A EFICÁCIA DAS VACINAÇÕES NO BRASIL E SUAS BARREIRAS DIANTE À POPULAÇÃO

A eficácia das vacinações no Brasil e suas barreiras diante à população/ Leticia XXXX. – São Paulo, 2020. f TCC Graduação (Biomedicina) – XXXXXXXXXXXXXXx Orientador (a): Prof° Me. XXXX LETÍCIA A eficácia das vacinações no Brasil e suas barreiras diante à população Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Biomedicina da Universidade Santo Amaro - UNISA, como requisito parcial para obtenção do título Bacharel em Biomedicina. Orientador (a): Prof. E agradeço ao XXXXXXXXXXXXX pelo apoio e companheirismo durante o percurso de toda a graduação. Assim, estou em paz comigo e com Deus. RESUMO A ciência e o avanço das tecnologias trouxeram importantes contribuições para a melhoria do bem-estar do ser humano, vindo estas cada vez mais a surpreender com criações que buscam prolongar a vida dos indivíduos e protegê-los dos mais diversos tipos de enfermidades.

As vacinas podem ser citadas como um dos melhores exemplos a esse respeito, funcionando na sociedade moderna como um verdadeiro instrumento de melhoria de vida, e prevenindo a população mundial de doenças infecciosas. A vacinação se caracteriza por uma ação simples e de grande eficácia na prevenção de doenças, sendo uma das principais ações da promoção de saúde inserida num contexto de Ações básicas. Therefore, it becomes interesting to promote the knowledge of the population, seeking to train professionals to carry out their work, contributing to the expansion of adherence to the vaccination calendar, and thus extending the effectiveness and efficiency of the program to avoid movements such as the anti-vaccine that appears as a problem. for the society.

Along with the lack of knowledge, there is difficulty in accessing certain areas, since they are groups where the idea of ​​vaccination may not have been implemented and little required. This work aimed to carry out a bibliographic search to identify the effectiveness of vaccines in Brazil, together with the comparison of areas with different degrees of access, since our country includes several examples of this type. Brazil, like most countries, has a beneficial effect due to the use of the vaccine, even with movements contrary to the idea, however, accessing the entire population has a degree of difficulty, since it has areas that its access is precarious. Programa de Auto-Suficiência Nacional em Imunobiológicos. Programa de Desenvolvimento Tecnológico de Insumos em Saúde. Programa Nacional de Imunização.

Síndrome de Guillain- Barré. Sistema imunológico. Função do sistema imunológico 32 5. Situação nacional de inovação tecnológica de vacinas 33 5. Evolução dos requerimentos de estudos clínicos 34 5. CONSTRASTE ENTRE ÁREAS PERIFÉRICAS E BURGUÊSAS 36 5. CENÁRIO NACIONAL DE PRODUÇÃO DE VACINAS 37 5. OBJETIVO 2. Objetivo geral Analisar a eficacia da vacinação no Brasil, frente a possíveis adversidades encontradas no nosso país. Objetivos específicos a) Realizar revisão de literatura sobre a atuação do biomédico; b) Compreender os aspectos socioculturais que interferem na adesão à vacinação; c) Analisar dificuldades encontradas para amplair a vacinação em áreas periféricas. JUSTIFICATIVA De forma geral, discussões são levantadas a cerca das vacinas e da eficácia das mesmas. As vacinas atuam como forma de prevenção de agravos e tornaram-se obrigatórias em alguns países ao longo dos anos, decorrentes das doenças que surgiram e ressurgem até os dias atuais O tema se justifica pela grande relevância tanto para os profissionais de saúde, governo das esferas federal, estadual e municipal, como para a sociedade, haja vista que o tema de vacinação tem grande impacto em todas as esferas, em conjunto para cumprir os programas do governo e promovendo qualidade de vida à população.

A partir daí Pasteur conseguiu remontar a ideia de Jenner, em que o material virulento funcionava como vacina protetora contra cólera, por fim chegou-se a conclusão que os vírus poderiam ser usados na fabricação de vacinas contra outras doenças, a convicção do cientista era tão grande que ele prometeu a cura de todas as enfermidades apresentadas durante esse período (01) No início do século XIX as políticas públicas dos governos estavam voltadas as medidas de vacinação, que objetivava a possível redução dos efeitos devastadores das epidemias existente entre a população. Enquanto no Brasil algumas ações de Saúde Pública começaram a ser construída durante início do século XVIII, onde a ideia de saúde estava diretamente ligada a medidas de higiene e as condições de vida da população.

Nesse período o objetivo nacional era a proteção da população mais pobre na intenção de modificar os seus hábitos de higiene, dessa forma essas medidas visavam eliminar ambientes propícios a propagação de doenças (03). Com os avanços tecnológicos, científicos e biomédicos, as doenças deixaram de ser direcionada a fatores sociais, políticos e econômicos, foi então que as medidas de saúde pública passaram a ser realizados através da prevenção de doenças, a partir daí são criadas as ações com base na História Natural da Doença, para que ocorram as intervenções antes da instalação do quadro clínico (02). O Brasil tinha como objetivos nas ações de saúde pública o controle das epidemias que afetavam as relações brasileiras com outros países, a meta principal era controlar os surtos existentes através de obras de saneamento básico em áreas portuárias, em relação as práticas de medicina, essas estavam limitadas as elites, e aos trabalhadores restavam as Casas de Misericórdia e o uso da medicina popular (03).

Dessa forma todo esse processo garante uma melhor qualidade dos imunobiológicos (08). As ações de saúde pública têm na vacinação uma das maiores formas de promoção e proteção da saúde na pessoa vacinada, ainda é um procedimento de menor custo e maior efetividade, desde que utilizadas nos primeiros anos de vida, já que na primeira infância a vacina atua na proteção de doenças infectocontagiosa que podem causar sequelas e até levar a óbito (09). AS VACINAS E SUAS IMPLICAÇÕES HISTÓRICO-SOCIAIS Antes das vacinas, muitas pessoas entravam em óbito em decorrência de diversas moléstias transmissíveis. As políticas de saneamento básico em todo o mundo ainda eram muito precárias, sem falar na dificuldade do acesso à saúde, o que facilitava a proliferação de doenças simples como a caxumba e o sarampo.

Hoje, a população não tem mais a mesma noção do quanto essas doenças eram cruéis e desumanas e de quantas pessoas elas disseminaram, principalmente crianças. Nas décadas de 1950 e 1960, ainda citando como exemplo os EUA, antes da criação da vacina contra o Sarampo, a doença conseguiu fazer mais de três milhões de vítimas por ano, sendo que dessas, aproximadamente 500 acabavam morrendo. Com a vacina, nenhum caso foi relatado até 2004, e, que entre os anos de 2000 a 2010, diminuíram em 74% as mortes por Sarampo no mundo (11) A Meningite era uma doença, que somente nos EUA, matava cerca de 600 crianças por ano, antes da vacina, e, quando não matava, deixava as vítimas com sequelas graves, como a surdez ou debilidades mentais.

A partir de 1990, com a política de vacinação, as notícias de ocorrência da enfermidade se mostraram escassas(11). A vacina da Coqueluche é mais um exemplo da importância e dos reflexos sociais positivos das vacinas no mundo. Antes da sua existência, quase todas as crianças ficavam doentes, com registros de aproximadamente 9. A Organização Mundial da Saúde (OMS), menciona que as vacinas, todos os anos, impedem entre 2 a 3 milhões de mortes, e, que entre os anos de 2000 a 2010, diminuíram em 74% as mortes por Sarampo no mundo(12). Atualmente, com o avanço da ciência e da tecnologia na área da saúde, já se pode contar com mais de 50 vacinas existentes no mundo todo, promovendo a proteção da população contra as mais diversas doenças infecciosas, mudando assim a história da medicina e da saúde da sociedade.

Deste modo, as vacinas são consideradas como uma das tecnologias médicas mais efetivas e de menor custo- benefício, utilizadas em todo o mundo no controle e prevenção de doenças infecciosas (13). É avaliada como a segunda intervenção de maior impulso na redução da morbimortalidade da população, chegando a ultrapassar a descoberta dos antibióticos(14). A imunização torna-se distinguida como uma técnica aprovada na Saúde Pública brasileira e mundial, contudo sua história, desde a perspectiva de longa e curta duração, revela múltiplas facetas e embates(15). A pressão popular foi tão grande, que fez com que o governo recuasse e suspendesse a obrigatoriedade da vacina. No mesmo mês de novembro, o governo conseguiu pôr fim a revolta, reassumindo o controle da situação, retornando inclusive com a vacinação da varíola, conseguindo em poucos anos erradicar a doença, mostrando assim a importância e a força das vacinas na promoção do direito humano à saúde.

Interessante citar, que no ano de 1908, quando o Rio de Janeiro foi assolado com a maior epidemia de varíola da sua história, a população procurou rapidamente os postos de saúde para ser vacinada, em um movimento contrário ao da Revolta da Vacina(19). O Brasil não vivenciou outras revoltas semelhantes, mas o movimento antivacinas aos poucos foi se difundindo e chegando a casa de alguns brasileiros, que hoje optam por descumprir a lei e não vacinar a si e a seus filhos, conduta essa que além do ponto de vista legal, precisa ser analisada moralmente. O movimento antivacinas e seu impacto Como todo medicamento, as vacinas não acarretaram somente benefícios, e desde o seu início causaram danos e questionamentos éticos entre a sociedade, que durante muito tempo ficaram camuflados frente ao sucesso com a imunização em massa da população perante doenças consideradas graves(20).

Em relação a não vacinação, algumas pesquisas confrontam o movimento, já que mostram diversos problemas arrolados às perdas de oportunidade vacinal. Em uma pesquisa realizada no Hospital Infantil Albert Sabin, de Fortaleza (HIAS), foram entrevistadas mães de 119 crianças menores de dois anos, que frequentavam o hospital e 10% dos menores não possuíam o cartão de vacina, e somente 36% que diziam ter um cartão, o traziam para o hospital. Na mesma pesquisa observou-se também que 32% das crianças tinham doses de vacina em atraso e apenas uma mostrava contra indicação de vacinação(24). Mesmo com pesquisas comprovando a eficácia da vacinação, o movimento antivacinas vem crescendo e cada vez mais ficando organizado e ganhando adeptos no mundo todo, podendo citar como exemplo a Liga Para a Liberdade de Vacinação(25), na Espanha, um movimento naturalista criado no final do ano de 1989, que defende a antiimunização, num país onde a vacinação não é obrigatória.

Dentre os motivos alegados pelos “antivacinas” para que os indivíduos não se sujeitem à vacinação está o fato de que as vacinas não são 100% seguras, podendo causar prejuízos à saúde das pessoas, funcionando as mesmas como uma “roleta russa”, onde uns ganham e outros perdem; que a imunidade natural é melhor e a mais benéfica que a proporcionada pelas vacinas, tendo as pessoas vacinadas um risco muito maior de contrair certas doenças do que as pessoas que tem constituída uma imunidade natural; que as vacinas não cumprem com o prometido, havendo casos de crianças vacinadas que contraem mesmo assim a doença; que as vacinas possuem muitos venenos tóxicos, alumínio, mercúrio e Timerosal, produtos que podem causar sérios danos à saúde das pessoas(26) e; que a dependência à vacinação e à imunização não consegue criar um sistema imunológico realmente forte, devido à má alimentação das pessoas, da presença dos pesticidas e da poluição(27).

Na França, estudo divulgado pelo Instituto Nacional de Saúde e Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos, desde o início da campanha de vacinação em massa contra a hepatite B, no ano de 1981, casos de esclerose múltipla vem sendo associados à aplicação da vacina. A associação de vítimas da vacina contra a hepatite B, na França, informam que já receberam vários relatos de casos de problemas neurológicos pós aplicação da vacina contra a hepatite B. Dados mais recentes, de 2003, já demonstram que são mais de 4500 casos de problemas neurológicos relatados por ano na França(38). Outro estudo também utilizado pelo movimento antivacinas para difundir suas ideias, refere-se ao da vacina contra a gripe, onde se coloca que a mesma pode ocasionar alterações cardiovasculares inflamatórias, aumentando o risco de problemas cardíacos graves, riscos estes, que, segundo os antivacinas, não vale a pena correr, pois a vacina da gripe protege as pessoas, apenas, em relação a 10% dos tipos de gripes existentes e conhecidos no planeta(39).

Independente dos casos relatados acima e dos motivos levantados pelos antivacinas para convencerem a população a serem contra a vacinação, o que precisa ser analisado são as consequências que as repercussões dessas ideias podem ocasionar na saúde pública, principalmente em países da América Latina, onde os recursos financeiros em saúde e saneamento básico são parcos, facilitando a incidência das doenças. A propagação de movimentos como esse contra as vacinas, pode trazer graves riscos, pois pode permitir que doenças já exterminadas retornem, dizimando populações inteiras. Aqui não é uma questão de ser contra ou a favor do movimento antivacinas, pois toda opinião é importante. Talvez, cada um dos lados tenha um pouco de razão, daí porque, o importante é agir de forma crítica e buscar um equilíbrio e não apenas desacreditar indiscriminadamente a vacinação, procurando, com a ajuda de ciências como a Bioética, alcançar uma forma de tornar a política de vacinação mais humana, justa e segura, respeitando interesses individuais e coletivos(45).

O movimento antivacinas no Brasil e suas reflexões ético-sociais No Brasil, o movimento antivacinas conta com um número ainda pequeno de adeptos, sendo pouco expressiva a sua força. Isso talvez ocorra, porque em países como o Brasil, onde a maioria de sua população vive abaixo da linha da pobreza, sem acesso à saúde e ao saneamento básico de qualidade, a vacinação ainda seja a melhor e mais barata política pública de saúde coletiva, capaz de manter a segurança de todos. Os Estados mais afetados são Minas Gerais, Espírito Santo, São Paulo e Tocantins, a o risco da doença se alastrar para outros estados e países já é alertado pelo Ministério da Saúde e pela Organização Mundial da Saúde, razão pela qual já se intensificaram a vacinação no país.

Os casos de febre amarela registrados até janeiro de 2017 eram todos do tipo rural, não havendo registro de febre amarela urbana no Brasil desde 1942, o que, entretanto, não se é descartado(49). Por isso, a importância da vacinação em massa, como garantia do direito fundamental à saúde da coletividade, devendo movimentos como estes antivacinas serem analisados com cautela pela população, principalmente as pertencentes aos países da América Latina, como o Brasil. A discussão trazida pelo movimento antivacinas sobre o conflito de interesses individuais e coletivos, que vem surgindo dentro da política de vacinação, criou um grande conflito moral a ser resolvido. Importante a intervenção da Bioética nesses casos, contribuindo para o alcance de um equilíbrio entre o interesse individual daqueles que não querem se vacinar e o interesse da coletividade em manter a saúde pública, necessário para uma vida harmoniosa e segura em coletividade.

São oferecidas garantias de acesso a programas sociais, onde uma das exigências é a manutenção da carteira de vacinação em dia, tornando assim uma maior adesão da população ao programa (72). O esquema vacinal preconizado pelo PNI estabelece que a vacina BCG e Hepatite B devem ser administradas ao nascer, já a Pentavalente, VIP (Vacina Inativada contra Poliomielite), Rotavírus humano são empregadas aos dois, quatro e seis meses de idade, a Pneumocócica 10 valente são utilizadas aos dois, quatro e seis meses de idade, com um reforço aos doze meses, a Meningocócica C conjugada a criança deve receber aos três e cinco meses, com um reforço aos doze meses, a Febre Amarela é obtida aos nove meses com dose única de acordo com as áreas recomendadas, a tríplice viral e a Hepatite A podem ser usada aos doze meses, a Tetra viral é tomada aos quinze meses, a VOPb ( Vacina Oral contra Poliomielite Bivalente) e a DTP precisam ser administradas como reforço, onde o primeiro reforço é aos quinze meses e o segundo reforço aos quatro anos de idade.

Assim está determinado pelo PNI o calendário vacinal das crianças de zero a quatro anos onze meses e vinte nove dias (73). Nesse sentido o DATASUS criou um sistema de informações especialmente para o PNI, o SI-PNI formado por um conjunto de sistemas são eles: Avaliação do Programa de Imunização (API), Estoque e Distribuição de Imunobiológico (EDI), Eventos Adversos Pós-Vacinação (EAPV), Programa de Avaliação do Instrumento de Supervisão (PAIS), Programa de Avaliação o Instrumento de Supervisão em Sala de Vacina (PAISSV), Apuração dos Imunobiológicos Utilizados (AIV) e Sistema de Informação dos Centros de Referência em Imunobiológicos Especiais (SICRIE). Todos os sistemas são importantes para; avaliação, controle, registro e a manutenção da qualidade dos imunobiológicos oferecidos pelo Programa (73).

A resposta imunológica é categorizada em dois grupos: imunidade inata, também chamada de natural ou nativa e imunidade adaptativa que pode ser específica ou adquirida (74). Outra função do SI é impedir ou controlar o crescimento de células próprias que foram alteradas por infecções, vírus ou mutação, com é o caso das células tumorais. Com o intuito de alcançar a imunidade, o SI realiza a resposta imunológica das seguintes maneiras (tradicionalmente consideradas): quando uma célula do SI elimina um patógeno, esta resposta é denominada celular. Mas quando a eliminação é mediada por alguma molécula liberada por componentes do SI, ocorre a resposta imunológica humoral (74) (75). Função do sistema imunológico Este sistema tem a função de defender o corpo contra invasores.

Os linfonodos contêm uma malha de tecido em que linfócitos estão intimamente unidos. Esta malha de linfócitos filtra, ataca e destrói organismos nocivos que causam infecções. Os linfonodos freqüentemente estão aglomerados em áreas onde os vasos linfáticos se ramificam, como o pescoço, as axilas e virilhas (80). A linfa contém uma mistura de substancias que são absorvidas dos eptélios e dos tecidos, a medida que passa pelos linfonodos, as células que apresentam antígenos podem examinar os antígenos dos patógenos (causam doenças) que possam ter entrado nos tecidos (81). Outros órgãos e tecidos do corpo - timo, fígado, baço, apêndice, medula óssea e pequenos aglomerados de tecido linfático (como as tonsilas na garganta e as placas de Peyer no intestino delgado) também fazem parte do sistema linfático.

Bio-Manguinhos/Fiocruz também vem investindo fortemente em inovação tecnológica. Em 2010, a atividade é desenvolvida por um grupo de 140 profissionais, dos quais 12 doutores e cinquenta mestres. Desenvolve 35 projetos, alguns em fase de estudos clínicos de fase II, como as vacinas contra meningite meningocócica sorogrupo B e C conjugada. Portanto, em âmbito tanto internacional quanto nacional, está havendo maior conscientização da importância do papel da inovação tecnológica no contexto da capacidade em responder às demandas da saúde das populações – e para as multinacionais, a possibilidade de aumentar seus lucros e domínio do mercado. No entanto, apesar das iniciativas governamentais de fortalecimento da área, um indicador do estágio de desenvolvimento da inovação tecnológica, que é o número de patentes obtidas pelos pesquisadores, é ainda muito baixo, quando comparado com países centrais.

A OMS/Unesco criou, em 1949, The Council for International Organization of Medical Sciences (CIOMS)31, do qual participam mais de sessenta entidades internacionais, com o objetivo de discutir a ética e a bioética e sendo um fórum importante de discussão e harmonização das normas de estudos clínicos (87). A Opas publicou em 2005 o Documento das Américas, que contém as recomendações para Boas Práticas Clínicas a serem seguidas nas Américas (91), sendo similar ao ICH (88). A área de estudos clínicos ainda é incipiente no país, necessitando de investimentos e preparação de recursos humanos especializados nas instituições que realizam pesquisa clínica, instâncias de análise e decisão, como os comitês de ética institucional e também as autoridades reguladoras.

Para fortalecer essa área, em 2006 foi criada a Rede de Estudos Clínicos pelo Ministério da Saúde, mas ela ainda não conseguiu estabelecer projetos catalisadores, por dispor de parcos recursos financeiros. A Resolução RDC nº 4/Anvisa de 10/02/2009 (89) é um Guia de Inspeção em Boas Práticas Clínicas35, e sua implementação deverá aperfeiçoar esta atividade, através de trabalhos educativos e eventualmente de sanções. nota-se uma grande inquietação na população, as campanhas, amplamente difundidas, alardeadas, ditatoriais, “ate judicializando-as”, e sem objetivo algum. As altas cifras gastas nessas campanhas, se aplicadas ao sanitarismo básico de aglomerados humanos, favelas e periferias, seria muito mais vantajosa e permanente a ajuda. Não encontramos o apoio logístico para as campanhas e políticas públicas aplicadas a esses povos.

A mesma campanha para os que moram confortavelmente em suas casas, longe de insalubridades em que a maioria se encontra. Meningite, só os ricos podem pagar R$ 600 a dose, e são três doses. No entanto, pelos motivos detalhados a seguir, é essencial que as atividades de Desenvolvimento Tecnológico e Inovação Tecnológica (DT&I) de vacinas sejam apoiadas de forma consistente pelo governo federal, de modo a possibilitar a competitividade tecnológica dos laboratórios produtores e permitir a inovação tecnológica, com o desenvolvimento de novas vacinas importantes para a saúde pública do país (93). Desenvolvimento tecnológico e inovação no Brasil Historicamente, várias agências de fomento de P&D do país, como o CNPq, a Finep, a Fundação Banco do Brasil, os fundos estaduais de fomento à pesquisa, o Programa de Apoio do Desenvolvimento Científico e Tecnológico (PADCT I/PADCT II/PADCT III), têm apoiado projetos de desenvolvimento de vacinas, ainda que de forma dispersa e incipiente.

Sem uma coordenação nacional, e sem definição dos temas prioritários, os projetos apoiados receberam financiamentos em sua maioria insuficientes e que não tiveram continuidade, dificultando o desenvolvimento completo de uma vacina (93). Com honrosas exceções, somam-se a esse fato as falhas no desenho dos projetos, que não contemplam todas as etapas de desenvolvimento, nem previam todas as necessidades de material, equipamentos e recursos humanos. Assim, os resultados obtidos no desenvolvimento de vacinas ficaram muito aquém do esperado. Atualmente está organizando programas de inovação tecnológica, adotando uma estratégia de indução, como é o caso do Programa de Desenvolvimento Tecnológico de Insumos em Saúde (PDTIS), que pretende apoiar, utilizando tecnologias de DNA recombinante, o desenvolvimento de insumos estratégicos para a saúde, como vacinas, kits e reativos para diagnóstico, fármacos e medicamentos e produtos para controle de vetores (97).

O PROFISSIONAL BIOMÉDICO A busca da cura para doenças exige o trabalho de equipes multidisciplinares. Profissionais como farmacêuticos, biólogos, biomédicos e médicos estão presentes nos diferentes processos que envolvem pesquisa, desenvolvimento e comercialização de medicamentos e vacinas (97). O biomédico é o profissional que estuda o corpo humano e como ele e suas células se comportam diante de bactérias, vírus e outros organismos. Com suas análises, ele busca soluções científicas para produzir medicamentos e vacinas que combatam enfermidades (97). Melhorias na qualidade dos serviços de vacinação são necessárias para minimizar desigualdades na oferta, atentando-se para priorização das áreas mais desfavorecidas socioeconomicamente e com menores coberturas, o que requer planejamento de políticas públicas articuladas nas diferentes esferas de governo.

CONCLUSÃO As vacinas como técnica e a vacinação em massa como prática de Saúde Pública são um campo fértil e complexo, considerando seus benefícios e propriedades à coletividade e os conflitos possíveis oriundos de sistemas normativos, sejam eles de ordem moral/cultural ou legal. O início do processo de assimilação cultural da vacina como valor no cuidado das políticas públicas de imunização no país – que culmina na progressiva popularização da imunização e coberturas vacinais cada vez mais elevadas – precede a lei da obrigatoriedade da vacinação de 1975, a vacinação como direito consolidado na Constituição Federal de 1988, na Lei Orgânica da Saúde de 1990 ou, ainda, no ECA de 1990 A obrigatoriedade da vacinação representa uma proteção ao bem público comum da prevenção e promoção da saúde, mas não deve ser tomada de forma absoluta, sendo sempre passível de flexibilização para casos em que a não vacinação não representar riscos relevantes para a saúde pública.

Trata-se de um conflito entre liberdade individual e saúde pública que deve ser sempre ponderado à luz dos princípios jurídicos da razoabilidade e proporcionalidade, equilibrando-se a proteção à saúde com a proteção às liberdades individuais da melhor forma possível. Os achados deste estudo corroboram para a desconstrução da visão acerca de vacina/vacinação como única, atemporal e a-histórica, ao contrário, ela apresenta múltiplas facetas cuja reprodução e perpetuação de normas e diferentes reações a elas reforçam a vacinação como um constructo humano e social, logo relacional e contextualizado sócio historicamente. scielo. br>. Acesso em: 23 maio. ROCHA, Aristides Almeida; CESAR, Chester Luiz Galvão; RIBEIRO, Heleno. Saúde Pública: Bases Conceituais. Disponível em:<http://www.

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