Sepse Neonatal

A sepse neonatal é classificada em precoce e tardia dependendo do período de início dos sintomas e não tem limites precisos. A infecção e a inflamação antenatal estão relacionadas ao trabalho de parto prematuro e ao desenvolvimento da displasia broncopulmonar. A exposição do cérebro prematuro a mediadores inflamatórios durante episódios infecciosos como coriamnionite, sepse e enterocolite está vinculado a hemorragia cerebral, lesão substância branca e alterações do neurodesenvolvimento, inclusive paralisia cerebral. Classificação Segundo as diretrizes do Ministério da Saúde (2011): Sepse precoce: evidência diagnóstica nas primeiras 48 horas de vida com fator de risco materno para infecção. Os microrganismos gram-positivos, como o Streptococcus do grupo B, são os mais frequentemente descritos como agentes etiológicos na sepse neonatal precoce.

• Ventilação Mecânica • Violação das normas de prevenção e controle de infecção hospitalar, como higienização das mãos e desinfecções dos ambientes inadequadas, superlotação da unidade, etc. • Internação prolongada (> 1 semana) • Cirurgias Sinais Clínicos • Hipotonia • Instabilidade térmica • Distensão abdominal • Vômitos • Intolerância alimentar • Hipoatividade ou letargia • Instabilidade hemodinâmica • Desconforto respiratório (taquipneia, bradipneia ou apneia) • Sucção débil • Icterícia • Hepatomegalia • Hiper ou hipoglicemia • Acidose metabólica • Convulsões • Coagulação Intravascular Disseminada Choque séptico O choque séptico é definido como infecção com hipotermia ou hipertermia, taquicardia (que pode estar ausente com o advento da hipotermia) e alteração do estado neurológico, na presença de pelo menos um sinal entre os seguintes: diminuição dos pulsos periféricos, enchimento capilar prolongado > 2 segundos (choque frio) ou enchimento capilar rápido (choque quente), extremidades frias ou mosqueadas (choque frio) e diminuição do débito urinário (<1 ml/kg/h).

A hipotensão é observada mais frequentemente na descompensação tardia. O Choque séptico deve ser classicamente definido pela presença de critérios diagnósticos de sepse, associado com disfunção cardiovascular persistente, mesmo após infusão de, no mínimo, 40 ml/kg de volume em 1 hora. A disfunção cardiovascular causa, com frequência, hipotensão (idade gestacional-dependente), necessidade de drogas vasoativas para manter pressão arterial ou evidência de perfusão periférica diminuída. A acidose induzida por sepse e a hipóxia podem aumentar a pressão arterial pulmonar e manter pérvio o canal arterial, resultando em um quadro de hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido (HPP) e a circulação fetal persistente. O choque séptico neonatal com HPPN está associado a um aumento do trabalho do ventrículo direito.

Apesar do condicionamento in utero, o ventrículo direito espessado pode falhar na presença de pressão arterial pulmonar sistêmica. A insuficiência descompensada do ventrículo direito pode manifestar-se clinicamente por meio de regurgitação tricúspide e hepatomegalia. Fisiopatologia do Choque séptico Diversas citocinas pró-inflamatórias são produzidas e secretadas a partir da presença do agente bacteriano na corrente sanguínea. Diagnóstico Exames laboratoriais: • Hemocultura • Hemograma • Proteína C Reativa (PCR) • Glicemia Diferente da população adulta, crianças apresentam risco aumentado de hipoglicemia em situações de estresse, principalmente quando não há aporte calórico adequado (possuem pequenas reservas de glicogênio). Especialmente, recém-nascidos prematuros desenvolvem hiperglicemia (>125mg/dL no sangue total ou > 145mg/dL no plasma) nos quadros sépticos e DM neonatal.

• Líquor • Urina • Lactato A acidose láctica é definida como a acidose metabólica na qual o lactato do sangue arterial é igual ou maior que 45 mg/dL (5 mmol/l) e o pH arterial menor que 7,35. • Creatinina • Ionograma (potássio, cálcio, sódio) • Coagulograma • Bilirrubinas Bilirrubina direta > 2 mg/dL considerar possibilidade de sepse • Gasometria A acidose metabólica é um forte marcador de sepse • Cultura de fluidos (peritoneal, pleural e articular) e secreções. • Outros se necessário Drogas Vasoativas utilizadas no Choque Séptico Dopamina Catecolamina natural Principais indicações: • Choque distributivo principalmente. Não misturar com Bicarbonato de Sódio. Exerce efeitos independente da liberação de Noradrenalina pelo miocárdio, pois não necessita de sua secreção para obter boa resposta hemodinâmica. Melhora o DC, o volume de ejeção e a PA, com pouca alteração na FC e na RVS e pulmonar.

Em lactentes e neonatos seu efeito β2 pode predominar produzindo hipotensão pela vasodilatação intensa. Além disto eles necessitam doses maiores que as usuais para atingir o mesmo efeito terapêutico. Milrinona e Inamrinone São usados preferencialmente no choque cardiogênico, pois, reduzem a RVS e RVP, melhora a contratilidade sem induzir consumo excessivo de oxigênio pelo miocárdio. Usados também em ICC pós-cirurgia cardíaca. Efeitos adversos: • Hipotensão • Arritmias • Vômitos • Hepatoxicidade • Hipocalemia • Trombocitopenia Obs. Para serem utilizados necessita-se haver função renal e hepática adequadas. Milrinona Possuem meia vida longa, pode levar horas para atingir níveis séricos estáveis. Antagoniza os mecanismos de vasodilatação mediada pela sepse e atua sinergicamente com as catecolaminas endógenas ou exógenas na estabilização da PA, sem efeito sob a contratilidade cardíaca.

Fluxogramas de Manejo Cuidados de Enfermagem: • Controle rigoroso de diurese • Verificação de sinais vitais 2/2 horas (principalmente temperatura, FC e PA) • Manter vias aeras pérvias, usar coxim subescapular • Obter acesso vascular rapidamente, preferencialmente central • Verificar perfusão periférica • Monitorização de oximetria • Rigor nas normas de desinfecção e assepsia • Cuidado com cateteres e equipe treinada • Promover calor ao RN (Incubadora aquecida ou berço de calor radiante) • Evitar situações que possam predispor o RN a perda de calor, como exposição ao ar frio, correntes de vento, banho ou balanças frias • Balanço Hídrico rigoroso • Incentivar a visita dos pais tão logo possível de modo que seja instruído o processo de formação de vínculo (estimular) Referências ANVISA. Critérios Nacionais de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde em Neonatologia.

Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Brasil - out/2008 BRASIL. Ministério da Saúde. GUEDES ALL, CARDOSO AMJ, CUCONATO GLB, OMELAS SL, MENDONÇA VMF. Diretrizes clínicas, protocolos clínicos. Sepse Neonatal. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, 2013. MACDONALD, M. Rio de Janeiro, 2010 SILVEIRA, Rita de Cássia; GIACOMINI, Clarice; PROCIANOY, Renato Soibelmann. Sepse e choque séptico no período neonatal: atualização e revisão de conceitos. Rev. bras. ter. Gestações: G2C1A1 (aborto em 2012, não sabe a causa). Pré-Natal: UBS, realizou 2 consultas. Sorologias: CMV IgG reagente, IgM indeterminado. Demais, não reagentes. SGB Negativo. Na UTI evolui em desconforto respiratório e queda de saturação, entubada e instalada VPM. Realizado surfactante e pedido raio-X de tórax.

Horas depois apresentou novamente piora do padrão respiratório, feito novo raio-X e 2ª dose de surfactante. Passou as primeiras 24 horas de vida estável (após a 2ª dose de surfactante). Na noite do dia 24/02 teve piora, sendo administrada a 3ª dose de surfactante, feito raio-X, diagnosticada com pneumonia pela imagem radiológica, iniciou Penicilina e Gentamicina. Após o tratamento, apresentou uma boa evolução. Atualmente está aceitando bem a dieta oferecida, com suporte de O2 na incubadora (FiO2 de 25%), estável.