O USO DE CONTRACEPTIVOS ORAIS E O RISCO DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

utilizando o Kindle. Uma lista de bibliografias utilizadas foi elaborada com base em critérios de análise de títulos e uma breve leitura dos resumos de cada trabalho. Foram considerados materiais em português, inglês e espanhol. A divisão do período é entre os últimos 10 anos. Os autores base para a criação da discussão acerca do uso contraceptivos orais e o risco de TVP tem muito conhecimento sobre o tema. The period division is between the last 10 years. The authors who are the basis for creating the discussion about the use of oral contraceptives and the risk of DVT have a lot of knowledge on the subject. In this way, the search is richer and answers the originally defined search question, promoting a different definition of the classification objective.

Keywords: Oral contraceptives. Deep vein thrombosis. A trombose pode ser definida como a formação de volumes anormais de componentes sanguíneos dentro de um vaso, envolvendo assim a interação de fatores vasculares, celulares e humorais na corrente sanguínea circulante, podendo se desenvolver em artérias ou veias. A trombose venosa é uma patologia clinicamente significativa com alta morbidade e mortalidade, com 80% a 95% dos casos ocorrendo nas extremidades inferiores (MORAIS, SANTOS, e CARVALHO, 2019). O endotélio vascular produz uma variedade de substâncias vasoativas, incluindo óxido nítrico (NO), endotelina-1 e prostaciclina, que afetam a formação de trombos e a resposta vasomotora das células musculares lisas subjacentes, e a produção dessas células endoteliais foi significativa em TVP (SBACVSP, 2014). O endotélio, que desempenha um papel importante, é o principal regulador da hemostasia.

Assim, o dano físico à parede do vaso é um poderoso gatilho para o mecanismo de coagulação. Para selecionar os autores citados, foram realizadas buscas em bases de dados como Scielo, Capes e Scholar por artigos, bem como por livros, revistas etc. utilizando o Kindle. Segundo Lakatos e Marconi (2017), materiais complementares publicados por fontes confiáveis, assim como as próprias revisões bibliográficas, possuem alto grau de confiabilidade e atestam o que suas fontes cobrem, o que fornece uma base para o uso de dados e relatórios, e verificação da legitimidade. Uma lista de bibliografias utilizadas foi elaborada com base em critérios de análise de títulos e uma breve leitura dos resumos de cada trabalho. Foram considerados materiais em português, inglês e espanhol.

Em cada área afetada, o trombo pode causar inflamação do vaso sanguíneo, que pode ser localizada no local de formação inicial ou prolongada, resultando em bloqueio parcial ou completo do vaso sanguíneo. A trombose venosa profunda é uma clínica patologia grave caracterizada pela formação de trombos nas veias profundas, 5 mais comumente nas extremidades inferiores (80% a 90% dos casos), mas isso não significa que as extremidades superiores não sejam afetadas (SOUZA e LIMA, 2015). Um trombo continuará a se desenvolver à medida que se desenvolve enquanto as mesmas condições que o causaram permanecerem. Aumenta e progride, atingindo veias cada vez maiores, chegando eventualmente às principais artérias coletoras da região (MORAIS, SANTOS, e CARVALHO, 2019). O trombo geralmente é misto, composto por camadas de elementos formadores do sangue e encontrado em uma rede de fibrina.

O TEV é uma das principais causas de morbidade e mortalidade evitáveis em pacientes hospitalizados e, portanto, constitui um importante problema de saúde pública. A condição cirúrgica é um estado trombótico que requer o uso de trombo profilaxia adequada para estratificação de risco nesses pacientes (BRAGA e VIEIRA, 2013). Sem prevenção e cuidados adequados, a trombose venosa profunda ocorre em 40% a 70% dos pacientes com substituição articular, e a embolia pulmonar fatal pode ocorrer em 0,5% a 2% desses pacientes. Em pacientes de artroplastia de quadril que não recebem drogas profiláticas, a mortalidade por embolia pulmonar tem sido descrita como cinco vezes maior do que após cirurgia torácica ou abdominal em pacientes da mesma faixa etária (BRAGA e VIEIRA, 2013). Dentre os fatores de risco envolvidos no desenvolvimento de tromboembolismo venoso, destacam-se: trombo filia, idade superior a 60 anos, obesidade, câncer, tabagismo, insuficiência cardíaca, infecção aguda, trauma, cirurgia, imobilização, anticoncepcionais, cateteres intravenosos, gravidez e doença autoimune sistêmica (MAIA, 2015).

A TVP afeta mais comumente as extremidades inferiores, mas também pode ocorrer na veia cava, veia jugular interna, seio cavernoso e extremidades superiores (GIALERAKI et al, 2018). A trombose venosa profunda é complexa e multifatorial, causada pela interação de fatores genéticos e adquiridos, e é uma doença grave que corresponde à doença vascular mais comum após infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral (GIALERAKI et al, 2018). Trombose venosa profunda raramente é suspeitada após CRM, no entanto, vários estudos investigando TVP após CRM, independentemente da suspeita clínica, encontraram uma incidência surpreendentemente alta, com média de 20% dos pacientes, variando de 10% a 48%, incluindo um estudo de TEV prevenção por meio de diferentes abordagens (AMARAL, 2012). Além disso, esses estudos mostraram que a TVP após CRM (revascularização do miocárdio) é frequentemente distal e geralmente confinada à veia intramuscular da panturrilha.

Assim, a literatura sugere que a TVP após CRM é comum, mas muitas vezes é assintomática e subdiagnosticada, provavelmente porque a maioria é distal e as manifestações clínicas são parcialmente mascaradas por grandes ressecções ocultas (BRAGA e VIEIRA, 2013). A primeira geração de pílulas, que consistia em meestradiol (estrogênio) e noretisterona (progestina), causou uma variedade de efeitos adversos, incluindo náuseas e fortes dores de cabeça, e não foi mais usada. As pílulas de segunda geração contêm compostos de etinil estradiol (estrogênio) além de levonorgestrel (progesterona) em concentrações de 30 a 50 μg, que algumas mulheres ainda estão tomando (FÉLIX AMÉRICO et al. A terceira geração, por outro lado, é a mais utilizada na população feminina, com o composto estrogênico etinil estradiol em doses de 30 μg ou menos, e progestinas mais modernas como o desogestrel (Lima, 2017).

O estrogênio tem os efeitos farmacológicos de inibir a ovulação, bloqueando a secreção do hormônio folículo-estimulante e do hormônio luteinizante; por outro lado, a progesterona é a diferença entre cada fórmula, atuando no espessamento do muco cervical, impossibilitando a entrada de espermatozoides, e alteração do canal uterino, secreção e peristaltismo, tornando o endométrio inacessível ao processo de fecundação (SANTOS, 2015). Todos os anticoncepcionais orais, assim como outros métodos de liberação de hormônios, além de sua função contraceptiva, podem causar reações indesejadas, uma das quais resulta em alto risco de desenvolvimento de trombose venosa profunda, pois geralmente estão presentes em suas preparações químicas de estrogênio, Etinil estradiol (EE) (GUIMARÃES, 2016).

Tais medicamentos podem ser monofásicos (21, 24 ou 28 comprimidos e a mesma quantidade de hormônios), bifásicos (com duas doses de hormônios) ou trifásicos (com três fases diferentes), sendo apenas uma fase o fármaco mais utilizado. Portanto, há uma grande variedade de anticoncepcionais no mercado e estes também podem ser encontrados no Sistema Único de Saúde (SUS), a forma de contracepção mais acessível, o que contribui para torná-lo o mais aceito e utilizado pelas mulheres no Brasil (FÉLIX AMÉRICO et al. A dose de hormônios na pílula está diretamente relacionada às mudanças no corpo feminino, e as mudanças na composição justificam a divisão em primeira, segunda, terceira e quarta gerações, de modo que as doses de hormônios diminuem a cada geração, como no mundo A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que quanto maior a concentração do hormônio, maior a incidência de efeitos colaterais como dor de cabeça, retenção hídrica e distúrbios da trombólise (BASTOS et al, 2014).

A primeira geração de produtos, que chegou ao mercado em 1960, contou com o uso de altas doses de estrogênio. O segundo, uma década depois, em 1970, era uma combinação de drogas monofásicas contendo os derivados da progesterona noretisterona e levonorgestrel. Como resultado, a dose desse hormônio é reduzida e, portanto, a trombose é reduzida em usuárias de anticoncepcionais orais, mas a progestina usada em anticoncepcionais orais combinados não reduz o perfil trombótico da pílula, aumentando assim a chance de trombose arterial e venosa de tromboembolismo (LUBIANCA et al. Os efeitos dos hormônios sexuais femininos no sistema cardiovascular têm sido alvo de muito interesse científico, pois os vasos sanguíneos também são alvo das ações desses hormônios, pois existem receptores de estrogênio e progesterona em todas as camadas constituintes dos vasos sanguíneos (Santos, 2015).

O uso de contraceptivos tem aumentado desde o seu início. Além da independência e autonomia das mulheres no planejamento familiar, observa-se que muitos jovens se tornam sexualmente ativos em idade precoce (FURTADO, CURT e DE OLIVEIRA FILHA, 2015). A escolha do uso de anticoncepcional nem sempre ocorre de forma orientada, e estudos epidemiológicos sugerem que o uso de anticoncepcional pode aumentar o risco de desenvolvimento de trombose venosa (Braga e Vieira, 2013). Os componentes estrogênicos que compõem os anticoncepcionais orais interagem com receptores específicos presentes nas células endoteliais, responsáveis por uma variedade de efeitos regulatórios sobre os componentes da parede dos vasos sanguíneos, ação sobre os fatores de coagulação, aumento da trombina e da fibrina, reduzindo assim os inibidores da coagulação e a inibição da coagulação.

ativador do plasminogênio, levando a mecanismos complexos de eventos trombolíticos (LUBIANCA e WANNMACHER, 2012). Entre as mulheres em uso de anticoncepcional oral, além do uso desse medicamento, tabagismo, obesidade, predisposição genética e mulheres com mais de 35 anos estão associados ao aumento do risco de trombose. O uso de contraceptivos orais combinados é um dos maiores fatores de risco reconhecidos para trombose venosa profunda, aumentando o risco de trombose em 3 a 6 vezes. O risco de desenvolver trombose venosa profunda foi ainda maior em mulheres com fator V 13 Leidein (o nome de mutações no gene do fator V humano), um dos fatores de risco genéticos mais comuns (EGREES e ARAÚJO, 2015). O risco aumentado de trombose venosa faz parte dos efeitos colaterais dos anticoncepcionais orais, pois seus componentes induzem alterações na cascata de coagulação, prejudicam a hemostasia e inibem os fatores naturais de coagulação (FURTADO, CURT e DE OLIVEIRA FILHA, 2015).

O uso de contraceptivos hormonais está associado a um risco aumentado de TVP. Como os componentes das pílulas hormonais combinadas reagem com as camadas que compõem os vasos sanguíneos, por possuírem receptores de estrogênio e progesterona, isso permite que o endotélio responda aos componentes do sangue, o que, além de estimular o estado de hipercoagulabilidade, resulta na inibição de fatores naturais de coagulação (BORGES, TAMAZATO e FERREIRA, 2015). O estrogênio utilizado nos anticoncepcionais combinados interfere na hemostasia devido às alterações que sofre, aumentando assim a chance de desenvolver tromboembolismo arterial e venoso, que pode causar doença endotelial por alteração do sistema de coagulação. Por outro lado, os progestagênios isolados não demonstraram alterar os fatores de risco trombóticos (FERREIRA, D´ÁVILA e SAFATLE, 2019).

Quando ocorre lesão vascular, ocorre uma série de eventos hemostáticos (CIRNE, 2014): Inicialmente, após a lesão, ocorre vasoconstrição das arteríolas curtas e um potente vasoconstritor derivado do endotélio, a endotelina, é secretado nesse local. O efeito é rápido e, se as plaquetas e o sistema de coagulação não forem ativados, o sangramento pode recomeçar. A lesão endotelial promove a ativação e adesão plaquetária ao expor a matriz extracelular subendotelial altamente trombogênica (KASPER et al. A agregação plaquetária é promovida pela ativação de plaquetas e liberação de grânulos de secreção que formam coágulos hemostáticos; esse processo é chamado de hemostasia primária. Também conhecido como fator III e tromboplastina, o fator tecidual exposto no local da lesão é uma glicoproteína pró-coagulante ligada à membrana sintetizada pelas células endoteliais.

A indução de resistência adquirida à proteína C ativada é o efeito mais relevante do estrogênio sobre os fatores de coagulação (MENDEZ e NÚÑEZ, 2016). Algumas progestinas são importantes para a hemostasia e podem reduzir a responsabilidade do estrogênio pelos coágulos sanguíneos causados pelo uso de anticoncepcionais orais. Em usuárias de anticoncepcionais orais contendo desogestrel, níveis elevados de pro coagulantes, enquanto os níveis de anticoagulantes (proteína S e antitrombina) foram observados em mulheres que não usavam anticoncepcionais orais diminuíram (XINGSHUN et al. As usuárias de anticoncepcionais orais contendo levonorgestrel também foram mais resistentes à proteína C do que aquelas contendo desogestrel. Assim, o risco de TEV em usuárias de CO é dose-dependente, relacionado à dose de estrogênio e tipo de progestagênio utilizado, que varia significativamente entre os diversos anticoncepcionais orais disponíveis (COUTO et al, 2020).

Essas modulações podem causar diversas alterações no sistema de coagulação, como diminuição dos anticoagulantes naturais, aumento dos fatores de coagulação e aumento da produção de fibrinogênio e trombina, resultando em leves efeitos prócoagulantes (STECKERT, NUNES e ALANO, 2016). O risco de trombose depende da quantidade de estrogênio. Usar um EE inferior a 50mcg pode indicar um risco quatro vezes maior de TVP em comparação com mulheres que não usam contraceptivos hormonais orais. Em doses superiores a 50mcg, o risco é 10 vezes maior do que em pessoas que não a utilizam (MENDEZ e NÚÑEZ, 2016). As pílulas anticoncepcionais apresentam risco significativo de desenvolver trombose venosa profunda, portanto, acompanhamento médico adequado deve ser realizado para avaliar a suscetibilidade aos fatores de coagulopatia para que o tratamento adequado possa ser instituído de acordo com a situação.

Esses hormônios atuam na parede do vaso, levando a alterações nos fatores que ativam a disfunção endotelial (MENDEZ e NÚÑEZ, 2016). CONCLUSÃO Reiterando os objetivos traçados no início do trabalho, é certo que todos os mesmos foram alcançados ao desenvolver as informações pertinentes à especificação, o que contribui para um melhor entendimento do assunto exposto no desenvolvimento do artigo. Os autores base para a criação da discussão acerca do uso contraceptivos orais e o risco de TVP tem muito conhecimento sobre o tema. Dessa forma, a pesquisa fica mais rica e responde à questão de pesquisa originalmente definida, promovendo uma definição diferente do objetivo da classificação. A conclusão final é que um dos riscos do uso de contraceptivos orais é o de desenvolver TVP.

Brasília, 2012. BASTOS, M. et al. Combined oral contraceptives: venous thrombosis (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 3, 2014 BORGES, T. VIEIRA, C. S. Contracepção hormonal e tromboembolismo. Brasília Med. CIRNE, J. K; ARAÚJO, M. C. A terapêutica anticoagulante. Disciplinarum Scientia, Santa Maria, 2015. FÉLIX AMÉRICO, C. Femina, 2019 FURTADO, L. M. CURT, T. S. DE OLIVEIRA FILHA, E. GUMPEL, C. G. Anticoncepción en la mujer con TEV o con trombofilia sin TEV prévio. Hematologia, 2018 KASPER, D. et al. LEAL, T. G. Elementos básicos de diagnóstico e terapêutica da Síndrome do anticorpo antifosfolípide: atualização. LIMA, J. S. AGRAWAL, P. GARG, R. Deep vein thrombosis due to oral contraceptive use in a young female. Journal of South Asian Federation of Obstetrics and Gynaecology, 2013 MANZOLI, L.

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