TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE PÂNICO

Apresenta ansiedade antecipatória, isto é, o indivíduo tem medo de ter um novo ataque, e, por isto, evita situações ou locais nos quais já ocorreu um ataque de pânico. Conforme Zuardi (2017), sua etiologia é desconhecida, porém, existe a probabilidade de uma predisposição biológica para o surgimento deste transtorno, e isto se justifica, pois, a hereditariedade entre gêmeos monozigóticos ocorre em torno de 30% a 40% dos casos. Seu surgimento se dá na adolescência, e isto pode estar associado com alterações hormonais e na estrutura cortical do indivíduo. Por outro lado, Guimarães et al. referem que os transtornos de ansiedade têm crescido na população adulta e, dentre os transtornos psiquiátricos, é o de maior prevalência, com prevalências de 7,6% no ano e 12,5% ao longo da vida.

Neste sentido, este tipo de abordagem possibilita que o pesquisador se aprofunde no âmbito dos motivos e processos do fenômeno pesquisado e que não podem ser reduzidos à quantificação de variáveis. Para a elaboração deste trabalho foram consultados artigos publicados em bibliotecas eletrônicas de periódicos científicos, tais como SciELO, PePSIC e Pubmed, livros e sites especializados, publicados no período de 2008 a 2018. RESULTADOS 3. Sintomas do Transtorno do Pânico Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, o DSM – V (2014) os transtornos de ansiedade têm características em comum, tais como ansiedade, medo e perturbações no comportamento relacionados a estes sentimentos. Assim, o medo é a resposta a ameaça percebida, ao passo que a ansiedade é a precipitação de ameaça futura.

Neste sentido, essas interpretações incorretas acabam favorecendo o desenvolvimento de sofrimento físico, emocional e psicológico, e estas interpretações inadequadas podem ativar o funcionamento dessas crenças distorcidas e disfuncionais. Para entender como funciona a terapia cognitivo comportamental no tratamento do transtorno do pânico, é necessário conhecer alguns conceitos que explicam esta teoria. Desta forma, Saffi, Savoia e Neto (2008) explicam que a terapia cognitivo comportamental é uma abordagem psicológica que se baseia em dois princípios, quais sejam: nossas cognições influenciam nossos comportamentos e emoções, e a forma como agimos afeta nossos pensamentos e emoções, ou seja, eventos internos e externos determinam as respostas comportamentais e emocionais. Conforme Wright, Basso e Thase (2008), o modelo cognitivo comportamental é alicerçado por uma hierarquia que explica como ocorre a disfunção no processamento de informações e, por consequência disso, o desenvolvimento de transtornos psicológicos.

Esta hierarquia diz respeito a: Crenças centrais: as crenças centrais são desenvolvidas na infância por meio das interações com pessoas significativas e por situações que fortalecem essas ideias. Desta forma, o modelo cognitivo pode ser explicado através da figura 1. Fonte: o próprio autor 3. Transtorno do Pânico à luz da Terapia Cognitivo Comportamental Knapp e Beck (2008) elencam alguns exemplos das distorções cognitivas mais frequentes no transtorno do pânico. Raciocínio emocional: considerar que os sentimentos são fatos. Acreditar que algo é verdadeiro porque é dotado de emoção, principalmente se houver um pensamento forte a respeito. Tendência a afirmações absolutas com o objetivo de alterar um comportamento. Exigências feitas aos outros, a si mesmo e ao mundo para preservar-se das consequências da não realização destas exigências.

Maximização e Minimização: propensão a minimizar as experiências positivas em si, nos outros e nas situações, ao passo que as experiências negativas são maximizadas. Conforme Heldt, Cordioli, Knijnik e Manfro (2008) o modelo cognitivo comportamental postula que o transtorno do pânico se desenvolve em decorrência de interpretações distorcidas e trágicas dos sintomas corporais do próprio indivíduo. Estes sintomas corporais, tais como palpitações cardíacas, tontura e dor torácica podem ser interpretadas comumente como um ataque cardíaco iminente. Nesta terapia o psicólogo e o paciente têm um papel ativo, uma vez que é alicerçada por tarefas realizadas pelo paciente. Os mesmos autores acima citados referem que a terapia cognitivo comportamental concentra-se no aqui e agora, contudo, é essencial ter uma perspectiva longitudinal que inclui informações sobre o indivíduo a respeito de seu desenvolvimento na primeira infância, traumas, histórico familiar, educação, suas experiências positivas e negativas e suas influências sociais para compor o planejamento do tratamento.

Desta forma, a abordagem de tratamento é voltada para o problema atual para promover plano de ação que visam extinguir ou reduzir sintomas relacionados ao transtorno. A terapia cognitivo comportamental pode ser realizada individualmente ou em grupo, e se utiliza das seguintes técnicas e recursos: técnicas para reduzir a ansiedade, reestruturação cognitiva, exposição in vivo de forma gradual, exposição interoceptiva, psicoeducação, resolução de problemas, automonitoramento, treino habilidades sociais, estratégia de coping e prevenção de recaída. De acordo com Barlow et al. Oferecem um diagrama (figura 2), adaptado do modelo sobre psicoeducação de Barlow (1988), que pode proporcionar ao cliente melhor compreensão do transtorno do pânico da perspectiva da terapia cognitivo comportamental. Figura 2: Fonte: Manfro, Heldt, Cordioli e Otto (2008) Asbahr e Ito (2008) afirmam que as mudanças terapêuticas em pacientes diagnosticados com transtorno do pânico acontecem na medida em que sofrem alterações nas crenças distorcidas que ocasionam os pensamentos disfuncionais e os comportamentos inadequados.

Por isso, o terapeuta cognitivo comportamental enfatiza a maneira como o indivíduo interpreta o mundo. Assim, conforme Asbahr e Ito (2008), de maneira geral, o processo terapêutico tem como propósito central modificar as distorções cognitivas e possibilitar ao paciente interpretações mais realistas de seu mundo. Para tanto, o terapeuta cognitivo comportamental estabelece com o cliente uma relação de cooperação de forma que as estratégias de superação sejam planejadas em conjunto. Posteriormente, o terapeuta deverá iniciar um processo denominado descoberta guiada, que consiste em investigar quais pensamentos são mais perturbadores para o indivíduo e, diante destas informações, deverá realizar diversas perguntas para ajudá-lo a avaliar a validade dos pensamentos relacionados ao seu medo. Conforme Beck (2013) o terapeuta poderá valer-se de perguntas como: "Quais as evidências de que seu pensamento é verdadeiro e quais evidências de que que ele seja falso?", "Qual a vantagem de acreditar no seu pensamento e qual a vantagem de mudá-lo?" A autora acima citada ainda acrescenta que para auxiliar na reestruturação cognitiva o terapeuta pode utilizar experimentos comportamentais na sessão ou entre as sessões com o objetivo de fazer com que o cliente faça um teste sobre a validade de suas cognições disfuncionais.

Segundo Manfro, Heldt, Cordioli e Otto (2008), no transtorno do pânico são comuns pensamentos catastróficos e sensações físicas relacionados ao medo, bem como as crenças do indivíduo sobre a incapacidade de lidar com os sintomas do pânico. Por isso, o objetivo da terapia cognitivo comportamental é o de reestruturar os pensamentos disfuncionais que advêm destas crenças distorcidas. Os autores referem que é necessário que o cliente compreenda que o pânico e a ansiedade são consequências das interpretações distorcidas que faz das sensações físicas. King et al. referem que é pelas frequentes exposições in vivo que o cliente constrói recursos internos que possibilitam que ele permaneça por mais tempo em contato com o ambiente ansiogênico e, como consequência disto, as sensações corporais diminuem.

Conforme Carvalho, Nardi e Rangé (2008), a exposição in vivo viabiliza novas percepções internas, externas e cognitivas, sendo que os padrões de pensamentos negativos que desencadeavam os ataques de pânico e ansiedade, são substituídos por um padrão de pensamentos positivos e funcionais. Contudo, os autores afirmam que a exposição in vivo deve ser bem planejada, onde o cliente deverá elaborar uma lista com as situações e lugares que evita por sentir medo ou que eliciam ansiedade e ataques de pânico, especificando o grau de ansiedade, bem como os pensamentos automáticos disfuncionais que ocorrem no momento do medo. Além disso, Carvalho, Nardi e Rangé (2008) ressaltam que a exposição in vivo deve ser realizada com frequência, porém de forma gradual, iniciando pela menor situação ou evento que provoca ansiedade, e que seja repetida diversas vezes, até que o cliente se habitue com a situação ou evento, e sua ansiedade cesse.

afirmam que a exposição interoceptiva possibilita que o indivíduo perceba que a sensação física experimentada durante a exposição é a mesma dos indivíduos sem transtorno do pânico, e, portanto, o que difere um do outro é a interpretação daquilo que ele sente. Como consequência disto, as interpretações disfuncionais são alteradas e o medo diminui. No entanto, ressaltam que a exposição aos sintomas deve ser realizada repetidas vezes para que a habituação ocorra. Relatam um exemplo que pode ser utilizado dentro do consultório que consiste em solicitar que o cliente corra sem sair do lugar para que ele sinta tontura e taquicardia, e, diante do enfrentamento destes sintomas, seu grau de ansiedade diminui gradativamente até desaparecer por completo. Outra técnica comumente utilizada por terapeutas cognitivos comportamentais é a resolução de problemas que segundo Young, Klosko e Weishaar (2008) consiste na estratégia utilizada para identificar e avaliar como e o que o paciente está priorizando.

Assim, por meio de um ensaio comportamental e de posse das situações listadas, o terapeuta pode avaliar como o cliente se comportaria diante de determinada situação e, juntos, têm a possibilidade de treinar uma resposta mais adaptativa. Desta forma, cabe ao terapeuta sugerir ao paciente aplicar as respostas mais adaptativas em situações reais que o paciente considera difícil de resolver. Segundo Viana (2012), o terapeuta poderá ensinar o indivíduo a realizar a estratégia de coping, que consiste em uma estratégia utilizada para melhor adaptação em situações adversas, isto é, respostas cognitivas e comportamentais que tem como objetivo minimizar as características aversivas. Esta etapa tem como escopo substituir estratégias desadaptativas anteriormente internalizadas por novas formas de enfrentamento de situações adversas. O terapeuta deve realizar o levantamento de outros eventos adversos e questionar o paciente sobre quais artifícios utilizados para reduzir os sintomas gerados.

Isto se justifica pois cada paciente é único, dado sua história de vida, conjunto de crenças, pensamentos, percepções, emoções e comportamentos que ocasionam consequências diversas. Alguns psicólogos realizaram estudos de campo para testar a eficácia das técnicas da terapia cognitivo comportamental para o transtorno de pânico. Um estudo que vale mencionar é o de King et al. que teve como objetivo avaliar a eficácia das técnicas de exposição interoceptiva e in vivo em pacientes diagnosticados com transtorno do pânico com agorafobia. Para isto contaram com 50 participantes voluntários que foram divididos em dois grupos, quais sejam: grupo 1, com 25 participantes que foi tratado com 10 sessões de terapia cognitivo comportamental e medicamentos. Os resultados foram satisfatórios, uma vez que os autores observaram uma redução significativa nos ataques de pânico, das sensações corporais, medo, esquiva causada pela agorafobia, bem como da ansiedade antecipatória no grupo 1.

Assim, os autores concluíram que as técnicas da terapia cognitivo comportamental foram fundamentais para auxiliar os pacientes a enfrentarem os ataques de pânico. King, Valença e Nardi (2008) realizaram um estudo com três participantes diagnosticados com transtorno do pânico com agorafobia. O objetivo do estudo foi relatar a evolução do tratamento com técnicas da terapia cognitivo comportamental, em especial a de indução de sintomas, para a extinção ou redução de sintomas de ataques de pânico, tal como os sintomas hiperventilatórios. O tratamento consistiu no uso do antidepressivo tricíclico amipramina e terapia cognitivo comportamental que foi planejada para ser realizada em dezesseis sessões. que realizou um ensaio clínico randomizado controlado com o objetivo de verificar a eficácia da terapia cognitivo comportamental individual, breve e em grupo para o transtorno do pânico.

Participaram deste estudo 100 indivíduos diagnosticados com transtorno do pânico de acordo com os critérios do DSM-IV e que se encontravam na lista de espera para tratamento. Os participantes receberam material de estudo para leituras semanais e exercícios para serem realizados fora da sessão terapêutica. Os resultados obtidos apontaram que a terapia cognitivo comportamental para o transtorno do pânico de moderado a grave é eficiente a médio e longo prazo nas três modalidades de tratamento. As sessões de terapia cognitivo comportamental viabilizaram a redução de sintomas bem como a taxa de recaídas. A metodologia utilizada foi solicitar que um grupo formado por 64 pacientes fosse avaliado dois anos após o fim da terapia em grupo que foi realizada em 12 sessões.

No entanto, foram encontrados apenas 62 participantes. Os autores utilizaram uma entrevista semiestruturada sobre o estado clínico do paciente, bem como dos recursos utilizados em um e dois anos após o término da terapia em grupo. Os resultados indicaram que dos 62 participantes avaliados, 39 encontravam-se em remissão com ausência de ataques de pânico no primeiro ano e 35, no segundo ano de avaliação. Os autores relatam que 87% dos participantes continuavam a aplicar as técnicas aprendidas na terapia em grupo após os dois anos de término do tratamento. Conforme a literatura consultada, a terapia cognitivo comportamental tem mostrado resultados promissores em amostras de grupos, individuais e em pacientes com comorbidades, tal como a agorafobia. Com isso, é possível verificar que a TCC atinge uma variedade de amostras, sendo aplicável em indivíduos com as mais diversas características.

Além de ser eficiente na modalidade individual e grupal, a terapia cognitivo comportamental para o transtorno do pânico possibilita a modificação de crenças distorcidas que promovem pensamentos disfuncionais e, por consequência disso, os ataques de pânico. Ademais, os estudos sugerem que a TCC promove resultados a longo prazo, tendo em vista que os resultados apresentam dados que comprovam que as conquistas obtidas em terapia permanecem após o tratamento na maioria dos pacientes, e que uma vez que o paciente esteja educado sobre o transtorno e as técnicas que visam reduzir os ataques de pânico, o prognóstico tende a ser positivo. Concluo, portanto, que este trabalho alcançou o objetivo proposto de compreender, analisar e atestar a efetividade da terapia cognitivo comportamental no transtorno de pânico.

Porto Alegre: Artmed; 2008. Barlow, D. H. et al. Manual clínico de transtornos psicológicos. C. e Nardi, A. E. Realidade virtual no tratamento do transtorno de pânico. J Bras Psiquiatr. Maceió. v. n. p. Novembro 2015. Kipper, L. Salum, G. Manfro, G. G. Utilização de técnicas da terapia cognitivo comportamental em grupo para pacientes com sintomas residuais do transtorno de pânico: seguimento de 2 anos. King, A. L. S. Valença, A. M. King, A. L. S. Valença, A. M. Beck, A. T. Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e pesquisa da terapia cognitiva. Revista Brasileira de Psiquiatria. supl II) S 54-64.   Manfro GG, Heldt E, Cordioli AV. Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de pânico. In: Cordioli AV, organizador. Psicoterapias; abordagens atuais. a. A. Crisostomo, K. N, Souza, R.

S. e Prado, J. SAVARD, P. Cognitive-Behavioral Treatment for Panic Disorder with Agoraphobia A Randomized, controlled Trial and Cost-Effectiveness Analysis. Behavior modification. Vol 32, Issue 3. Saffi, F. Terapia cognitivo comportamental em grupo para transtorno de pânico: avaliação de efeito do protocolo padrão e do acréscimo de sessões de reforço com técnicas cognitivas nas estratégias de enfrentamento (coping). Dissertação: Mestrado. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 114 f. Zuardi, A. W. R. Thase M. Aprendendo a terapia cognitivo comportamental: um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed, 2008 Young, J. Klosko, J.