eu sempre via eles passando. Uma hora destas eles estavam sentados ali na praça em frente a casa deles [.

Pablo Picasso, 2017) O bom exemplo dado por esses profissionais transformou aquele ambiente e também os que ali viviam e participavam das novas dinâmicas. A exemplo dos estagiários que cumpriam suas cargas horárias nos SRT: "Toda a semana vinham estudantes, estudantes de enfermagem, né?! Faziam brincadeiras com eles na praça, eles ficavam ali fazendo as atividades [. Pela parte da manhã eles vinham aqui pra praça com os monitores (cuidadores) e eles brincavam, tinham umas duas horas de lazer, suavam, iam tomar banho, tomavam remédio, merendavam. Edvard Munch, 2017) Como já foi visto anteriormente, a RT vinculada ao CAPS Amazônia, tem desenvolvimento nas práticas antimanicomiais com bastante avanço, considerando todo o seu histórico com anos de instalação. Porém, pode se dizer, partindo dos argumentos da população que testemunhou todo avanço deste procedimento, que há preocupação na manutenção deste serviço, visto que desde o início, segundo os relatos, a RT já se implantou com condições e possibilidades de atingir todas as expectativas levantadas pela reforma psiquiátrica.

Entretanto, o serviço foi "caindo no conceito" até voltar a possuir algumas práticas manicomiais. A RT tornou-se um pouco mais próxima do CAPS de referência – assim como também da Unidade Básica de Saúde -, porém, mais distante das pessoas, do tão importante calor humano e da inclusão social tão fortes naquele primeiro ambiente. É evidente que a antiga casa, mesmo com seus problemas, rendeu bons frutos para os egressos que por tantos anos perderam sua vida social enclausurados. Segundo analisado nos registros, os moradores, antes das RT, tinham um senso de higiene bastante precários, que foi sendo desenvolvido com o tempo e permanência na RT com o apoio e supervisão dos cuidadores. Possui armário onde guarda seus pertences e para qual necessita de supervisão semanal a fim de garantir a organização e instalação de hábitos de higiene, pois costuma guardar, além de roupas e materiais de higiene, objetos imprestáveis, restos de alimento, acumulo de água em vasilhas fechadas e abertas, além de rasgar toalhas e lençóis para fazer saco de lixo, pano de chão e sacos para cobrir sua cabeça à noite.

No entanto, com o trabalho da equipe no sentido de orientá-lo sobre tais comportamentos, vem melhorando gradativamente, inclusive no que diz respeito à interação social, higiene e aparência pessoal. Informação retirada de Histórico de Vida dos Usuários da RT1 em 2017) Outro aspecto relatado foi quanto à convivência com outras pessoas. Um exemplo do desenvolvimento dessa relação é o de um morador que, antes de habitar a residência, apresentava tendências de isolamento e agressividade. Após a mudança de ares, os residentes começavam a receber melhores orientações, numa égide humanitária, dando importância para suas vidas, levando-os zelar por sua higiene pessoal, e também sociabilidade, felicidade e saúde como nunca antes. Alguns já se alimentam com talheres, sentam em cadeiras, deitam em camas, conversam.

Porém ainda é um processo em evolução, uma batalha constante para a conquista de maiores avanços. aliás, o morador mudou. Não destrói nada na RT, mas se isola e deita-se no chão a maior parte do tempo, mesmo estimulado pela equipe o tempo todo ele retorna ao padrão de deitar no chão (informação retirada do Histórico de Vida dos Usuários da RT1 em 2017). eu gosto muito de comer camarão, sabe?! Ai a minha amiga vai na feira e compra camarão, né?! tem que pedir pra elas, ai elas vão e compram na feira pra gente [. Pernalonga,2017). CAPS Renascer 4. Aspectos geográfico- estruturais Totalmente diferente de sua “colega”, a RT vinculada ao CAPS Renascer detém um grau de dependência maior elevado para com o seu centro de referência Seus usuários possuem um nível de autonomia de vida extremamente baixo, quase nulo, legado dos diversos anos que sofreram enclausurados em sistemas de internações; além de outros problemas, sendo, em sua maioria, causados pela avançada idade ou por doenças físicas e degenerativas, o que a eleva ao status de residência tipo II.

De acordo com a Portaria nº 106/GM/MS, de 11 de fevereiro de 2000, nesse tipo de residência (tipo II) deve-se apresentar a presença de cuidadores no regime de 24 horas diárias. Embora ainda faça parte da área de influência, de forma alguma dá a possibilidade de os residentes locomoverem-se ao bel prazer até esse serviço, para realizarem suas oficinas, terapias e rodas de conversa, ficando a mercê da disponibilidade de carros para fazer qualquer coisa nesse sentido. A contraparte também sofre da mesma forma: enfermeiros, assistentes sociais e psicoterapeutas não podem visitar os residentes para dar-lhes o tratamento esperado. É importante assinalar que os SRT devem ter esse suporte, seja de um CAPS, seja de uma equipe da atenção básica. O outro problema reside no fato de que a localização é imprópria, entre vias de amplo fluxo automobilístico, sem praças públicas, rodeada por condomínios fechados e longe de supermercados, lojas de utensílios e de roupas.

Não há incentivo algum para a tomada de espaços além da casa, para a realização de passeios, atividades e terapias, o que leva a uma vida fechada na residência e isolada da sociedade. Ainda, em outras, o dono de uma mercearia próxima que sempre recebia com entusiasmo os seus confrades loucos durante as simples e pontuais compras que nela faziam, muitas delas em regime de “fiado” quando faltava algum alimento ou produto de limpeza. Entretanto, o que foi percebido é que a maior interação acontece com seus cuidadores, enfermeiros e técnicos, que lhes aplicam o zelo e o carinho necessários para o bom cotidiano. O esforço dos funcionários e a política de envolvimento do CAPS Renascer na luta antimanicomial buscando as condições necessárias para o mínimo de cuidado e inclusão aos moradores é inegável.

Essa dedicação, torna o desenvolvimento social destes um desafio superável, pois o comportamento institucionalizado daquelas pessoas começa a ser retificado para os padrões sociais, concedendo-os o livre-arbítrio dentro das limitações que eles sofrem através de suas condições psicossociais. Frutos das Residências Terapêuticas A respeito da independência pessoal e material - um dos primeiros pontos analisados na RT anterior - aqui o cenário é ainda embrionário e deveras precário. A recreação também retorna, visto que por vezes são levados a passeios e confraternizações, devolvendo o sorriso no rosto e a diversão para suas vida. Com esses pequenos atos, seus cotidianos tornaram-se mais descontraídos e leves, a eminente ameaça de maus tratos e a paranoia desapareceram, agora apenas o compromisso com a felicidade norteia as políticas públicas atuais.

Não a toa, casos de surtos diminuíram consideravelmente em comparação à antiga condição explicitada nos prontuários aos quais tivemos acesso e nos relatos dos trabalhadores, aonde eram frequentes. Durante nossas visitas, casos de automultilação, mordidas ou histeria banalizada durante a estadia no antigo CIASPA, foram tão incomuns que surpreendia quando ocorria (acontecendo apenas uma vez para ser exato: uma usuária arranhou-se para chamar a atenção dos cuidadores). A prática institucional perdeu espaço. Seus concidadãos idem, principalmente os operacionais e gestores diretos que estão sempre agindo junto ao MLA e aos demais aparatos estatais e civis em busca da melhoria de seus quadros e do seus retornos para casa. São poucas coisas que faltam, porque o diretor do CAPS ta sobrecarregado de serviço, mas ele voltou e está dando o sangue, e ele é o único responsável pelo CAPS e RT [.

Mais de 1000 pessoas cadastradas no CAPS [. Ele é excelente!" (Randle McMurphy, 2017) CAPITULO V - POLÍTICAS PÚBLICAS: REAL X PRECONIZADO A lei nº 10. de 06 de abril de 2001, dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, de qualquer natureza. que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais, redirecionando o modelo assistencial em saúde mental (especialmente artigo 5º). Lei n. que institui o auxílio reabilitação para pacientes egressos de internações psiquiátricas (Programa De Volta Para Casa). Diretrizes de redução de leitos constantes nas Portarias GM n. º 52 e 53/2004, do Ministério da Saúde, que estabelecem a redução progressiva de leitos psiquiátricos no País.

Art. º-A - Os SRT deverão acolher pessoas com internação de longa permanência, egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia. Parágrafo único - Para fins desta Portaria, será considerada internação de longa permanência a internação de dois anos ou mais ininterruptos. Embora na regência da grande Belém os conflituosos com a lei tenham seu próprio método substitutivo, a República Terapêutica de Passagem (RTP), fundada em 2014 nas instalações do antigo CIASPA, a RT vinculada ao CAPS da Marambaia (vulgo “Casa Verde”) detém um residente enquadrado neste perfil, inserido no ambiente com os demais de forma orgânica e sem distinções. Prática que poderia ser paulatinamente emulada por políticas irmãs, uma vez que previne segregações e reconhece a todos como vulneráveis a conflitos com a lei se em situação de surto, tal como é a proposta do SRT.

Contudo, o campo de pesquisa mostrou que cada RT possuía 9 residentes, extrapolando o número numa (RT da Marambaia) e faltando noutra (RT do Souza). A verdade é que o cenário anterior era ainda mais desbalanceado: antes da modificação feita em 2017, a RT do Souza contava com 11 usuários, enquanto que a Casa Verde cumpria seus regulares 8. A mudança veio para diminuir a diferença entre as RT, transferindo dois dos residentes com maior independência material e psicológica do Souza para os demais SRT disponíveis em Belém, na Marambaia e em Icoaraci que se encontravam longe da superlotação; Relatos esporádicos nos revelaram, entretanto, que a Casa Verde no passado chegou a experimentar também uma superlotação, batendo a casa dos 10 residentes (sendo uma RT tipo I), se regularizando após um falecimento e uma volta para casa conquistada durante a estadia no primeiro endereço.

No restante, a portaria reforça os direitos da população louca bem como algumas diretrizes para o funcionamento dos SRTs até sua quase finalização. O parágrafo final, todavia. As novidades aparecem a partir do Artigo 2º : Art. º Fica estabelecido incentivo financeiro de custeio, no valor de R$ 20. vinte mil reais), para implantação de SRT Tipo I e Tipo II, observadas as diretrizes da Portaria nº 106/GM/MS, de 2000. § 1º Para que o repasse do incentivo financeiro seja efetivado, o gestor responsável pelo SRT deverá encaminhar à Área Técnica de Saúde Mental do Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (DAPES/SAS/MS) os documentos descritos no Anexo I desta Portaria. § 2º O incentivo financeiro para implantação de que trata o caput deste artigo será transferido pelo Fundo Nacional de Saúde (FNS), em parcela única, aos respectivos fundos de saúde dos Estados, dos Municípios e Distrito Federal, devendo ser aplicados na implantação e/ou implementação dos Serviços Residenciais Terapêuticos.

ANEXO I] SRT TIPO II Modalidade de moradia destinada àquelas pessoas com maior grau de dependência, que necessitam de cuidados intensivos específicos, do ponto de vista da saúde em geral, que demandam ações mais diretivas com apoio técnico diário e pessoal, de forma permanente. Este tipo de SRT deve acolher no máximo 10 (dez) moradores, não podendo exceder este número. O encaminhamento de moradores para SRTs tipo II deve ser previsto no projeto terapêutico elaborado por ocasião do processo de desospitalização, focado na reapropriação do espaço residencial como moradia, na construção de habilidades para a vida diária referentes ao autocuidado, alimentação, vestuário, higiene, formas de comunicação e aumento das condições para estabelecimento de vínculos afetivos, com consequente inserção deles na rede socialexistente.

O ambiente doméstico deve constituir-se conforme definido na Portaria 106/GM/MS, de 2000, levando em consideração adequações/adaptações no espaço físico que melhor atendam as necessidades dos moradores. Dotada de maiores necessidades, a RT tipo II é evidenciada pela portaria como a que necessita de flexibilidade para o prolongamento da vida e manutenção da saúde de seus residentes. Até o momento de confecção deste, apenas a RT da Marambaia está devidamente regularizada, munida de cadastro no SCNES (sob inscrição nº 3163326, na aba “Residência Terapêutica”) e 100% em recebimento de benefícios e incentivos. A RT do Souza aguarda os trâmites legais de seus benefícios para caminhar no mesmo rumo. CONCLUSÕES Nas brincadeiras de reflexão sobre o “normal” e o “anormal” facilmente nos deparamos com conceitos completamente fluidos, mutáveis através das eras.

Como não seria diferente, também na atualidade, como destaca Frayze-Pereira em fins do século XX, em meio a amplas conquistas do movimento de luta antimanicomial: "o anormal é condicionado pelo normal” (FRAYZE-PEREIRA, 1994). A vivência nos SRT de Belém nos mostra como as praticas manicomiais mais criavam doenças que as tratavam, pois recebiam pessoas com sofrimentos mentais ou até mesmo sem problema algum, somente por apresentarem comportamento atípico para sua classe social ou gênero, e os enfurnavam em tratamentos que podiam ser eternos, regrados a medicações pesadas, medidas punitivas e de experimentação cruéis com completo isolamento do mundo. Causa final dessa política, a reconstrução dos laços familiares e o retorno para casa, expressos no caso do residente da Marambaia, só evidencia como o engajamento conjunto da comunidade com os novos métodos é valoroso e necessário para o processo de humanização dos portadores de sofrimento mental.

Ainda sobre a empreitada, agora sobre a contraparte operacional, que experimentou a época manicomial que lhes atribuía grandes poderes de controle e mando, em épocas de mudanças paradigmáticas, teve de rever todas as suas formas de tratamento, de rotina e ideologia, abandonando (aos poucos) vícios de trabalho voltando-se para a proposta humanizadora em voga. Obviamente que longos anos de institucionalização não se apagam do dia para a noite e, portanto, por vezes é possível ver a retomada de antigas práticas daquela época em seus tratamentos e vontades. Contudo, além de raros, tais episódios sempre ocorrem visando o bem-estar dos usuários da RT, seja para garantir sua boa higiene, exercitar seu corpo ou evitar desentendimentos domésticos. O que rompe com a condição de objeto sem personalidade dada aos loucos em outrem.

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