ISRSs e Implantes Dentais

Introdução 3 2. A influência dos ISRS na implantodontia 4 2. Psicotrópicos 4 2. Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina 5 2. Psicotrópicos e Massa Óssea 8 2. O sucesso deste medicamento se dá por não possuir efeitos colaterais tão danosos quando comparado aos outros medicamentos similares, além disso, não há na literatura indicativos de que causa dependência química, e após a comercialização, diversos meios de comunicação denominaram este fármaco como “a pílula da felicidade” (5,6). Neste contexto, sabe-se atualmente que a utilização de antidepressivos está relacionada com o aumento de taxa de perda óssea em pacientes, e que também, pacientes que realizaram o processo de implantes dentários, apresentaram dificuldade no processo de cicatrização, e em alguns casos, a perda do implante (7,8).

Tendo em vista as informações anteriores, o presente trabalho possui o objetivo de discorrer sobre a relação entre este fármaco e a implantodontia. A influência dos ISRS na implantodontia 2. Psicotrópicos Sob o ponto de vista nos processos depressivos, é possível verificar um elevado número de pessoas buscando tratamento pelo uso de psicotrópicos, principalmente os benzodiazepínicos na tentativa de encontrar um alivio para seus sofrimentos emocionais, porém o uso exagerado desse tipo de medicamento possui a capacidade de levar o paciente ao vício e em alguns casos. Com isso pode-se dizer que a introdução dos psicofármacos foi marcante e seu uso espalhou-se amplamente na sociedade (16). Desde então, a indústria farmacêutica investe cada vez mais nas pesquisas na área da psicofarmacologia e recursos no marketing de novas drogas (17).

Existe uma base científica crescente com evidências que corroboram com a informação de que a depressão pode causar deterioração óssea e consequentemente aumentar o risco de fraturas osteoporóticas em adultos. Mesmo quando fatores de risco conhecidos para osteoporose foram levados em consideração, a massa óssea mostrou-se associada negativamente não apenas à depressão clínica, mas também aos sintomas depressivos. Além disso, as evidências sugerem que essa diminuição da massa óssea coincide com o aparecimento de sintomas depressivos, não apenas como uma consequência final (18). De fato, a meia-vida de eliminação plasmática em humanos foi de 1 a 3 para fluoxetina e 7 a 15 dias para norfluoxetina. Essa meia-vida longa pode ser considerada uma vantagem para a fluoxetina, pois evita a indução da síndrome de abstinência quando é necessário suprimir ou alterar o medicamento (19,23).

Vários ensaios competitivos de ligação com transportadores de monoamina mostraram que a fluoxetina apresenta uma forte afinidade pelo transportador 5-HT e apenas uma fraca ou nenhuma afinidade pelos transportadores de noradrenalina e dopamina, respectivamente. Esses dados confirmaram o perfil seletivo de 5-HT deste composto. No entanto, é importante ressaltar que a fluoxetina também tem efeitos adversos, afetando a adesão do paciente e a adesão ao tratamento. Além disso, o uso da fluoxetina e dos outros ISRSs se expandiu para além da depressão e eles são efetivamente usados, muitas vezes como primeira escolha, em anorexia nervosa, bulimia nervosa, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno do pânico, disforia pré-menstrual e transtorno de ansiedade generalizada (6). Certamente o mesmo pode ser dito para a fluoxetina, que surgiu 20 anos depois, foi objeto de intenso estudo, não apenas por farmacologistas, mas também por inúmeros outros pesquisadores no campo da saúde mental e provavelmente continuará sendo estudado por muitos anos (5).

Dados na literatura sugerem que, após considerar a gravidade da depressão, o uso de ISRS estaria associado à redução do conteúdo mineral ósseo, conforme operacionalizado pelo conteúdo total de osso ósseo areal total do corpo sem cabeça (TBLH) (aBMC) e pela densidade mineral óssea volumétrica trabecular (vBMD) no raio ultradistal. Também existe a hipótese de que o uso de ISRS estaria associado à redução da formação óssea, medida por marcadores sorológicos do metabolismo ósseo, porém este tipo de estudo ainda não está amplamente difundido entre os dentistas (3,11,27,28). Psicotrópicos e Massa Óssea Estudos sobre o tema revelaram que indivíduos com depressão, comparados com aqueles sem, apresentam menor massa óssea na coluna, quadril e antebraço, possuem uma associação mais forte observada na pré-menopausa do que nas mulheres na pós-menopausa.

Além disso, a duração do uso do SSRI (isto é, o uso atual do SSRI por menos de 6 semanas, 6 semanas a 6 meses e mais de 6 meses), revelam que todos os grupos possuem um risco aumentado de fratura não vertebral em comparação com os não-usuários, com aqueles que usavam ISRS por menos de 6 semanas sendo os de maior risco. Isso pode ser explicado pela associação aos efeitos adversos de curto prazo dos ISRS, como bradicardia e hipotensão ortostática, que provavelmente aumentam o risco de quedas. A depressão também demonstrou estar independentemente associada a um risco aumentado de quedas (3,18). A maioria da serotonina no corpo é sintetizada no trato gastrointestinal e armazenada nas plaquetas. Os ISRSs também inibem a recaptação da serotonina livre pelas plaquetas e outras células, resultando em um aumento geral no nível sérico de serotonina.

Além disso, a serotonina circulante reduzia a proliferação de osteoblastos diretamente via ligação ao receptor 5-HT1B da serotonina (5-HT1BR) nos osteoblastos e que os níveis circulantes de serotonina eram controlados pelo gene LRP5 no intestino, que regulava a expressão de TPH1, a enzima responsável pela síntese de serotonina. Em outro estudo foi demonstrado que LRP5 era implicado diretamente na função osteocitária; a massa óssea diminuiu quando o LRP5 foi nocauteado nos osteócitos, mas não quando nocauteado no intestino. Por outro lado, a superexpressão de LRP5 aumentou a massa óssea quando a superexpressão foi direcionada ao osteócito, mas não quando direcionada ao intestino (18,31). A demonstração de receptores de serotonina e/ou um transportador funcional de serotonina em células ósseas aponta para uma ação direta da serotonina na homeostase óssea.

Nas linhas celulares de osteoblastos e osteoblastos, é principalmente a expressão das proteínas 5-HT1AR, 5-HT2AR e 5-HT2BR e/ou locais de ligação que foram observados. Estudos na literatura confirmaram a funcionalidade da sinalização de 5-HT nas células ósseas, com efeitos mistos relatados. Alguns sugerem um efeito estimulador direto do 5-HT nas vias de formação óssea, enquanto outros encontraram efeitos inibitórios. Também foram observados efeitos contrastantes dependentes da dose da sinalização de 5-HT nas vias de reabsorção óssea. Além disso, dados na literatura sugerem que o 5-HT funciona como uma molécula de sinalização endócrina e pode ser um alvo potencial para novas terapêuticas (33,34). O 5-HT se liga ao Htr1b nos osteoblastos e inibe a expressão e função da proteína de ligação ao elemento de resposta AMP cíclica (Creb), resultando em proliferação reduzida de osteoblastos.

Portanto, o sucesso da osseointegração está diretamente relacionado à formação e remodelação óssea. É influenciado por vários fatores que afetam o metabolismo ósseo; como idade, sexo, radioterapia, hábitos de fumar, dimensão do implante, condições cirúrgicas e certos medicamentos sistêmicos (39–41). A restauração realizada nas zonas estéticas não é simples na área de implantodontia, pois nem sempre o paciente terá o suporte ósseo ou a manutenção dos tecidos moles adequada (39). Atualmente os pacientes que possuem algum tipo de insuficiência óssea, diferente do que ocorria no passado agora podem recorrer às técnicas vigentes. Normalmente os casos que demandam mais atenção são aqueles em que os pacientes apresentam baixa quantidade óssea (42). Como material bioinert, o titânio permite a aposição óssea, esse procedimento é chamado de osseointegração e leva à ancoragem óssea.

O processo de osseointegração começa com a absorção de íons, proteínas, polissacarídeos e proteoglicanos pela camada de óxido de Ti. Posteriormente, macrófagos, neutrófilos e células osteoprogenitoras (principalmente osteoblastos) migram na interface osso-implante e levam à aposição óssea em contato próximo com a superfície do implante. Embora macroscopicamente haja contato direto entre o implante e o osso hospedeiro, microscopicamente existe uma fina zona amorfa ou lâmina limitante que parece ter uma espessura de 20 a 50 nm ou, de acordo com outros estudos, é maior e não excede 400 nm. O processo de osseointegração leva um tempo de pelo menos 3 a 5 meses para ser adequado (45,46). Outro estudo in vivo mostrou que a serotonina atua nos osteoblastos, inibindo sua proliferação. Estes estudos em animais indicam um efeito negativo dos ISRSs na massa óssea e sugerem que esses antidepressivos podem possuir efeitos esqueléticos antianabólicos diretos através da inibição farmacológica do transportador de serotonina (47).

Portanto, a ingestão de ISRSs poderia, em teoria, interferir no processo de osseointegração. No caso dos implantes dentários, em particular, os resultados de estudos recentes sugerem que o tratamento com antidepressivos está associado a um risco aumentado de falha de implantes osseointegrados, enquanto outros não encontraram relação entre esses dois fatores. Assim, ainda não há um consenso claro sobre a influência dos antidepressivos no risco de falha do implante dentário. Por outro lado, o uso de ISRS foi associado à diminuição da LSBMD nos homens. Depois de considerar a depressão, o TAG foi associado de forma independente, embora fraca, ao aumento da mineralização óssea (11). Já Abu Nada et al. observaram os inibidores seletivos da recaptação de serotonina associado ao aumento do risco de fratura óssea e falha do implante de titânio.

O objetivo deste estudo in vivo foi investigar o efeito dos ISRSs na osseointegração e na consolidação óssea. A DMO dos pacientes foi mensurada por absorciometria de dupla energia por raios X (DXA) nas regiões femoral e lombar. Os pacientes foram divididos em três grupos, que são os grupos paroxetina, sertralina e citalopram. Como resultado, os escores L2 – L4, vértebras lombares totais, escores Z femorais intertrocantéricos, escores Z femorais totais e T da região de Ward femoral do grupo tratamento foram inferiores aos escores T e Z medianos do grupo controle (p <0,05). Dos grupos de tratamento, o colo do fêmur, os escores T e Z trocantérico e intertrocantérico, os escores T e Z femorais totais e os escores T e Z de Ward femoral do grupo sertralina foram significativamente menores que os valores de DMO medidos nos idênticos nos grupos paroxetina e citalopram (p <0,05).

Houve uma correlação negativa significativa entre a duração do tratamento e os valores da DMO. Onze não usuários também tiveram 1 implante com falha cada; assim, a taxa de falha foi de 1,85%. A diferença entre os dois grupos não alcançou significância estatística nos níveis de paciente e implante (P = 0,166, P = 0,149, respectivamente). As chances de falha do implante foram 3,123 vezes maiores para os usuários de ISRS, em comparação com os não usuários. Verificou-se que os pacientes que usavam ISRS eram 3,005 vezes mais propensos a sofrer falha precoce do implante do que os não usuários. Os autores informam que os resultados deste estudo sugerem que os ISRSs podem levar ao aumento da taxa de falha da osseointegração, embora não atinjam significância estatística (40).

Como resultado, o grupo I, apresentou 25 falhas no implante e o grupo II teve 21 falhas no implante. A faixa etária> 50 anos apresentou 12 falhas no implante, enquanto <50 anos apresentou 13 no grupo I em comparação com 10 em pacientes> 50 anos e 11 em pacientes com <50 anos de idade; 56% dos fumantes tiveram implante no grupo I em comparação com 60% de falha no grupo II. No grupo I, 27% dos pacientes diabéticos apresentaram falhas em comparação com 13,4% no grupo II. A diferença foi significativa (p <0,05). O grupo I apresentou falhas máximas em termos de afrouxamento do parafuso, seguido de fratura do implante, peri-implantite e fratura do parafuso, enquanto no grupo II, 7 casos foram de afrouxamento do parafuso, 6 casos foram de fratura de parafuso, 5 casos de fratura de implante e 3 casos de peri-implantite.

A largura da PDL na região mesioapical da raiz foi significativamente diferente entre os grupos (P = 0,015). A análise estatística não mostrou diferenças significativas na profundidade ou comprimento das lacunas em nenhuma parte examinada da raiz (P> 0,05). Os resultados da densitometria óssea mostraram que no grupo da fluoxetina, a densidade óssea nas quatro áreas (osso alveolar, palato duro, crânio e osso mandibular) diminuiu significativamente do primeiro dia para o dia 21 (P <0,05), dados estes corroborados por Rafiei et al. Para evitar complicações após a cirurgia, alguns medicamentos sistêmicos pós-operatórios são administrados; estes podem mostrar um prejuízo no processo de osseointegração. Estes incluem medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, inibidores da bomba de prótons e inibidores seletivos da recaptação de serotonina.

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