A importância das anotações de enfermagem como ferramenta de quantidade e qualidade da assistência prestada

BELO HORIZONTE 2018 FOLHA DE APROVAÇÃO NOME COMPLETO DO AUTOR A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM COMO FERRAMENTA DA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA PRESTADA: Revisão Integrativa da Literatura Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Acreditação em Saúde pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais. Orientador(a): Digite o nome do orientador de conteúdo. Aprovada em: ___/___/___ ______________________________________________ Digite o nome dos coordenadores do curso. Coordenadores do Curso ______________________________________________ Digite o nome do orientador de conteúdo. Orientador de conteúdo ______________________________________________ Digite o nome do professor convidado para a banca examinadora. A SAE deve ser implementada em todas as modalidades da atenção à saúde, de forma a garantir a melhor qualidade da assistência dos serviços de saúde.

As instituições de saúde devem fornecer a atualização por meio da educação continuada, dos profissionais para executarem a SAE de maneira contínua e organizada. Palavras-chave: Auditoria. Auditoria de enfermagem. Registro de Enfermagem. A Auditoria de Cuidados é uma avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem verificada através das anotações de enfermagem no prontuário do paciente e/ou das próprias condições deste. Os clientes são beneficiados com a possibilidade de receber uma assistência de melhor qualidade a partir de um serviço oferecido de maneira mais segura e eficaz. A equipe de enfermagem, a partir dos dados fornecidos pela Auditoria, pode com mais facilidade avaliar aspectos positivos ou negativos da assistência que tem sido oferecida aos clientes (DORNE, 2013).

Para obter resultados quanto à auditoria, a equipe de enfermagem necessita possuir meios de orientações e ferramentas como as anotações de enfermagem bem, produzidas e bem estabelecidas para avaliação e coleta de dados, planejamento do cuidado e para avaliar se há compatibilidade no cuidado que está sendo prestado com o diagnóstico clinico, com o tipo de assistência oferecidas entre os prestadores, analisando as tabelas utilizadas e conhecendo o contrato firmado entre as instituições que auditas e que são auditadas e se os cuidados estão revelando resultados satisfatórios, corrigindo erros para garantia de uma atenção e cuidado de qualidade e para evitar glosas hospitalares que gera prejuízos conduzindo para uma excelente analise das etapas do projeto assistencial (SILVA, et. al. Segundo Rodrigues e Ferreira (2011), esse método inclui diversas fontes de dados e modelos de pesquisa que aperfeiçoam um entendimento holístico sobre um tema de interesse.

Seguindo os pressupostos da Prática Baseada em Evidências (PBE), a revisão integrativa possui o mesmo rigor de pesquisas primárias, tornando-se então, uma estratégia metodológica na investigação de temas com estudos insuficientes ou lacunas no conhecimento. Para operacionalização dessa revisão, foram utilizadas as seguintes etapas sequenciais metodológicas sugeridas por Whittemore e Knalf (2005): identificação do tema e definição da pergunta; estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos, amostragens e busca na literatura; definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados e  categorização dos mesmos; avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; interpretação dos resultados; apresentação da revisão e síntese do conhecimento. O trabalho de conclusão de curso foi desenvolvido por meio de uma busca online das produções científicas nacionais e internacionais sobre o tema, no período de dez anos, de 2008 a 2018.

A busca dos estudos foi realizada por meio da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) sendo utilizadas as bases de dados LILACS (Lite­ratura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), MEDLINE (Medical Literature Analysisand Retrieval Sistem), BDENF (Bases de dados de Enfermagem), com os seguintes descritores: Anotações de Enfermagem, Registros de Enfermagem, Qualidade, Qualidade Assistencial, Qualidade da Assistência à Saúde. Assim, após esse procedimento, 18 produções científicas foram selecionadas para compor a presente revisão integrativa, sendo estas identificadas com números sequenciais de um a dezoito. Posteriormente, esses artigos passaram por uma avaliação criteriosa, de modo a compor um fichamento baseado no instrumento de coleta de dados que conteve os seguintes parâmetros: o título, autores, intervenção estudada, resultados, recomendações e conclusões dos estudos.

Os resultados extraídos de cada estudo foram analisados de forma descritiva e apresentados em um quadro sinóptico, reunindo o conhecimento produzido sobre o tema abordado. A qualidade dos periódicos selecionados foi avaliada através da classificação do Qualis-periódicos0 e para avaliação do nível de evidência dos estudos foi utilizado a classificação de Galvão, considerando a abordagem metodológica do estudo, o delineamento de pesquisa empregado e o seu rigor (Quadro 1). Quadro 1 - Classificação de Galvão para avaliação do nível de evidência dos estudos. Ceará. Enfermagem em Foco BDENF B2 VI Estudo descritivo, quantitativo. Analisar o conteúdo das anotações de enfermagem em prontuários de pacientes, em uma UTI de um hospital público terciário.

Houveram poucos registros referentes às eliminações, tipo de dieta, mudança de decúbito, aspiração, dreno, curativo e dor. Desta forma, as anotações de enfermagem não refletiram a dinâmica das atividades desempenhadas pelos enfermeiros. J. L; LIMA, A. R. A. Internet. Em outubro de 2008, 8 dos 13 itens analisados apresentaram resultado satisfatório. Este resultado se manteve em outubro de 2009. Nos três períodos analisados, houve queda do percentual de completude dos registros (100%, cem por cento-84,91%, oitenta e quatro inteiros e noventa e um centésimos por cento) de outubro de 2008 a julho de 2010, enquanto houve aumento do percentual incompleto (0-11,08%, onze inteiros e oito centésimos por cento) e aumento do percentual não preenchido (0-4,01%, quatro inteiros e um centésimo por cento). Estes dados estão descritos na figura 02.

E5 NASCIMENTO, A. C. Internet. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental BDENF B2 V Revisão Bibliográfica, descritiva e retrospectiva. Verificar as implicações do registro de enfermagem para o cuidado ao paciente portador de Diabetes mellitus. Verificou-se uma diferença nos registros de enfermagem de Hospitais de ensino (referenciais de Horta) em relação a hospitais que utilizavam o modelo biomédico, onde os primeiros apresentavam anotações completas. G. et al. Santa Maria. Revista de Enfermagem da UFSM BDENF B2 VI Estudo descritivo, retrospectivo e documental, quantitativo. Analisar o indicador de qualidade Prescrição de Enfermagem de um Hospital Universitário Público do Norte do Paraná. E10 BARBOSA, S. F. et al. São Paulo. O mundo da saúde. Avaliar a qualidade das anotações de enfermagem em um hospital universitário.

Os registros apresentaram melhora, de 2002 a 2009, nos itens completo (52,7%, cinquenta e dois inteiros e sete décimos por cento-88,2%, oitenta e oito inteiros e dois décimos por cento); incompleto (38,8%, trinta e oito inteiros e oito décimos por cento-7,5%, sete inteiros e cinco décimos por cento); e Não preenchido (8,4%, oito inteiros e quatro décimos por cento-3,0%, três por cento). O item incorreto apresento piora no período (0,1%, um décimo por cento-1,3%, um inteiro e três décimos por cento). As unidades de terapia intensiva apresentaram valores insatisfatórios nos quatro critérios analisados. Os dados desta pesquisa estão explanados na figura 04. A; SOUZA, E. N. Porto Alegre. Revista Gaúcha de Enfermagem. LILACS B1 IV Estudo transversal-retrospectivo. et al. Brasília. Revista Brasileira de Enfermagem LILACS A2 V Revisão sistemática da Literatura.

Analisar a produção científica acerca da auditoria Entre as principais inconformidades, estão condições do paciente, necessidades terapêuticas, organização da unidade e conforto do paciente; anotações por turno e não por horário. E15 FRANÇOLIN, L. M. Internet. Revista de Pesquisa Cuidado é Fundamental Online LILACS B2 VI Pesquisa descritiva, documental, quantitativa. Descrever os registros de crescimento realizados pelos enfermeiros na consulta de enfermagem de crianças menores de dois anos em unidade de saúde da família (USF). Foram analisados 22 prontuários, 100% (cem por cento) deles tinham anotações de peso e estatura; 59,1% (cinquenta e nove inteiros e um décimo por cento) dos registros de desenvolvimento estavam incompletos (desenvolvimento neuropsicomotor – 4,5%, quatro inteiros e cinco décimos por cento, completo), não havia gráfico de crescimento e desenvolvimento e nem registro de orientações da enfermeira à mãe.

E18 VENTURINI, D. A; MARCON, S. S. Brasília. Revista Brasileira de Enfermagem LILACS A2 VI Estudo inter-relacional retrospectivo. Campinas, SP, 2011. Fonte: elaborado pela autora com base em Seignemartin et al (2013). Figura 6 - Piores índices de nível de preenchimento da Ficha de Enfermagem -Pronto Atendimento a pacientes Obstétricas. Campinas, SP, 2011. Fonte: elaborado pela autora com base em Seignemartin et al (2013). A maioria dos estudos, com exceção do E2, apresentaram dados incompletos ou não preenchidos nos registros de enfermagem. As condições dos registros foram assinaladas em vários estudos: menor registro de dor e frequência respiratória (E5); maior registro no momento da admissão e decréscimo no momento da alta (E5); ausência de identificação na prescrição (E10); ausência das condições de sono e repouso (E10); falta de identificação de quem realizou o cuidado (E9); queda de registros durante o turno da manhã (E13); anotações por turno e não por horário (E14); ausência das necessidades terapêuticas (E14); ausência de registros sobre acesso venoso e antecedentes alérgicos (E15); registros de desenvolvimento infantil incompletos (E16); ausência de evolução das lesões cutâneas em pacientes cirúrgicos (E18); ausência de prescrição de cuidados pós-operatórios (E8); ausência do registro de sinais vitais e do diagnóstico de enfermagem (E18).

Estes dados variaram consideravelmente de um setor para outro. Por um lado, esta falha é uma deficiência à avaliação da qualidade do cuidado de enfermagem. Por outro, há a hipótese de que a ausência destes registros simboliza a inexistência do cuidado. Em decorrência à sobrecarga de trabalho na UTI, alguns cuidados podem ser passados despercebidos nos registros, uma vez que a realização de cuidados de rotina e padronizados nesse ambiente mantém com vida o paciente em estado grave. No entanto, o registro não deve ser negligenciado, pois a análise de um registro deficiente depreende a conclusão de um cuidado também deficiente (IBIAPINA et al, 2015). A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) deve ser realizada por todos os enfermeiros, tendo como objetivo a prestação de um cuidado holístico, baseado em evidências científicas.

É composta por cinco etapas: Coleta de dados e Investigação; Diagnóstico de Enfermagem; Planejamento da Assistência; Implementação da Assistência e Avaliação dos Resultados (GOMES et al, 2018). O registro de enfermagem realiza grande papel na SAE: documentar o estado físico e psíquico do paciente, elaborar o diagnóstico de enfermagem, acompanhar a evolução do paciente e manter a equipe informada sobre os procedimentos. Considerando a SAE como o padrão ouro na prestação do cuidado de enfermagem, observou-se nestes estudos a necessidade de atualização dos profissionais para sua execução, “trabalhando com instrumentos aplicáveis a cada realidade para oferecer um cuidado integral e qualificado ao paciente” (SILVA et al, 2012, p. CONCLUSÃO A ausência dos registros de enfermagem influencia na redução da qualidade do cuidado, principalmente no que diz respeito à veiculação de informações entre a equipe multiprofissional sobre o quadro do paciente e os procedimentos que foram e serão realizados no mesmo.

O registro defasado resultado em péssimos resultados na avaliação da qualidade da assistência de enfermagem, constituindo-se em documento legal que respalda a prática desse cuidado. A SAE deve ser implementada em todas as modalidades da atenção à saúde, de forma a garantir a melhor qualidade da assistência dos serviços de saúde. As instituições de saúde devem fornecer a atualização por meio da educação continuada, dos profissionais para executarem a SAE de maneira contínua e organizada. et al. Qualidade dos registros de enfermagem: análise dos prontuários de usuários do programa de assistência domiciliária de um hospital universitário.  O mundo da saúde, v. n. p.  Acta paul. enferm, v. n. p. CARVALHO, A.

citado 2017 Jun 01]. Disponível em: http://www. cofen. gov. br/resolucao-cofen-no-05142016_41295. DIAS, T. C. L. et al. Auditoria em enfermagem: revisão sistemática da literatura. p. GOMES, R. M. G. M.  Revista Uningá, v. n. p. out. dez. L. LIMA, Â. R. A. Realização da evolução de enfermagem em âmbito hospitalar: uma revisão sistemática. et al. Qualidade dos registros dos controles de enfermagem em um hospital universitário.  Revista Mineira de Enfermagem, v. n. p.  Texto & Contexto-Enfermagem, v. n. p. MOREIRA, M. D. L. C. registro de enfermagem sobre o cuidado prestado ao paciente portador de diabetes mellitus: um estudo exploratório na literatura científica.  Revista de Pesquisa Cuidado é Fundamental Online, v. n. Avaliação da qualidade das anotações de enfermagem em unidade semi-intensiva.  Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, v.

n. p. jul. RODRIGUES, J. S. M; FERREIRA, N. M. L.  Revista Ibero-Americana de Saúde e Envelhecimento, v. n. VENTURINI, D. A; MARCON, S. S.  Online braz. j. nurs. Online), v. n.