PSICOEDUCAÇÃO EM PACIENTES COM TRANSTORNO BIPOLAR:SOB O OLHAR DA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL

Titulação Nome do Professor(a) Prof(a). Titulação Nome do Professor(a) Prof(a). Titulação Nome do Professor(a) São Bernardo do Campo, dia de mês de ano (Fonte Arial 12) SILVA, Adilson. Psicoeducação em pacientes com transtorno bipolar: Sob o olhar da terapia cognitiva comportamental. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Psicologia) – Faculdade Anhanguera, São Bernardo, 2018. O TRANSTORNO BIPOLAR CONFORME O DSM – V 9 3. A ABORDAGEM COGNITIVO COMPORTAMENTAL 12 4. ETIOLOGIA E PREVALÊNCIA DO TRANSTORNO BIPOLAR 16 5. TRANSTORNO BIPOLAR NA PERSPECTIVA DA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL 17 6. PSICOEDUCAÇÃO NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO BIPOLAR 19 7. A abordagem teórica adotada para este estudo foi a abordagem qualitativa, que tem como característica o aprofundamento da compreensão de determinado fenômeno pré-estabelecido pelo pesquisador. A abordagem qualitativa compreende aspectos que não podem ser quantificados e que se fundamentam nas dinâmicas das relações sociais.

Neste sentido, este tipo de abordagem possibilita que o pesquisador se aprofunde no âmbito dos motivos e processos do fenômeno pesquisado e que não podem ser reduzidos à quantificação de variáveis. Para a elaboração deste trabalho foram consultados artigos publicados em bibliotecas eletrônicas de periódicos científicos, tais como SciELO,PePSICePubmed, livros e sites especializados, publicados no período de 1997 a 2016, através das palavras-chave: terapia cognitivo comportamental, transtorno bipolar, psicoeducação e psicoterapia. O TRANSTORNO BIPOLAR CONFORME O DSM – V A 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V), diz que para o diagnóstico do transtorno bipolar do tipo I é necessário o preenchimento dos critérios de um episodio maníaco, no episodio maníaco por ter ocorrido antes ou depois episódios hipomaníacos ou depressivos maiores (CORDIOLI, 2014).

O episódio maníaco não se enquadra a efeitos fisiologicos de droga ou de ordem medicamentosa, todos estes criterios apresentados de forma resumida fazem parte de um quadro de episodio maniaco, onde um acontecimento pelo menos deste episodio na vida é necessario para o diagnóstico do transtorno bipolar do tipo I, o DSM V afirma que os criterios A-D representam um episodio maniaco ver o manual para uma descrição detalhada deste item. CORDIOLI, 2014) Os critérios resumidamente para um épisodio hipomaniaco contempla mudanças anormais no humor com duração minima de quatro dias consecutivos, aumento de energia e atividade, autoestima inflada, dimunuição do sono, falar mais do que habiltualmente, fuga de ideias, ditratibilidade, aumento de atividade de ordem social, sexual, no trabalho, na escola ou agitação psicomotora, envovimento com atividade com elevado potencial para consequencias de ordem financeiras ou sexuais, pertubações de humor visiveis por terceiros, não existe prejuizo no funciomaneto social, profissional ou necessidade de internação.

Todos intens citados não contemplam efeitos fisiologicos de drogas ou mendimentos, o DSM V afirma que os critérios A-F representam um episodio hipomaniaco ver detalhadamente no manual. CORDIOLI, 2014). Os sintomas resumidamente para um quadro Depressivo Maior são humor deprimido na grande parte do dia ou quase todos os dias, dimuição considerada de prazer ou interesse nas atividades de grande parte do dia ou quse todo dia, mudanças significativas no peso sem esta em uma dieta, insonia ou hipersonia qua se diaria, retardo psicomotor quse todo os dias, fadiga ou perda de energia com frequencia, sentimentos inapropiados de culpa sempre podendo jaer delirios, perda da capacidade de pensar ou de concentração ou indecisão, pensamento de morte ou ideiação suicida. A ABORDAGEM COGNITIVO COMPORTAMENTAL A cognição, em análise ampla, diz respeito ao conteúdo dos pensamentos e aos processos relacionados ao ato de pensar.

Nestes podemos destacar a maneira de uma pessoa perceber as coisas a sua volta, e como ela processa as informações, os mecanismos e conteúdos de memórias e lembranças, estratégicas e atitudes na resolução de problemas (RANGÉ, 2010). A Terapia Cognitiva (TC), assim, esta pautada na ideia de que os afetos e comportamentos de um indivíduo são originados pelo seu modo de estruturar o mundo, ou seja, é a visão do mundo percebida por essa pessoa que irá influenciar a maneira com que esta pensa, sente e age (RANGÉ, 2010). Aaron Beck, o fundador da TC, identificou que nossos pensamentos agem diretamente na forma como nos sentimos e agimos, concluindo que para se melhorar o humor, faz-se necessário controlar nossos pensamentos, com objetivo de que exerçam um efeito realista na forma como nos sentimentos perante a nós mesmos, em relação ao mundo e a nosso futuro, nomeado tríade cognitiva (BECK, 2013).

A Terapia Cognitiva foi desenvolvida como uma psicoterapia breve, estruturada, orientada ao presente, visando o tratamento para a depressão, a fim de resolver problemas atuais do paciente, assim como modificar seus pensamentos e comportamentos disfuncionais. Em 1964 Aaron Beck desenvolveu uma forma de psicoterapia que tinha o nome de terapia cognitiva hoje mais conhecida como Terapia Cogntivo- Comportamental, este tipo de psicoterapia caracteriza-se por ser uma abordagem psicoterapêutica estruturada, de participação ativa entre terapeuta e cliente, voltada para o presente, que se baseia no Modelo Cognitivo e na utilização de técnicas específicas, predominantemente cognitivas e comportamentais, que visam à modificação dos padrões de pensamentos e crenças disfuncionais que causam ou mantêm sofrimento emocional e/ou distúrbios psicológicos no indivíduo. Beck, 2013).

A Terapia Cognitiva-Comportamental, assunto foco desde estudo, está pautada no modelo psicoterápico baseado em evidências. Ela é explicada a partir de um transtorno do pensamento, chamado de pensamento disfuncional, e de como este reflete na forma do paciente interpretar determinada experiência, sendo possível assinalar essas interpretações tendenciosas, a fim de se propor alternativas, treinando as habilidades cognitivas (BECK, 2005). Entre os diversos tipos de tratamentos aos quais as terapias cognitiva e comportamental têm sido aplicadas com sucesso, se incluem alguns distúrbios muito prevalentes na hodiernidade como depressão, ataques de pânico, transtornos alimentares e transtorno bipolar (BECK, 2005). Certo é que as técnicas psicoterápicas da Terapia Cognitiva auxiliam a avaliar, identificar, modificar e a controlar as crenças que comandam a visão que temos sobre o mundo, por meio da aplicação de diversos procedimentos, tais como insight, introspecção, aprendizagem e teste de realidade, com o intuito de aprimorar as discriminações e corrigir concepções equivocadas, que se baseiam em comportamentos, sentimentos e atitudes perturbadas (CAMINHA, 2013).

Conforme Greenberger e Padesky (2009) cabe ao terapeuta cognitivo realizar perguntas em relação aos cinco aspectos da vida do paciente: pensamentos (crenças, imagens, lembranças), estados de humor, comportamentos, reações físicas e ambientais (passado e presente), já que essas áreas estão interligadas, sendo que cada aspecto diferente da vida de uma pessoa influencia todos os outros. Pequenas mudanças em qualquer área podem acarretar mudanças nas demais. ETIOLOGIA E PREVALÊNCIA DO TRANSTORNO BIPOLAR Segundo o DSM V (2014), na população em geral a prevalência do transtorno bipolar é de aproximadamente 0,6% para o tipo I e 0,3% do tipo II, não existindo diferença significativana prevalência entre homens e mulheres no tipo I. O manual destaca que os sintomas do transtorno bipolar se manifestam, na maioria dos casos, no final da adolescência, ao iniciar a vida adulta.

Assim,este círculo vicioso, se não tratado, pode estimular sobremaneira os sintomas. Por outro lado, Knapp (2004) afirma que ainda que o tratamento medicamentoso não esteja oferecendo resultados satisfatórios, intervenções cognitivo comportamentais podem auxiliar o indivíduo a quebrar este padrão e reduzir a sintomatologia, como pode ser observado na figura abaixo. Figura 2: Alvos da Terapia Cognitivo Comportamental para o Transtorno Bipolar Ainda conforme Knapp (2004), a segunda suposição da terapia cognitivo comportamental para o transtorno bipolar é a de que os indivíduos que compreendem o significado de ter transtorno bipolar estão aptos a desenvolver uma conduta mais ativa, bem como se engajar a decisões mais acertadas sobre seu tratamento. Neste sentido, a a psicoeducação deve abarcar não somente os conceitos referentes ao seu transtorno, como também sobre as técnicas da terapia cognitivo comportamental que o paciente deverá aprender e praticar no seu dia a dia.

A terceira suposição diz respeito ao fato de que quando o paciente consegue identificar precocemente a eclosão de um episódio maníaco ou depressivo, poderá intervir de acordo com a psieducação recebia pelo seu terapeuta. Neste sentido, o tratamento psicoterápico é de grande importância e uma das abordagens da atualidade que tem proporcionado resultados satisfatórios com portadores de Transtorno Bipolar é a Terapia Cognitivo Comportamental (BERK, 2011). Segundo Neto (2004), a terapia cognitivo comportamental para o indivíduo com transtorno bipolar é composta por um elemento educacional. Neste sentido, o terapeuta deve estimular o cliente a perguntar sobre o transtorno, suas causas e tratamentos, além de apresentar ao indivíduo o modelo cognitivo e de ensiná-lo a analisar as alterações cognitivas que ocorrem na mania e na depressão, seus pensamentos automáticos e distorções de pensamentos, com o objetivo de realizar uma reestruturação cognitiva para melhora dos sintomas.

Além disso, o autor acima mencionado afirma que os elementos interpessoais e psicossociais também são discutidos em terapia para o terapeuta possa ensinar ao cliente as técnicas de manejo, tais como treino de habilidades sociais, resolução de problemas, técnica do gráfico de humor e afetivograma, questionamento socrático e prevenção de recaídas. Neste sentido, Neto (2004) afirma que o papel do terapeuta é realizar uma psicoeducação com o escopo de auxiliar o cliente a lidar de maneira mais assertiva com seu transtorno. PEREIRA et al. Um modelo básico tratamento com o trantorno bipolar é apresentar ao paciente as regras jogo ou seja o funcionamento como deve ocorrer, introduzir o conceito de transtorno bipolar para o paciente, fazendo um trabalho junto ao outros profissionais (Andretta & Oliveira, 2012).

Como foi mencionado anteriormente por Neto (2004), por ter um caráter educativo, a terapia cognitivo comportamental para o transtorno bipolar requer que o terapeuta ensine o cliente os aspectos de seu transtorno através de técnicas que o auxiliam a lidar de maneira assertiva com seu transtorno. Vieira e Marques (2016) afirmam que uma das técnicas utilizadas pelos psicólogos orientados pela terapia cognitivo comportamental no tratamento do transtorno bipolar é a de Mapeamento da vida, que consiste no processo de educar o cliente a realizar uma linha do tempo sequencional dos eventos associados com o transtorno, dos altos e baixos do curso da doença, os tratamentos realizados, as hospitalizações e os dos acontecimentos importantes, destacando a sequência, o número de acontecimentos, duração e intensidade de cada um e em cada episódio de depressão e mania, bem como o impacto que o tratamento teve em cada episódio.

Segundo as autoras, o objetivo deste mapeamento é o de auxiliar e educar o cliente a identificar os desencadearores de recaídas para desenvolver estratégias de enfrentamento mais eficientes para seu caso. Nesta linha de pensamento Wright, Basso e Thase (2008) referem que a Terapia Cognitivo Comportamental tem se mostrado bastante útil no tratamento da depressão. Este modelo de terapia postula a ideia de que durante a vida de um indivíduo são construídas e adquiridas cognições sobre o mundo, sobre si mesmo e sobre o futuro, no entanto, é comum que façam interpretações incorretas sobre determinadas situações. Neste sentido, essas interpretações incorretas acabam favorecendo o desenvolvimento de sofrimento físico, emocional e psicológico, e estas interpretações inadequadas podem ativar o funcionamento dessas crenças distorcidas e disfuncionais (WRIGHT, BASSO E THASE, 2008).

Conforme os autores acima mencionados, o modelo cognitivo comportamental é alicerçado por uma hierarquia que explica como ocorre a disfunção no processamento de informações e, por consequência disso, o desenvolvimento de transtornos psicológicos. Esta hierarquia diz respeito a: Crenças centrais: as crenças centrais são desenvolvidas na infância por meio das interações com pessoas significativas e por situações que fortalecem essas ideias. Desta forma, Rangé (2010) afirma que a tríade cognitiva permite afirmar que o paciente com depressão apresenta uma visão negativa de si, do mundo e de seu futuro. Assim, o esquemas e modos depressogênicos demonstram que o paciente conceitua as situações de forma distorcida que vão de encontro aos esquemas disfuncionais predominantes que têm um padrão negativo, ocasionando pensamentos persistentes, ruminativos e negativistas.

O autor acima citado ainda afirma que esta organização cognitiva deprimida é autônoma, isto é, independe de estimulação externa. Assim, este esquema negativo dispara pensamentos automáticos negativos que interpretam os fatos erroneamente, e, como consequência disto, as crenças disfuncionais do indivíduo são validadas de forma equivocada. Segundo Rangé (2001), as distorções cognitivas mais presentes na depressão são: abstração seletiva, pensamento dicotômico absolutista, desqualificação do positivo, inferência arbitrária, erro ocular, hipergeneralização, raciocínio emocional, leitura mental, personalização e rotulação. Basco (2009) acrescenta que quando o terapeuta ensina o cliente a realizar a reestruturação cognitiva este desenvolve estratégias para identificar pensamentos automáticos e esquemas nas sessões e em seu dia a dia com o objetivo de alterar suas cognições.

O autor menciona que para isto o cliente deve aprender a identificar os seus pensamentos automáticos, bem como identificar os erros cognitivos e examinar as evidências, se tratando de uma técnica que tem como escopo praticar um novo jeito de pensar através da geração de imagens mentais ou role-play. Segundo Wright, Basso e Thase (2008), o terapeuta cognitivo comportamental poderá ensinar ao seu cliente a técnica do automonitoramento, que tem como objetivo aumentar a capacidade de metacognição, com o escopo de o paciente constatar a forma como pensa, sente e se comporta devido às suas crenças. O terapeuta deve recomendar que, frente a uma situação desencadeadora de fase maníaca ou depressiva, o indivíduo identifique o que está pensando, sentindo e fazendo.

Os autores acrescentam que o cliente poderá utilizar o Registro dos Pensamentos Disfuncionais (RPD) que consistem em um instrumento comumente utilizado para monitorar quais os pensamentos do paciente diante de um determinado contexto ou situação, e, em posse desses pensamentos, o terapeuta poderá utilizar a técnica da flecha (ou seta) descendente, que tem como objetivo encontrar as crenças centrais que produzem determinadas emoções e comportamentos no paciente. Desta forma, o paciente desenvolve novas percepções, culminando em uma alteração emocional positiva, sobretudo no humor deprimido. Formular perguntas que envolvam o próprio paciente no processo de aprendizagem: um dos propósitos do questionamento socrático é auxiliar o paciente a se a aprimorar a pensar sobre seu pensamento. Nesta direção, as perguntas devem incentivar o paciente a olhar sob novas perspectivas, oferecendo um modelo para que ele aprenda a realizar o questionamento consigo mesmo.

Elaborar perguntas produtivas: o terapeuta deverá considerar a capacidade de concentração, os sintomas e o nível de funcionamento cognitivo do cliente, de modo que as perguntas se tornem um desafio para que o paciente pense sem se sentir intimidado ou pressionado, pelo contrário, deve fazer com que se sinta bem e capaz de respondê-las. Evitar perguntas de comando: o questionamento socrático não deve tornar o terapeuta como um expert diante de seu paciente, como detentor de todos os saberes, pelo contrário, é uma maneira de trabalhar de forma colaborativa entre ambos. Para corroborar com isto, Beck (2013) afirma que estes pacientes direcionam a atenção automática nas experiências negativas, o que acarreta na grande ênfase nestes aspectos e por consequência, desconsideram as experiências positivas.

Por isto a autora supracitada afirma que o terapeuta deverá auxiliar o paciente a contrabalancear esta tendência, ensinando-o a prestar atenção em tudo que acontece de positivo. Beck (2013) afirma que o terapeuta cognitivo comportamental poderá, durante a sessão, ensinar o paciente a trazer à tona seus pontos fortes através de questionamentos. Isto também se aplica ao resgate de situações positivas que ocorreram na semana anterior ao atendimento atual. Segundo Wright, Basso e Thase (2008), o terapeuta cognitivo comportamental poderá ensinar ao seu cliente a técnica do automonitoramento, que tem como objetivo aumentar a capacidade de metacognição, com o escopo de o paciente constatar a forma como pensa, sente e se comporta devido às suas crenças. Desta maneira, ao se deparar com novas situações, terá conhecimento e recursos para enfrentar as adversidades.

Ademais, Beck (2013) afirma que é essencial que o terapeuta tenha empatia para se colocar no lugar do paciente para compreender como ele está se sentindo e enxergar o mundo através dos olhos dele. Isto se justifica pois cada paciente é único, dado sua história de vida, conjunto de crenças, pensamentos, percepções, emoções e comportamentos que ocasionam consequências diversas. Vieira e Marques (2016) ainda acrescentam o terapeuta deverá ensinar o paciente a técnica da prevenção de recaídas que tem como escopo encontrar maneiras de prevenir recorrências de episódios maníacos e depressivos, bem como aprender a reconhecer os sinais da doença e manejar de forma mais assertiva os acontecimentos da vida, sobretudo os desencadeadores de sintomas e recaídas. No entanto, as autoras supracitadas afirmam que para que isto ocorra, o indivíduo já deverá saber identificar e alterar os pensamentos automáticos, através de métodos comportamentais que afastam a probabilidade do paciente de entrar em contato com situações que ativam os sintomas.

Seis delas já foram internadas em um hospital psiquiátrico, todas realizadas antes de entrarem no grupo de Psicoeducação. Foram analisadas 4 categorias no grupo de Psicoeducação, quais sejam: Conhecendo o Transtorno Bipolar, Favorecendo a conscientização da doença e a adesão ao tratamento, Promovendo mudanças na vida e O portador como fonte de ajuda. Os resultados obtidos indicaram que esta experiência favoreceu a aquisição de conhecimentos sobre o transtorno bipolar, conscientização sobre o transtorno e a consequente adesão ao tratamento, desenvolvimento de mudanças positivas positivas, ajuda a outros portadores de transtorno bipolar que se beneficiaram da psicoeducação compreendida no grupo e descoberta de diversas estratégias de enfrentamento do transtorno em questão. Neste sentido autoras concluíram que a psicoeducação exerce um papel fundamental na conscientização da doença, sobretudo ao oferecer conhecimentos sobre a dinâmica do transtorno além de oferecer estratégias de enfrentamento, possibilitando a redução de recaídas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente trabalho possibilitou analisar e compreender a efetividade da terapia cognitivo comportamental no tratamento do transtorno bipolar. Ademais, os estudos sugerem que a TCC promove resultados a longo prazo, tendo em vista que os resultados apresentam dados que comprovam que as conquistas obtidas em terapia permanecem após o tratamento na maioria dos pacientes, e que uma vez que o paciente esteja educado sobre o transtorno e as técnicas que visam reduzir os episódios maníacos e depressivos, o prognóstico tende a ser positivo. Concluo, portanto, que este trabalho alcançou o objetivo proposto de compreender, analisar e atestar a efetividade da terapia cognitivo comportamental no transtorno bipolar. REFERÊNCIAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, APA. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais – DSM-5.

ed. NAVOLAR, Ariana Bassetti Borba Terapia cognitivo-comportamentais: conceitos e pressupostos teóricos. Psico UTP online Revista Eletrônica de Psicologia, Curitiba, (04), 2004. BASCO, Monica Ramires Vencendo o Transtorno Bipolar com Terapia cognitivo-comportamental. Tratamentos que Funcionam: Manual do paciente. Porto Alegre: Artmed, 2009. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2005. BECK, Judith. S. Terapia cognitivo-comportamental. Tradução de Sandra Mallman da Rosa. ed. Porto Alegre: Artimed, 2014. p. DOBSON, Deborah. DOBSON, Keith S. Porto Alegre: Artmed, 2004. LEAHY, Robert. Técnicas de Terapia Cognitiva: manual do terapeuta. Porto Alegre: Artmed, 2006. MENEZES, Sarita Lopes; SOUZA, Maria Conceição Bernardo Mello. et al. Transtorno bipolar: reflexões sobre diagnóstico e tratamento. Revista Perspectiva. Erechim, 34(128), 151-166, 2010. uricer. WRIGHT, Jesse. H. BASCO, Monica Ramirez; THASE, Michael. E. Aprendendo a terapia cogntivo comportamental.