Jejum pré operatório em RTU : Há beneficios?

Os desfechos de resultado foram ocorrência de óbito, complicações maiores e menores (CLAVIEN DINDO), ocorrência de vômitos, náuseas e dor abdominal no pós operatório que foram descritos no questionário após avaliação da equipe cirúrgica. Resultados: Constatou-se que a redução do jejum pré-operatório aliado com a ingestão de maltodextrina 2 h antes do procedimento cirúrgico reduziu o número de intercorrências cirúrgicas e anestésicas, as complicações cirúrgicas apontadas por Clavien-Dindo, o tempo de internação e os escores gerais de dor. A capacidade de deambulação no pós-cirúrgico e a ausência de febre e vômito durante a internação refletem o bem estar do paciente no período pós-cirúrgico.

Conclusão: a redução do período de jejum pré-operatório aliado à ingestão de bebida enriquecida com carboidratos parece ser eficaz e segura no cuidado ao paciente cirúrgico, pois, deixa o estômago rapidamente e não afeta a acidez gástrica.  Pode ter uma influência positiva em uma ampla gama de marcadores perioperatórios de evolução clínica otimizando a recuperação pós-operatória. Conclusion: the reduction of the preoperative fasting period combined with the intake of a drink enriched with carbohydrates seems to be effective and safe in the care of the surgical patient, since it leaves the stomach quickly and does not affect gastric acidity. It can have a positive influence on a wide range of perioperative markers of clinical evolution, optimizing postoperative recovery.

Keywords: Preoperative. Fasting. Carbohydrate SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 7 2 OBJETIVOS 10 3 REVISÃO DE LITERATURA 11 4 METODOLOGIA 25 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 27 5 CONCLUSÃO 38 REFERÊNCIAS 39 1 INTRODUÇÃO Um dos pilares para a boa evolução do paciente cirúrgico é a condução de uma nutrição perioperatória adequada de forma a otimizar resultados e prevenir ou especialmente diminuir as complicações cirúrgicas1. Riscos inerentes à indução anestésica são raros. São citados aspiração pulmonar, laringoespasmo, dessaturação, desidratação, necessidade de uso de maiores quantidades de anestésicos durante o procedimento e ocorrência de vômitos no pós-operatório. Estes riscos são inerentes a qualquer procedimento cirúrgico e anestésico e não são relacionados à abreviação do jejum em si. No entanto esses riscos são muito baixos e a maioria das sociedades de anestesia do mundo recomendam o protocolo de jejum pré operatório de 2 h para líquidos claros11.

Essa experiência foi inicialmente descrita em cirurgias do trato gastrointestinal e posteriormente estendida a outras especialidades, porém, ainda é muito incipiente em urologia e os poucos estudos existentes são apenas em cirurgias uro-oncológicas não sendo relatados estes protocolos em ressecção endoscópica de próstata13,14. Com a aplicação destes protocolos multimodais em cirurgias urológicas de menor porte acreditamos que possa haver benefícios para muitos pacientes com uma recuperação cirúrgica otimizada9. O protocolo ACERTO, originado no Hospital Universitário Júlio Muller foi realizado inicialmente em cirurgia geral e coloretal e hoje é usado em outras especialidades cirúrgicas17,18. OBJETIVOS O presente estudo tem como objetivo geral avaliar os efeitos clínicos da abreviação do jejum pré-operatório em pacientes submetidos a cirurgia eletiva de ressecção endoscópica de próstata.

Tem-se como objetivo específico identificar se houve benefícios associados à abreviação do jejum pré-operatório. REVISÃO DE LITERATURA Brady,  Kinn e  Stuart19 revisaram sistematicamente o efeito de diferentes regimes de jejum pré-operatório (duração, tipo e volume de ingestão permitida) nas complicações perioperatórias e no bem-estar do paciente (incluindo aspiração, regurgitação e morbidade relacionada, sede, fome, dor, náusea, vômito, ansiedade) em diferentes populações de adultos.  Os médicos devem ser encorajados a avaliar essas evidências por si próprios e, quando necessário, ajustar quaisquer políticas padrão de jejum remanescentes (nada por via oral a partir da meia-noite) para pacientes que não são considerados em risco durante a anestesia. Desde outubro de 2004, as Sociedades Alemãs de Anestesiologia recomendam oficialmente um jejum de 2 horas para líquidos claros e 6 horas para alimentos sólidos antes da cirurgia eletiva.

 Breuer et al. realizaram uma pesquisa nacional para avaliar a prática clínica atual na Alemanha. Entre julho de 2006 e janeiro de 2007, questionários padronizados foram enviados a 3. objetivaram avaliar se uma única ingestão oral limitada pré-operatória de uma bebida com carboidratos poderia melhorar o conforto do paciente no período perioperatório e a satisfação com os cuidados com a anestesia em cirurgia oftalmológica eletiva com internação diária. Um ensaio clínico prospectivo, randomizado e unicêntrico foi conduzido em um hospital universitário.  O estudo incluiu pacientes ASA I-III submetidos a cirurgia oftalmológica.  Pacientes submetidos a anestesia geral e anestesia local foram incluídos no estudo.  O grupo controle cumpriu jejum completo após a meia-noite, enquanto os pacientes do grupo experimental receberam 200 mL de uma bebida com carboidratos 2 h antes da operação.

 A sobrevivência foi estimada por meio da análise de Kaplan-Meier e comparada pelo teste de log rank.  Modelos de riscos proporcionais de Cox foram usados ​​para análise de sobrevivência multivariada. De 538 pacientes, 103 (19%) preencheram os critérios para deficiência nutricional.  A mortalidade em 90 dias foi de 7,3% no geral (39 óbitos), sendo 16,5% nos pacientes com deficiência nutricional e 5,1% nos demais.  A deficiência nutricional foi um forte preditor de morte em 90 dias na análise multivariada.  Foi utilizado o sistema de pontuação da Scottish Intercollegiate Guidelines Network para avaliar o nível de evidência e o grau de recomendações.  As principais recomendações são que adultos e crianças devem ser encorajados a beber líquidos claros até 2 horas antes da cirurgia eletiva (incluindo cesariana) e todos, exceto um membro do grupo de diretrizes, considerem que chá ou café com leite adicionado (até cerca de um quinto do volume total) ainda são fluidos claros.

 Alimentos sólidos devem ser proibidos por 6 horas antes da cirurgia eletiva em adultos e crianças, embora os pacientes não devam ter sua operação cancelada ou adiada apenas porque estão mascando chiclete, chupando um doce fervido ou fumando imediatamente antes da indução da anestesia.  Essas recomendações também se aplicam a pacientes com obesidade, refluxo gastroesofágico e diabetes e mulheres grávidas que não estão em trabalho de parto.  Não há evidências suficientes para recomendar o uso rotineiro de antiácidos, metoclopramida ou antagonistas do receptor H2 antes da cirurgia eletiva em pacientes não obstétricas, mas um antagonista do receptor H2 deve ser administrado antes da cesariana eletiva, com um antagonista do receptor H2 intravenoso administrado antes à cesariana de emergência, suplementada com 30 ml de citrato de sódio 0,3 mol l (-1) se a anestesia geral for planejada.

Para a maioria dos itens do protocolo, as recomendações foram baseadas em ensaios de boa qualidade ou meta-análises de ensaios com grau de evidência alto ou moderado. Os autores concluíram que com base nas evidências disponíveis para cada item da via de cuidados perioperatórios multimodais, a Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society, European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) e International Association for Surgical Metabolism and Nutrition (IASMEN) apresentam uma revisão de consenso abrangente baseada em evidências de cuidados perioperatórios para cirurgia retal. Aguilar-Nascimento et al. desenvolveram um estudo multicêntrico investigando a lacuna entre o tempo de jejum pré-operatório prescrito e o real em hospitais brasileiros e os fatores associados a essa lacuna. Pacientes (18-90 anos) submetidos a operações eletivas entre agosto de 2011 e setembro de 2012 foram incluídos no estudo.

 A maioria desses hospitais ainda adota diretrizes de jejum tradicionais em vez de modernas.  Todos os pacientes correm o risco de longos períodos de jejum, especialmente aqueles em hospitais que seguem as práticas tradicionais. Falconer et al. examinaram a conformidade com as diretrizes atuais de melhores práticas em uma grande unidade cirúrgica e identificar áreas para melhoria.  Pacientes adultos submetidos a procedimentos eletivos e de emergência gerais, ortopédicos, ginecológicos e de cirurgia vascular na Royal Infirmary de Edimburgo foram avaliados durante um período de 3 meses, começando em novembro de 2011.  O uso rotineiro de suplementos nutricionais pré-operatórios precisa ser reexaminado quando houver mais evidências disponíveis. Le Guen,   Fessler e  Fischler26 desenvolveram uma revisão atualizada examinando o papel da alimentação precoce no período pós-operatório.

Os autores encontraram que diretrizes para cuidados pós-operatórios após cirurgia abdominal historicamente delinearam o dogma da “zero ingestão de líquidos e alimentos” até o retorno da evacuação, mas atualmente são questionadas.  Essa mudança de mentalidade, especialmente após a cirurgia colorretal, foi iniciada com programas de recuperação rápida ou aprimorada após a cirurgia, o que levou principalmente a uma estratégia de preservação de opioides.  Muitos ensaios clínicos randomizados e metanálises sugeriram uma ausência de benefício em manter os pacientes sem nenhuma ingestão por via oral.  A conduta mais comum foi iniciar o jejum a partir da meia-noite para líquidos e sólidos, sendo que a maioria dos pacientes recebeu grau II (64,6%) para o estado físico.

 O tempo médio real de jejum foi de 16 h foi superior ao prescrito (11 h, 6,58 -26,75).  Os pacientes operados no período da tarde estavam em maior tempo de jejum do que os da manhã.  A intensidade da fome e da sede aumentou no período de jejum pós-operatório.  O período médio de jejum pós-operatório foi de 18,25 h e apenas 23,07% reiniciou a alimentação no mesmo dia. As principais medidas de desfecho foram heterogêneas, o que dificultou a unificação dos resultados por meio de metanálise.  Em comparação com os protocolos tradicionais, os pacientes submetidos à abreviação de jejum com a administração de fluidos contendo carboidratos tiveram melhorias nos parâmetros glicêmicos (glicose em jejum e resistência à insulina), marcadores inflamatórios (interleucina 6 e 10) e indicadores de desnutrição (força de preensão manual e relação PCR/albumina) e menor tempo de internação.

 A qualidade metodológica dos artigos revisados, entretanto, sugere que os resultados devem ser interpretados com cautela. A conclusão do estudo foi que a abreviação do jejum perioperatório em pacientes com neoplasia parece ser benéfica. Azhar et al. Concluiu-se ao final que os regimes ERAS são vias multidisciplinares e multimodais que otimizam a recuperação pós-operatória. Ingadottir et al. realizaram um estudo com o objetivo de explorar quanto tempo os pacientes jejuam antes da cirurgia e quais instruções eles receberam, um ano após a introdução de novas diretrizes para pacientes e profissionais. Este estudo descritivo foi realizado em um hospital universitário nacional com 660 leitos em 2011. Os dados foram coletados em prontuários e questionários. Uma busca sistemática da literatura no Medline e CINAHL e uma busca manual em sites relevantes identificou diretrizes contendo sistemas de classificação adequados e recomendações de jejum.

 A qualidade das diretrizes foi avaliada usando a ferramenta Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE).  Os sistemas de classificação foram padronizados para o formato da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral e as recomendações resumidas com base na classificação e na qualidade da diretriz. Dezenove diretrizes foram incluídas.  As pontuações de rigor de desenvolvimento variaram de 29% -95%, com apenas 8 diretrizes declarando explicitamente o uso de metodologia sistemática.  O protocolo ERAS reduziu o tempo médio de internação pós-operatório de 2,0 para 1,0 dia.  Os escores gerais de dor foram significativamente menores no grupo ERAS (pontuação de dor de pico 6,0 vs. pontuação de dor na manhã após a cirurgia 3,0 vs. e menor pontuação de dor 0,0 vs. apesar da ausência de narcóticos pós-operatórios.

revisaram os aspectos relacionados à abreviação do jejum pré-operatório do ponto de vista metabólico, fisiologia do esvaziamento gástrico, seus benefícios clínicos e as recomendações atuais. A revisão da literatura baseou-se em artigos e diretrizes publicadas em inglês e português, sem restrição de horário até janeiro de 2017, no PubMed, SciELO e Cochrane com os descritores: cirurgia, jejum pré-operatório, carboidrato.  Do universo consultado, foram selecionados 31 artigos. Como resultados tem-se que a literatura sugere que a abreviação do jejum com bebida adicionada de carboidratos até 2h antes da cirurgia, pode trazer benefícios nos parâmetros glicêmicos e funcionais, reduzir a hospitalização e não apresentar risco de aspiração em pacientes saudáveis ​​submetidos à cirurgia eletiva.

 Outro nutriente que foi adicionado à solução de carboidratos e tem mostrado resultados promissores é a glutamina.  Entre os 98 pacientes analisados, a idade foi de 48 ± 12,38 anos sendo 74 mulheres (75,51% de 98).  Foram 68 cirurgias gastrointestinais, 20 de urocirurgia e 10 outras cirurgias.  Não houve relato de desconforto, náusea ou vômito devido à ingestão de líquidos claros 2 h antes da cirurgia eletiva. Os autores concluíram que o líquido transparente pré-operatório ingerido até 2 h antes da cirurgia eletiva em adultos é viável e seguro para encurtar o tempo de jejum. Obrink et al.  No grupo principal (n = 47), a bebida carboidratada foi prescrita antes da cirurgia (33,5 g de carboidratos e 4 g de proteína hidrolisada por 100 ml): 400 ml à noite antes da cirurgia e 200 ml 2 horas antes da cirurgia.  O grupo controle incluiu 46 pacientes que seguiram o protocolo de jejum convencional recomendado pela ASA (alimentos sólidos no máximo 6 horas antes da cirurgia, ingestão de líquidos claros no máximo 2 horas antes da cirurgia).

 As intervenções cirúrgicas e o manejo anestésico foram semelhantes nos dois grupos. Não houve diferenças na glicemia perioperatória entre os dois grupos.  O grupo principal foi caracterizado por menor volume de infusão intra-operatória e parâmetros hemodinâmicos mais estáveis, o número de pacientes com disfunção orgânica e complicações foi significativamente menor. Foi prescrito no ato da internação no dia anterior ao procedimento dieta livre até as 23 h, dieta zero após este horário para alimentos sólidos e foi prescrito um sachê de maltodextrina a 12% (50grs) que foi diluído em 200ml de água para ser ingerido pelo paciente 2 horas antes do horário agendado para a cirurgia. A prescrição do pós-operatório seguiu o mesmo padrão quanto a dieta (livre desde a chegada do paciente a enfermaria), antibioticoterapia profilática (se necessário), analgesia e antieméticos.

Os pacientes tiveram alta hospitalar após melhora clínica mantendo o protocolo de alta desta cirurgia que é de 24-48h após o procedimento no HUJM seguindo as recomendações de alta do projeto ACERTO que são: vontade do paciente em ir para casa, dor controlada por analgésicos via oral, deambulando e sem sinais de infecção 1,8,10-11. Foi avaliada a ocorrência de complicações segundo a classificação de CLAVIEN DINDO (Anexo 2 ) e questionário próprio do trabalho (Anexo 3). Foram utilizados dados de prontuários médicos dos pacientes submetidos a ressecção endoscópica de próstata no HUJM considerando para comparação dos resultados e desfechos os últimos 30 pacientes operados pelo serviço de urologia.  Este longo período de jejum inconveniente é provavelmente maior devido aos atrasos na sala cirúrgica, maximização do jejum pelos pacientes que pensam que é saudável e mudanças nos horários de operação diários40.

 O tempo de jejum prolongado dos pacientes que aguardam a cirurgia pode comprometer seu condicionamento metabólico e pode desencadear reações bioquímicas que iniciam a gliconeogênese, a lipólise e a proteólise41. Como resultado, a resistência à insulina é estabelecida e, conseqüentemente, a glicose sérica aumenta.  Isso pode contribuir para o aumento da resposta orgânica ao trauma após o início do procedimento cirúrgico. O jejum pré-operatório visa aumentar a segurança do paciente, reduzindo o risco de eventos adversos durante a anestesia geral. Dos 39 pacientes selecionados para o estudo 20 seguiram as diretrizes do Projeto ACERTO (grupo A) e 19 não seguiram as diretrizes deste projeto (grupo B). Os participantes do grupo A tinham entre 56 e 86 anos, sendo a média de idade de 68,85 anos, ao passo que os integrantes do grupo B tinham entre 55 e 76 anos sendo a média de idade de 65,89 anos.

Já o peso dos integrantes do grupo A está entre 50 a 110 Kg sendo a média de 75,75 kg ao passo que o peso do grupo B está entre 65 e 84 Kg sendo a média de 77,84 kg. A altura dos integrantes do grupo A varia entre 1,60 e 1,98 m (média de 1,72 m) enquanto a altura dos participantes do grupo B está entre 1,66 e 1,80 (média de 1,72 m). Os dados referentes à idade, peso e altura dos participantes de ambos os grupos estão sintetizados na tabela 1. em sua pesquisa, encontraram como principal tempo de jejum pré-cirurgia, o prazo de 12 h; Falconer et al. mencionaram um jejum médio de sólidos de 13,5 h e de 9,36 h para líquidos; Francisco, Batista e Pena27 citaram um tempo médio real de jejum de 16 h; Ingadottir et al.

encontraram tempo médio de jejum de 13,6 h para alimentos sólidos e 8,8 h para líquidos claros, ao passo que Shah,  Maharjan e Gurung33 defenderam a ingestão de líquidos claros 2 h antes da cirurgia eletiva. Referente ao horário das cirurgias dos participantes, no grupo A predominaram os horários: 11:01 h a 12:00 h; 13:01 h a 14:00 h; 14:01 h a 15:00 h e 17:01 h a 18:01 h. Já no grupo B, os horários mais citados foram: 8:01 h a 9:00 h, 9:01 a 10:00 h e 16:01 h a 17:00 h (Gráfico 2).  Pode acelerar a liberação de hormônios do estresse, agravando assim a resistência à insulina42. Referente ao tempo de internação, a média no grupo A, grupo no qual foi administrado um sachê de maltodextrina a 12% (50grs) a média foi de 2,8 dias, ao passo que no grupo B, grupo que não recebeu a maltodextrina, o tempo de internação foi de 2,7 dias (Gráfico 3).

Gráfico 3 – Tempo de internação Grupo maltodextrina vs grupo controle Fonte: Pesquisa realizada pelo autor (2020) Pela análise do gráfico 3 percebe-se que a diferença do tempo de internação do grupo A para o grupo B não foi significativo (2,8 vs 2,7 dias). Os resultados do nosso estudo diferem dos encontrados na literatura que encontraram menor tempo de internação para pacientes com câncer gástrico que tiveram menor tempo de jejum e receberam fluidos contendo carboidratos 2 h antes da cirurgia28. Também Azhar et al. Gráfico 6 – Uso de opioide no pós-cirúrgico Fonte: Pesquisa realizada pelo autor (2020) Na literatura pesquisada, Rege et al. perceberam escores gerais de dor significativamente menores no grupo ERAS apesar da ausência de opioides no pós-operatório.   A capacidade de deambulação no pós-cirúrgico, febre e vômito durante a internação refletem o bem estar do paciente no período pós-cirúrgico.

No que tange à deambulação, nas primeiras 24 h do pós-cirúrgico, a diferença foi significativa em favor do grupo maltodextrina comparado ao grupo controle (13 vs 1), o que sinaliza para um maior bem estar do paciente no pós-operatório (Gráfico 7). Gráfico 7 – Deambulação no pós-cirúrgico Fonte: Pesquisa realizada pelo autor (2020) Ademais, nenhum dos pacientes avaliados, seja do grupo controle ou do grupo maltodextrina manifestaram febre no período de internação e referente aos vômitos a incidência foi menor no grupo maltodextrina (1 vs 5) (Gráfico 8). Por fim evidencia-se que a redução do tempo de jejum pré-operatório aliado à ingestão de bebida enriquecida com carboidratos parece ser eficaz e segura no cuidado ao paciente cirúrgico, pois, deixa o estômago rapidamente e não afeta a acidez gástrica.

 Pode ter uma influência positiva em uma ampla gama de marcadores perioperatórios de evolução clínica otimizando a recuperação pós-operatória. REFERÊNCIAS 1 Zani FV, Aguilar-Nascimento JE, Nascimento DB, da Silva AM, Caporossi FS, Caporossi C. Benefícios na função respiratória e capacidade funcional com ingesta de maltodextrina 2 horas antes de colecistectomia por laparotomia: ensaio clínico prospectivo e randomizado. Einstein 2015; 13(2): 249-254. Scott MJ, Baldini G, Fearon KCH, Feldheiser A, Feldman LS, Gan TJ et al. Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 1: pathophysiological considerations.  Acta Anaesthesiol Scand 2015; 59:1212–31. Shepherd SJ, Klein AA, Martinez G. Enhanced recovery for thoracic surgery in the elderly. Ingestão de glutamina e maltodextrina duas horas no pré-operatório imediato melhora a sensibilidade à insulina pós-operatória: estudo aleatório, duplo-cego e controlado.

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Öbrink E, Lerström J, Hillström C et al. Can simple perioperative measures improve quality of recovery following ambulatory laparoscopic surgery in females? An open prospective randomised cohort study, comparing nutritional preoperative drink and chewing gum during recovery to standard care.  Ann Med Surg (Lond).   35 Pasechnik IN, Smeshnoy IA, Timashkov DA et al. Planovoe khirurgicheskoe vmeshatel'stvo i peroral'naya nagruzka uglevodami [Elective surgery and oral carbohydrate loading]. American Society of Anesthesiologists Committee Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters.  Anesthesiology.   40 Aguilar-Nascimento JE, Dock-Nascimento DB. Reducing preoperative fasting time: A trend based on evidence.  World J Gastrointest Surg. Que os resultados que se desejam alcançar são:diminuição tempo de jejum, realimentação precoce.

Que esse estudo começará em Julho de 2019 e terminará em fevereiro de 2020. Que participarei das seguintes etapas: coleta de dados no ambulatório de Urologia e procedimento cirúrgico a ser realizado no Hospital Universitário Júlio Múller. Que os possíveis riscos à saúde são: riscos de aspiração pulmonar, alterações respiratórias durante anestesia, vômitos após a cirurgia, hematúria, estenose de uretra, retorno dos mesmos sintomas de antes da cirurgia, infecção no local da cirurgia. Que os benefícios que deverei esperar com a minha participação, mesmo que não diretamente são: menor irritabilidade e ansiedade antes da cirurgia, melhor recuperação após a cirurgia.