A eficacia da Terapia Cognitivo Comportamental para Transtornos de Controle do Impulso

Foi possível verificar que a TCC no tratamento dos transtornos do controle do impulso tem como objetivo ensinar o indivíduo a diferenciar suas emoções e modificar a forma como interpreta estas emoções para que seu comportamento seja alterado. Além disso, utiliza técnicas tais como reestruturação cognitiva, treino de habilidades sociais, automonitoramento, registro dos pensamentos disfuncionais,para adultos e premiação de comportamentos apropriados e economia de fichas para crianças. Foi possível concluir que a TCC é eficiente para o tratamento dos transtornos do controle do impulso, uma vez que possibilita a alteração das crenças e emoções relacionadas aos sintomas deste transtorno, sobretudo no controle dos impulsos e da agressividade. Palavras -chave: Transtorno do Controle do Impulso. Terapia Cognitivo Comportamental. A saúde mental ganha destaque em um contexto onde há muito dinheiro, tecnologia e conhecimento, mas existe uma base emocional ainda não tão sólida, seja em virtude dos reforços recebidos na infância, das experiências e traumas pessoais, pressão coletiva, etc (Vargas, 2018).

O transtorno que será discutido neste artigo é o Transtorno do Controle do Impulso (TCI) que, segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, o DSM - V (2014), se enquadra nos tipos de transtornos onde o indivíduo apresenta dificuldades no autocontrole de comportamentos e emoções. O DSM-V ainda destaca que diferente dos outros transtornos existentes em que o indivíduo apresenta problemas comportamentais e de regulação emocional, o TCI coloca o portador em conflito com as normas sociais vigentes bem como viola os direitos de outras pessoas. Estudos apontam a importância da psicoterapia Cognitivo Comportamental no tratamento do TCI, alcançando resultados satisfatórios. Neste âmbito, ela tem como objetivo a mudança de estilo de vida, visando um padrão de comportamento adequado, além de proporcionar a reestruturação cognitiva em longo prazo, focalizando a modificação de pensamentos, sentimentos e comportamentos relacionados aos fatores geradores do transtorno (Hodgins; Peden, 2008).

Transtorno explosivo intermitente: falha frequente em resistir a impulsos de agressividade, culminando em destruição de propriedades e/ou agressões a pessoas. Piromania: tem como característica o fracasso em resistir ao impulso de incendiar por alívio da tensão, gratificação ou até mesmo por prazer. Tricotilomania: falha ao resistir ao impulso de puxar frequentemente os próprios cabelos, seja por alívio da tensão, gratificação ou prazer, culminando em expressiva perda capilar. Jogo patológico: comportamento recorrente, mal adaptativo e persistente associado a apostas e jogos de azar. Transtorno do controle dos impulsos sem outra especificação: categoria que engloba síndromes sem validação, tais como impulso sexual excessivo, automutilação, dependência de tecnologia, dermatotilexomania e compras compulsivas. Piromania: provocar incêndio intencionalmente em mais de uma ocasião sem fins monetários ou como expressão de ideologias, mas por excitação que ocorre antes do ato, por gratificação, prazer e interesse pelo fogo.

Cleptomania: dificuldade em resistir ao impulso de roubar objetos que muitas vezes não têm valor monetário, precedida por uma sensação de tensão,tendo como recompensa o alívio ao cometer o furto bem como gratificação e prazer. Outro Transtorno Disruptivo, do Controle de Impulsos ou da Conduta Especificado: categoria reservada para os sintomas de transtorno do controle do impulso ou disruptivo que não se encaixam nos critérios diagnósticos acima mencionados. Segundo Almeida e Castro (2019), estes transtornos costumam ser mais comuns em indivíduos do sexo masculino e frequentemente têm início em idade jovem. Galvão, Pereira e Forti (2015) concordam e acrescentam que a etiologia dos TCI é variada, tendo uma base neuroquímica, genética e psicossocial Para os autores supracitados, existem alguns fatores biológicos relacionados a estes transtornos.

Além disso, o tipo de relação afetiva estabelecida com os pais, a presença de atenção e carinho, sentimentos de insegurança, hostilidade e formas de punição também são preditores destes transtornos que iniciam na infância. Diante da possibilidade de tratamento da perspectiva da Terapia Cognitivo Comportamental na infância, este trabalho abordará, também, a psicoterapia com crianças, tendo em vista que estes transtornos iniciam na infância. Diversos modelos teóricos da psicologia se propõem a explicar a origem dos TCI. Em relação aos tratamentos disponíveis, o modelo cognitivo comportamental (TCC) se destaca na atualidade como um dos modelos mais efetivos no tratamento destes transtornos. No entanto, antes de apresentar as técnicas da TCC para o TCI, é necessário conhecer como este modelo teórico compreende o homem.

Segundo Wright, Basso e Thase (2008), as crenças centrais podem ser de desamparo, onde o indivíduo tem uma certeza irracional de que é incompetente e, por isso, sempre será um fracasso; desamor, que diz respeito a certeza de que será rejeitada, e desvalor, onde o indivíduo acredita que é inaceitável e sem valor. Crenças intermediárias: conforme Wright, Basso e Thase (2008), as crenças intermediárias estão relacionadas a suposições, atitudes e regras. São afirmações imperativas e inflexíveis que oferecem suporte às crenças centrais. Assim, o indivíduo que tem a crença central de que é incompetente, pode ter a atitude de que não adianta se esforçar pois sempre será um fracasso. Pensamentos automáticos: segundo os autores supracitados, os pensamentos automáticos são cognições que surgem em determinado contexto e que não estão sujeitos à análise racional, associados, geralmente, às crenças centrais e intermediárias.

Para ilustrar o papel do psicólogo na utilização da TCC com crianças, Friedberg, McClure e Garcia (2011) citam o exemplo de Ronen (1992) que forneceu ideias sobre como abordar conceitos básicos da TCC com crianças menores de sete anos. Para isto, utilizou como exemplo os conceitos de pensamento automático e mediados que podem ser abordados pelo terapeuta como: pensamentos mediados foram descritos como um jogo com soldados onde o comandante (cérebro) envia ordens para os soldados (corpo). Por outro lado, os pensamentos automáticos foram descritos como um rio que poderia escoar por onde quisesse (pensamentos automáticos) ou seu fluxo poderia ser alterado e guiado para onde a criança em questão desejasse (pensamento mediado). Além da habilidade para se comunicar de forma compreensível para a criança, o profissional deve utilizar como recurso a ludoterapia.

Segundo Neufeld (2015), a ludoterapia é amplamente utilizada nos atendimentos em TCC com crianças. Além do mais, o terapeuta deverá auxiliar o paciente na construção de recursos e estratégias que visam o enfrentamento do problema. São questões comumente levantadas pelo terapeuta: “Quais são os recursos disponíveis que podem nos ajudar neste momento?”, “Quais empecilhos podemos encontrar?” e “Quais as outras formas de lidar com esta situação?” (Young, Klosko & Weishaar, 2008). Costa Filho (2018) ainda sugere algumas técnicas para a criança diagnosticada com algum TCI, quais sejam: Economia de fichas: organizar e anotar com a ajuda da criança os comportamentos e atividades que ela seja capaz de realizar, tais como: não falar palavrões, obedecer os pais, arrumar o quarto, etc. Estes apontamentos devem ser anotados em um quadro que deverá ser fixado em um local de fácil acesso para a criança e toda vez que uma destas atividades for realizada, a criança receberá um selo.

Diante do recebimento de uma quantidade de selos pré estabelecido, a criança poderá trocá-los por prêmios, no entanto, a cada atividade não cumprida ou comportamento inapropriado, perderá um selo. Posteriormente poderá aplicar as seguintes técnicas: reestruturação cognitiva, automonitoramento, registro dos pensamentos disfuncionais, dessensibilização sistemática e treino de assertividade. Reestruturação cognitiva: Segundo Beck (2013) consiste no processo em que paciente e terapeuta identificam pensamentos desfuncionais e examinam as evidências favoráveis e desfavoráveis aos pensamentos distorcidos, com o objetivo de substituí-los por pensamentos adaptativos, geralmente relacionados ao impulso e/ou agressividade. Para esta estratégia pode ser utilizado o modelo A-B-C que consiste em: A= situação, B= pensamento e C= consequência. Este modelo auxilia o paciente a identificar a situação perturbadora e o pensamento automático.

Desta maneira, o paciente poderá questionar: "O que aconteceu para eu me sentir assim?"; "O que passou pela minha cabeça?". Para corroborar com isto, citam um estudo de caso de um homem com cleptomania que passou pelos processos de exposição, sensibilização encorberta e prevenção de respostas, com resultados satisfatórios. Segundo os autores supracitados, o tratamento foi realizado em sete sessões nas quais ele foi orientado a se imaginar em uma situação onde furtava algum objeto e suas consequências, tais como: ser abordado por um segurança, ser encaminhado para um carro de polícia e passar por diversos constrangimentos. Na exposição, o paciente compareceu em lojas e imaginou que estava sendo vigiado por seguranças. Como consequência disso, houve uma diminuição nos comportamentos de furto, contudo, os impulsos de furtar não foram reduzidos.

Os autores supracitados ainda citam um estudo que teve como objetivo utilizar a sensibilização encoberta no tratamento da cleptomania de uma mulher de 30 anos, que apresentava episódios de furtos em lojas. No entanto, alguns autores sugerem a utilização da exposição gradativa à situações que servem de gatilho para o comportamento impulsivo de fazer compras, juntamente com o a prevenção de respostas e o controle de estímulos. Os autores supracitados citam dois estudos onde foram utilizados a exposição gradativa aos estímulos aliado à prevenção de respostas em dois sujeitos que tinham como comorbidade o transtorno do pânico com agorafobia. Além da psicoterapia os clientes utilizaram o medicamento clomipramina, contudo, este não foi capaz de controlar o comportamento compulsivo. Porém, após quatro semanas de TCC utilizando exposição aos estímulos com a prevenção de recaídas os clientes relataram que passaram a ter controle total sobre seus comportamentos.

Hodgins e Peden (2008) citam que alguns autores postulam que o tratamento do comprar compulsivo em grupo proporciona resultados satisfatórios. Para a elaboração deste trabalho foram consultados artigos publicados em bibliotecas eletrônicas e periódicos científicos, tais como Scielo e Pepsic, além de livros, no idioma português. Os critérios estabelecidos para selecionar as referências se apoiou em seis fatores, quais sejam: a consistência, que está relacionada à coerência com que o autor expõe o conteúdo, além de analisar se as referências estão devidamente expostas. O segundo fator levado em consideração foi o período de pesquisa que teve como objetivo estabelecer um limite nas datas de publicação de modo a evitar o comprometimento do trabalho com fontes obsoletas.

Assim, estabeleceu-se um período, qual seja: 2008 a 2019. O critério utilizado foi o de avaliação da precisão das fontes, que está relacionada a consistência e ao foco que o estudo é desenvolvido e apresentado ao leitor. N. Tavares, H. Cordás, T. A. Manual Clínico dos transtornos do controle dos impulsos. DSM-5 (2014). Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artmed, 2014. p. Barreto, T. Disponível em: http://pepsic. bvsalud. org/scielo. php?script=sci_abstract&pid=S1808-56872009000100006 Acesso em: 10 mar. Beck, J. F. R. Transtorno desafiador opositor e a influência do ambiente sociofamiliar. Fundação São José, Itaperuana - RJ. Costa Filho, H. Porto Alegre: Artmed. Galvão, D. O. Pereira, C. T. br/rbnp/article/view/43/73 Acesso em: 08 mar. Hodgins, D.

C. Peden, N. Tratamento cognitivo comportamental para transtornos do controle do impulso. Otto, M. W. Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de pânico.  Revista Brasileira de Psiquiatria, 30(Suppl. s81-s87. com. br/monografias/1/2010_sp_MEDEIROS_solemar_elvira_ontoria_pacheco. pdf. Acesso em: 08 mar. Neufeld, C. Porto Alegre: Artmed, 2008. Vargas, A. P. Fatores Clínicos e epidemiológicos associados aos transtornos de controle de impulso e condições relacionadas na doença de parkinson. Dissertação (Doutorado). Terapia do esquema. Guia de técnicas cognitivo-comportamentais inovadoras. Porto Alegre: Artmed.