ABORDAGEM DA FISIOTERAPIA DERMATOFUNCIONAL NOS TRATAMENTOS DE MELASMA

Professor Titular do Curso de Biomedicina da Universidade Paulista - UNIP. Mestre em Neurociências. Professor Adjunto do Curso de Biomedicina da Universidade Paulista. Endereço do autor para correspondência: xxxxxxxxxx Área temática: Microbiologia Declaração de conflitos de interesse: Declaramos que não existem conflitos de interesse entre os autores, quanto à publicação deste artigo. Resumo Objetivo - Este estudo teve por objetivo pesquisar na literatura os fatores etiológicos e os diversos tratamentos para o melasma dentro da fisioterapia dermatofuncional. Methods - This study consisted of a review of the literature on the etiological factors and the various treatments for melasma within dermatofunctional physiotherapy using scientific articles published in the last 10 years in the Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (Lilacs ), Scientific Electronic Library Online (SciELO) and International Health Sciences Literature (Medline); and on the website of the National Center for Biotechnology Information (NCBI), in the PubMed database.

Results - In order to obtain better results in the treatment of melasma, in recent years, it has been proposed that the topical application of skin whitening agents should be combined with procedures to improve the penetration of medications, such as electroporation, sonophoresis and iontophoresis. Skin pricking has recently been described as a new technique capable of increasing the transdermal absorption of drugs. Conclusion - It was concluded that melasma is a psychologically devastating disorder and should be treated with a multimodal approach that incorporates photoprotective agents, antioxidant treatments, skin whitening, exfoliating and resurfacing procedures in more severe cases. In this sense, a myriad of new oral, topical and combined therapies for melasma have been introduced to expand the repertoire of therapies and ensure additional studies to prove their effectiveness and safety.

Frequentemente observado em mulheres, acomete áreas mais expostas ao sol, como testa, bochechas, têmporas e lábios superior. Os fatores etiológicos são hormonais, gravidez, genética e exposição ultravioleta (NOFAL et al. Os tipos de pele mais acometidos da classificação de fitzpatrick são IV a VI, assim afetando a qualidade de vida dos indivíduos (IKINO et al. MORGAONKAR et al. que pode ser avaliado através do MELASQol (Melasma Quality of Life Scale). Além destes serão citados artigos para fundamentação teórica e discussão do tema. Utilizando a busca nos Descritores de Ciências da Saúde (DeCS): Melasma, hiperpigmentação, etiologia, tratamento, e no Medical Subject Headings (MeSH) os descriptors: melasma, hyperpigmentation, etiology, treatment. No LILACS foi encontrada 1 referência, que foi impressas e utilizada nesta pesquisa.

Na SciELO foram encontrados 16 artigos, excluídas as publicações que não eram relacionadas ao tema (12 referências), resultando em 4 referências. Na NCBI foram encontradas 429 referências das quais foram selecionadas 41.   Figura 1 – Melasma Centro-facial e Malar Fonte: Bagatin et al. Figura 2 – Melasma mandibular Fonte: Sehgal, Verma e Srivastava (2011) Um novo padrão denominado de melasma extra-facial (figura 3) pode ocorrer em partes diversos do corpo, incluindo o pescoço, o esterno, antebraços e extremidades superiores (Ritter et al. Figura 3 – Melasma Extra-facial Fonte: Madke et al. Três apresentações clínicas de melasma foram identificadas pela literatura com base nos achados histopatológicos: melasma epidérmico, quando o pigmento é depositado na camada basal e suprabasal; melasma dérmico, quando melanófagos cheios de melanina são encontrados na derme superficial e média; melasma misto, quando os achados dos dois tipos anteriores de melasma estão presentes (ACHAR; RATHI, 2011).

  Epidemiologia Embora o melasma possa afetar todas as raças e ambos os sexos, é mais comum em mulheres em idade fértil (ACHAR; RATHI, 2011) e em indivíduos de pele escura que vivem em áreas com intensa radiação ultravioleta (UV) (Nourmohammadi Abadchi et al.   O melasma associado à gravidez tipicamente desaparece completamente (com tratamento) dentro de um ano do parto.   No entanto, até 30% dos pacientes desenvolvem alguma sequela pigmentar.  A doença é mais persistente em mulheres que usam contraceptivos orais e em melasmas com pigmentação mais intensa.  Recorrências são comuns em gestações subsequentes e as chances de desenvolver melasma pela primeira vez durante a gravidez aumentam com a história de gestações múltiplas (Çakmak et al.   Sabe-se que o melasma ocorre em todos os grupos étnicos e populacionais.

Não foi encontrado nenhum estudo genômico amplo realizado com o objetivo de examinar genes associados, mas descobertas atuais sugerem que os genes responsáveis ​​envolvem respostas pigmentares, inflamatórias, hormonais e possivelmente vasculares (KIM et al. Pacientes com tipo de pele Fitzpatrick (FST) II e III são menos propensos a ter uma história familiar positiva do que pacientes com tipos de pele mais escuros (IV-VI) (Campuzano-García et al. O uso de cosméticos e a ingestão de certos medicamentos, como anticonvulsivantes e outras substâncias fotossensibilizantes, também foram implicados como fatores de risco para o melasma (Arrowitz et al.   Da mesma forma, uma grande variedade de produtos químicos, como arsênico, ferro, cobre, bismuto, prata, ouro; e drogas como antimaláricos, tetraciclinas, anticonvulsivantes, amiodarona, sulfoniluréias, entre outras, podem causar hiperpigmentação da pele, depositando-se nas camadas superficiais ou estimulando a melanogênese (SARDESAI et al.

Condições endocrinológicas, como as doenças da tireóide, também foram investigadas como tendo associação com o melasma, mas a prevalência observada de doenças da tireoide nesses estudos não aumenta quando comparada à população geral (Achar, Rathi, 2011). Normalmente, o exame da lâmpada de Wood é empregado para identificar a localização do pigmento, mas é limitado ao melasma epidérmico e não pode ser usado de forma confiável nas peles de Fitzpatrick tipo V e VI, pois a pigmentação da pele escura obscurece a detecção da melanina dérmica (Pandya et al. LIMA et al. A microscopia confocal de reflectância também tem sido usada nível celular para avaliar o melasma.  Na epiderme, demonstra um aumento nas células hiperfrácteis de cobertura que correspondem aos queratinócitos basais hiperpigmentados na histologia (COSTA et al.

  Em alguns pacientes, as células dendríticas epidérmicas também podem ser encontradas correspondendo aos melanócitos ativados. O tratamento é feito com medicamentos de uso tópico, tais como: ácido tranexâmico, n-butilresorcinol, oligopeptídeos, silimarina, extratos de orquídea, vitamina C, peelings químicos, terapia a laser, microdermoabrasão (78 a 82) e microagulhamento (Lima, 2015; ISMAIL et al. ZHU et al. Tratamento tópico O principal grupo de agentes tópicos a serem considerados são aqueles que interrompem os processos enzimáticos da produção de pigmentos nos melanócitos (NOFAL et al.   A tirosinase é a enzima limitante da taxa no processo de produção de melanina que converte a L-tirosina em L-3,4-di-hidroxifenilalanina (L-DOPA) e é o principal alvo de muitos desses agentes.  A melanina é sintetizada através de uma série de etapas e converte a precursora da tirosina em DOPA e depois em dopaquinona, que é convertida em dopacromo e eventualmente em melanina.

As pessoas que fazem uso de hidroquinona em concentrações elevados por extensos períodos de tempo (diversos meses ou anos) podem desenvolver como efeito colateral a ocronose exógena, condição em que a pele fica escura enquanto o agente de clareamento é aplicado (NOFAL et al. Peelings químicos A adição de peelings químicos a um regime de tratamento tópico é o tratamento de segunda linha, pois as cascas ajudam a acelerar a eliminação das vias da melanina.  Peelings superficiais como o ácido glicólico e ácido retinóico são tipicamente selecionados porque tendem a apresentar menor risco de complicações e exacerbação da pigmentação se houver muita inflamação ou irritação.  Os peelings demonstraram eficácia, principalmente quando ministrados em uma série de tratamentos (SARKAR et al.

  O tipo de substância química, sua concentração, número de camadas aplicadas e duração da aplicação são os principais fatores que afetam a eficácia e os efeitos adversos também.  Há várias razões para o mesmo, como múltiplos cromóforos presentes na pele, a profundidade variável de melanina e melanófagos na pele combinada com o ato de que os lasers apenas aceleram as vias de remoção de melanina e melanófagos, mas não visam a produção de melanina em si.  Além disso, eles apresentam um risco de pigmentação pós-inflamatória ou um surto de melasma rebote, especialmente os pacientes de pele escura (KONG et al. Condições inflamatórias da pele, como acne, eczema e psoríase, queimaduras, incluindo queimaduras solares, traumas incluindo feridas, lesões e cirurgia, e medicamentos específicos podem causar pigmentação pós-inflamatória.

 É importante descobrir e remover a causa da pigmentação pós-inflamatória antes que um tratamento possa ter sucesso (HILTON et al. Tal como acontece com o melasma, a pigmentação pós-inflamatória é mais comum na pele média a escura, mas ocorre igualmente em homens e mulheres de qualquer idade.  A base do microagulhamento é o trauma físico (SERRANO et al.   Após o procedimento, o paciente é aconselhado a usar protetor solar regularmente e seguir as medidas de proteção solar.  O procedimento é bem tolerado pelos pacientes e geralmente não há sequelas pós-tratamento, exceto eritema leve e edema (LIMA; LIMA; TAKANO, 2013).   Não há tempo de inatividade e o paciente pode retomar o trabalho diário no dia seguinte.  Os tratamentos são realizados em intervalos de 3 a 8 semanas e às vezes várias sessões são necessárias para obter o efeito desejado na pele.

Observa-se, também, melhora na comunicação celular e reorganização das fibras de colágeno (LIMA, LIMA, TAKANO, 2013; TIZATTO et al. Outra vantagem do microagulhamento é a de aliar a entrega de ativos selecionados (drug delivery) na porção transdérmica da pele, otimizando os resultados almejados (CHUN, 2018). A reparação tecidual gerada após uma lesão no tecido epitelial tem imediatamente inicio após a perda da comunicação entre as células adjacentes, auxiliando na liberação de substâncias quimiotáticas que são mediadores que atuam na inflamação, irão direcionar a migração das células originárias do tecido vascular e conjuntivo (SERRANO et al. A técnica é contraindicada em caso de acne, herpes labial ou outra infecção localizada, como verrugas; doença cutânea crônica leve ou grave, como eczema e psoríase; discrasias sanguíneas, ou seja, em pacientes que fazem uso da terapia anticoagulante; tendência queloidal extrema; e para pacientes em quimio ou radioterapia (TIZATTO et al.

Alguns eventos adversos também podem ocorrer, sendo os mais comuns o potencial eritema e irritação que geralmente desaparecem em um prazo de 2 a 3 dias. Por esta razão estudos sobre qualidade de vida relatam a turbulência emocional e a devastação psicológica vivenciada pelos indivíduos afetados.  Os pacientes experimentam impacto emocional significativo e muitas vezes se sentem incomodados, frustrados, constrangidos e deprimidos com a aparência de sua pele (Ikino et al. MORGAONKAR et al. Sua patogênese não é entendida em sua completude; no entanto, existem evidências de que a melanogênese no melasma difere do bronzeamento e da hiperpigmentação pós-inflamatória, além de haver envolvimento de toda a unidade epidérmica de melanina no processo (não apenas melanócitos hipertróficos), mastócitos, fibroblastos e citocinas derivadas do endotélio, além de anormalidades dérmicas superiores diferentes de outros distúrbios pigmentares adquiridos (KIM et al.

Várias vias têm sido implicadas na indução da hiperpigmentação.  Vários estudos sugerem que as formulações de combinação oferecem os melhores resultados. Essas fórmulas de combinação tripla geralmente contêm hidroquinona, um retinóide e um corticosteróide em concentrações variáveis.  As terapias comumente usadas acima mencionadas estão frequentemente associadas a recaídas universais (Adalatkhah; Sadeghi-Bazargani, 2015; GOH et al.  Os tratamentos de segunda linha, a exemplo dos peelings químicos e terapia a laser, se mostram eficazes em alguns pacientes, mas essas abordagens podem estar associadas a complicações agudas e de longo prazo, principalmente em indivíduos com tipos de pele mais escura (SARDESAI et al. ELFAR et al. Para a obtenção de melhores resultados na terapêutica do melasma, nos últimos anos, foi proposto que a aplicação tópica de clareadores fosse combinada a procedimentos para melhorar a penetração na pele dos medicamentos, como eletroporação, sonoforese e iontoforese (GOH et al.

BAGATIN et al.  Recentemente, o agulhamento cutâneo tem sido descrito como uma nova técnica capaz de aumentar a absorção transdérmica de medicamentos (MONTEIRO et al. SERRANO et al. BYUN et al. Rathi, S. K. Melasma: a clinico-epidemiological study of 312 cases.  Indian Journal of Dermatology, v. n. Effective Tyrosinase Inhibition by Thiamidol Results in Significant Improvement of Mild to Moderate Melasma.  Journal of Investigative Dermatology, v. n. p. Azulay, R. Campos, P. M. B. G. M. Gerber, L. M. Sheikh, J.  Prevalence of psychiatric disorders and associated risk factors in women during their postpartum period: a major public health problem and global comparison. International Journal of Women's Health, v.  Clinical and Experimental Dermatology, v. n. p. Çakmak, S. K. Hernández-Blanco, D. et al. DNA Methyltransferases in Malar Melasma and Their Modification by Sunscreen in Combination with 4% Niacinamide, 0.

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