Avaliação do conhecimento dos coletores de gasometria arterial sobre os fatores de erros pré-analiticos deste exame

A conclusão do trabalho demonstrou que o desconhecimento entre os profissionais de saúde quanto a coleta da GA é grande, e que conforme a literatura levantada, a aplicação de técnica incorreta prejudica o resultado do exame. Palavras-chave: Gasometria Arterial; Técnica de Coleta da GA; ABSTRACT This study aimed to evaluate the collector`s knowledge of arterial blood gases about the factors of pre-analytical errors of this examination, and describe the technique of collection, packaging, preservation and transportation of biological samples, blood gas report the changes resulting from the misapplication of technique, to identify and diagnose faults which professionals need more recycling. The relevance of this study is given by the importance of blood gas assessment of ICU patients in making decisions about the treatment of them, and enable the hospital to gauge the level of their professional knowledge on this subject.

The means employed were the methodological literature and field research, through a questionnaire with seven multiple choice questions on a sample consisting of 10 doctors, 10 nurses and 10 nursing staff working at the Hospital San Francisco, Francisco Beltrão / PR. The conclusion of the study demonstrated that the ignorance among health professionals regarding the collection of GA is great, and raised as described by literature, the application of incorrect technique affect the results of the examination. Técnica de punção arterial: 18 1. Causas de erros pré-analíticos relacionados à coleta: 19 1. Erros pré-analíticos relacionados ao armazenamento da amostra: 20 1. O transporte da amostra: 21 2. METODOLOGIA 22 2. Neste trabalho serão abordados assuntos como a descrição do que é o exame de gasometria arterial, a técnica correta para coleta, transporte e realização do exame, bem como a avaliação de uma pesquisa aplicada no hospital São Francisco aos profissionais médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem para avaliação do seu conhecimento sobre Gasometria Arterial.

Problema da pesquisa Qual o nível de conhecimento dos diferentes profissionais da área de saúde que coletam exames de gasometria arterial em UTI, quanto a técnica correta de coleta, o acondicionamento, a preservação e transporte da amostra biológica e das alterações laboratoriais decorrentes do descumprimento das mesmas? Hipótese A pesquisadora acreditava que o nível de conhecimento da técnica de coleta, acondicionamento, preservação e transporte da amostra biológica para o exame de GA fosse baixo entre todos os profissionais da área de saúde que o coletam, por falta de treinamento tanto da parte teórica quanto da prática. Acreditava também, que tal desconhecimento se faria evidente entre a classe médica, durante a realização da pesquisa, baseada em sua experiência profissional como Médica Pediatra Intensivista.

Os procedimentos envolvendo a coleta, críticos para a obtenção do espécime diagnóstico, são pouco estudados no que diz respeito às principais fontes de erro atribuído ao laboratório, segundo Oliveira (2009). Justificativa O estudo desenvolvido se justifica pela importância que tem a avaliação gasométrica de pacientes internados em UTI nas tomadas de decisões acerca do tratamento dos mesmos. Também existem gasômetros que dosam lactato, sódio, potássio, cálcio, cloro, glicose, hematócrito e hemoglobina (Hb). Uma das principais finalidades dos resultados dos exames laboratoriais é reduzir as dúvidas que a história clínica e o exame físico fazem surgir no raciocínio médico (SBPC, 2002). Dos exames laboratoriais em geral, a fase pré-analítica é responsável por cerca de 70% do total dos erros ocorridos nos laboratórios clínicos que possuem um sistema de controle de qualidade bem estabelecido (SBPC, 2010).

No caso especifico da GA, Mesoglia (1998) atribui à fase pré-analítica a responsabilidade de 90% dos erros laboratoriais. A fase pré-analítica inclui a indicação do exame, redação da solicitação, transmissão de eventuais instruções de preparo do paciente, procedimento de coleta, acondicionamento, preservação e transporte da amostra biológica, até o momento em que o exame seja, efetivamente, realizado, (SBPC, 2010). Os locais usuais para punção arterial são as artérias radial, umeral e a femoral. A artéria femoral só deverá ser utilizada em casos excepcionais, uma vez que abaixo do ligamento ingnal não existe circulação colateral adequada ( VIEGAS 2002). Em situações especiais, como por exemplo nos recém-natos, pode-se optar pelas artérias do couro cabeludo ou artérias umbilicais durante as primeiras 24 a 48h de vida (SBPC, 2005).

Andrade et al (2009), ainda cita como locais de punção a artéria tibial posterior e pediosa. Medidas intermitentes da Gasometria Arterial: A monitorização dos gases sanguíneos pela GA pode ser feita de duas formas: contínua ou intermitente. A explicação de tal fato, segundo Wiwanitkit (2006), estaria na composição nanomaterial, pois o tipo de poro da seringa de vidro equivale a aproximadamente 3-50nm ( KIM ET al 1997) e da seringa de plástico 200-450nm(KIM et al 1977) e o O2 parcial teria uma chance maior (4-150 vezes) de difundir-se através do plástico do que no vidro. Uso de heparina Pequena quantidade de heparina deixa formar pequenos coágulos que captam mais solução do lavado, reduzindo o pH (ANDRADE ET AL, 2009). Se o volume de heparina liquida for 10% ou mais do volume da amostra haverá redução da PaCO2, bicarbonato e do BE sem afetar o pH, resultando numa aparente acidose metabólica compensada.

Este efeito provavelmente decorre do fato da difusão de CO2 do sangue para a heparina que não contém CO2 (UFPR 2002), (HUTCHISON 1983). Em relação a heparina Yong et al (1983) baseado em dados experimentais concluíram que as heparinas produzidas por diferentes laboratórios apresentavam diferentes valores de pH que podem causar alterações nos resultados da gasometria arterial (KARAN BARBOSA, 2010). Técnica de punção arterial: - Lavar as mãos e calçar as luvas; - Realizar a anti-sepsia do local escolhido; - Palpar a artéria utilizando os dedos indicador e médio de uma das mãos; - Perguntar se o paciente tem alergia a anestesia e se está usando anticoagulante; - Fazer infiltração local com anestésico (opcional apenas se o paciente se encontrar sob sedação e analgesia profunda), usando uma seringa de insulina com agulha fina; - Segurar a seringa com bisel para cima e introduzi-la em direção cranial, com inclinação de 30º a 45º para artérias periféricas e a 90º para as artérias femorais; - Pode ser necessário, para melhor localizar o vaso, variar a profundidade da agulha e tentar novas angulações após retorno da mesma para o subcutâneo, evitando assim novas punções e lesões de estruturas; - Não tracionar o embolo, pois o sangue deve entrar ativamente na seringa, sempre que possível porém, quando o pulso for filiforme, pode ser preciso a aspiração suave da seringa evitando a formação de bolhas de ar; - Em geral são necessários de 0.

à 3 ml de sangue, dependendo de cada gasômetro; - Após a retirada da agulha, comprimir imediatamente o local da punção por aproximadamente 5 minutos ou até coibir sangramentos e formação de hematomas; - Verificar se a seringa apresenta bolhas de ar e caso surjam, deve-se removê-las ejetando lentamente uma parte do sangue em uma compressa; - Garantir o fechamento hermético da seringa inserindo a agulha no protetor de borracha ou equipamento apropriado; - Identificar a amostra e anotar o horário, fração inspirada de O2 e temperatura axilar do paciente no momento da coleta. VIEGAS, 2002; ANDRADE, 2009; KARAN BARBOSA, 2009). Causas de erros pré-analíticos relacionados à coleta: Causa freqüente de erro na análise da GA esta ligada a ocasião inoportuna da coleta. A coleta de GA deve ser feita sempre de 15 a 30 minutos após procedimentos como aspiração do tubo endotraqueal, mudança do parâmetro do respirador, reposição volêmica, inicio de aminas e fisioterapia (SETTA, 2010; ANDRADE, 2009; KARAN BARBOSA2009; SBPC; 2010).

O acréscimo da PO2, quando há bolhas de ar na seringa, já é significante após 2 minutos e a queda da PCO2 é significante após 3 minutos ( BISWAS, 1982). Erros pré-analíticos relacionados ao armazenamento da amostra: A amostra coletada deve ser processada imediatamente. Caso isso não seja possível, não se recomenda mais que 10 minutos em temperatura ambiente, pois em decorrência do metabolismo normal das células sanguíneas, haverá uma redução da PaO2 e do pH, com aumento da PaCO2 (SETTA; BARBOSA; MOLITERNO, 2010). No entanto, Piras (2002), concluiu que as gasometrias arteriais medidas em um período de até uma hora após a coleta, quando conservadas em temperatura ambiente, são adequadas para se estimar o grau de oxigenação arterial em pacientes críticos. Chen (1985) concluiu que quando o sangue era conservado a 37ºC havia redução importante do pH e PaO2 e que as alterações dos gases e do pH eram mínimas quando as amostras eram guardadas por 1 hora em gelo.

O Corpo Clinico responsável pela assistência integral do paciente é composto por Professores do Curso de Nutrição e do Curso de Enfermagem da Universidade Paranaense (UNIPAR), Professores do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sudoeste do Paraná (UNISEP), Médicos e de todos os profissionais de saúde integrantes da Equipe Multiprofissional. Os dados foram obtidos na população de coletores de gasometria arterial que atuam na UTI-Neonatal e na UTI-Geral do HSF, após a autorização do Comitê de Ética da Instituição. Esta população foi subdividida em 3 amostras: AMOSTRA 1 – Médicos no total de 10 indivíduos AMOSTRA 2 – Enfermeiros no total de 10 indivíduos AMOSTRA 3- Técnicos de enfermagem no total de 10 indivíduos 2. Tipo de pesquisa: Quanto aos objetivos, a pesquisa desenvolvida é considerada Descritiva, com procedimentos técnicos que a classificam como Bibliográfica, onde se fez uso de material como livros, revistas e artigos publicados sobre o assunto, e Estudo de Campo, tendo em vista a aplicação de questionário aplicado entre os coletores de gasometria arterial do HSF.

Instrumentos de coleta de dados: Os dados foram coletados através de formulários aplicados às três amostras da população de Coletores de GA do HSF, amostras estas compostas de 10 profissionais médicos e 20 profissionais da enfermagem, sendo 10 enfermeiros formados e 10 técnicos de enfermagem. Conforme Piras (2002) a GA é um exame de grande valia em terapia intensiva, usado para avaliar e tratar pacientes com as mais variadas doenças que comprometam as trocas gasosas ou o equilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio aos tecidos. Souza (2006) também observa a utilização da GA monitorar pacientes em circulação extracorpórea bem como oferece informações sobre o estado ácido-base do sangue que vai perfundir os tecidos do paciente e a qualidade de sua oxigenação. De acordo com as respostas, há consenso da importância da GA na tomada de decisões em Terapia Intensiva, sendo que para os médicos o consenso é de 100%, seguidos pelos profissionais enfermeiros, onde 80% acham muito importante e 20% acham que dependendo do caso, sim é importante.

Dos técnicos de enfermagem que responderam os questionários, 70% deles acham muito importante; 10% acham que tem média importância; outros 10% acham de pouca importância e 10% é importante mas dependendo do caso. Como você aprendeu a respeito da técnica de coleta, transporte e armazenamento da amostra de sangue que será utilizada no exame de gasometria arterial? OPÇÕES MÉDICOS ENFERMEIROS TÉC. Artéria recomendada para coleta de GA. Fonte: Pesquisa de campo no HSF, 2016. O gráfico 3 refere-se ao questionamento sobre qual seria a artéria mais recomendada para a coleta de GA. Segundo os técnicos de enfermagem, 80% responderam que a artéria mais indicada é a radial. A justificativa para tal fato é que todos os técnicos de enfermagem entrevistados trabalham na UTI – NEONATAL, onde esta artéria é preconizada para coleta de exames e a artéria femoral é proibida para este procedimento.

Segundo a opinião dos enfermeiros, 70% considera que a dosagem deve ser de 10 a 50ml de heparina, seguidos por 20% que não consideraram nenhuma das respostas oferecidas, e 10% que não sabiam da resposta. Dos médicos entrevistados, 70% não souberam responder de quanto seria a melhor proporção, 10% consideraram que seria de 10 a 50UI, outros 10% que seria de 100 a 200ml e o restante 10% não acreditaram em nenhuma das respostas sugeridas. Da equipe de técnicos entrevistada, 50% consideraram que a proporção melhor seria de 10 a 50ml, 40% não sabia a resposta e o restante 10% não escolheram nenhuma das respostas anteriores. Para uma boa anticoagulação e menor efeito dilucional e eletrolítico é de 10 a 50UI de heparina para cada ml de sangue (BARBOSA 1997), (SETTA 2010). Percebe-se que 70% dos enfermeiros marcaram a opção correta, enquanto da equipe médica apenas 10% o fez.

Segundo a Prova, depois de haver localizado e comprimido ao mesmo tempo os pulsos radial e ulnar, pede-se ao paciente que abra e feche a mão vigorosamente até que a mesma esteja pálida. A seguir, com a mão do paciente estendida, libera-se a compressão da artéria ulnar e a mesma deve ser capaz de reperfundir a mão em até 7 segundos, sendo contra-indicada a punção da artéria radial no caso de reperfusão maior que 15 segundos (ANDRADE, 2009; VIEGAS, 2002). Como se deve identificar a amostra de sangue que será utilizada para realizar o exame de gasometria arterial? IDENT. DA AMOSTRA MÉDICOS ENFERMEIROS TÉC. DE ENF. Transporte da amostra para GA. Fonte: Pesquisa de campo no HSF, 2016. O gráfico 7 tinha o objetivo de apresentar a opinião dos entrevistados de como deveriam ser transportadas as amostras de sangue para a realização de GA, quando as mesmas não podem ser processadas imediatamente.

Na literatura, (KARAN BARBOSA, 2009; SETTA & BARBOSA & MOLITERNO, 2010) entendem que o transporte da amostra deve ser em baixas temperaturas. No entanto, para evitar a ocorrência de hemólise, deve-se evitar o contato direto com o gelo. Como causas da acidose metabólica, podemos citar a insuficiência renal, a cetoacidose diabética, a ingestão excessiva de ácidos, perdas excessivas de bases (diarréias), aumento do trabalho respiratório, hipóxia, hipertermia, doenças infecciosas, anorexia. As manifestações para o desequilíbrio, nos casos mais graves, são efeitos diretos cardiovasculares, respiratórias, gastrointestinais e no sistema nervoso central (SNC). A contratilidade do miocárdio é afetada, podendo ocorrer choque circulatório. A respiração é anormal, sendo mais profunda e mais freqüente. O SNC evolui com depressão e coma.

Ao finalizarmos esta pesquisa fica clara a necessidade de repassar conhecimento para os profissionais diretamente ligados à coleta da amostra para realização da GA, pela própria importância que tem o procedimento nos pacientes internados na UTI. Como conseqüência do estudo será aplicada uma aula, educação continuada, para os profissionais relacionados no estudo com o intuito de disseminar o conhecimento, tirar dúvidas que possam existir entre os profissionais, além de atualizar conhecimentos já existentes. Também, será aplicado um Procedimento Operacional Padrão, junto ao Anexo deste trabalho, com o intuito de padronizar o procedimento. A propagação do conhecimento, através da educação continuada, permite a reciclagem dos profissionais e os torna aptos à realizar adequadamente as tarefas solicitadas. No final das contas quem sai ganhando é o cliente/paciente, que terá à mão um atendimento com qualidade e segurança.

J. Monitorização respiratória. Revista Brasileira de Anestesiologia. v. n. v 284. mar, 1982. BRITISH MEDICAL JOURNAL. BISWAS, C. K. BRITO, Marcus Vinicius Henriques; et al. Effects of blood storage on ice in biochemical and arterial blood gas analysis of rats. Disponível em: <http://www. scielo. br/scielo. Parecer Técnico COREN-MS nº 007/2006. Coleta do sangue arterial pelos profissionais de enfermagem (Gasometria Arterial). Campo Grande, 2006. CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO PARANÁ. Parecer nº 1720/2006-CRMPR. da C. FALCÃO, Luiz Fernando dos R. Guia prático de UTI da AMIB. São Paulo: Atheneu, 2009. HUTCHISON, A. P. KARAN BARBOSA, Pedro Marco. PUNÇÃO ARTERIAL. Disponível em: <http://www. pedrokaran. V. n. p. jul/set 2002. PROCIANOY, Renato S. P. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA. Recomendações da SBPC para coleta de sangue venoso.

ª ed. Barueri: Minha Editora, 2010. Medicina Laboratorial para coleta de sangue venoso. ª Ed. São Paulo: Minha Editora, 2010. Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial para coleta de sangue venoso. Elaborado pelo Comitê de Coleta de Sangue da SBPC/ML e BD Diagnostics. ELIAS, D. O. Fundamentos da circulação extracorpórea. V. ª ed. pdf> Acesso em: 06 abr/2011. WIWANITKIT, Viroj. Glass syringes are better than plastic for preserving arterial blood gas for oxygen partial pressure determination: an explanation based on nanomaterial composition. International Journal of Nanomedicine. June, 2006. d) ( ) Não sei. e) ( ) Nenhuma das anteriores. O que é Prova de Allen? a) ( ) Método para avaliar a potência das artérias responsáveis pela perfusão da mão. b) ( ) Método desenvolvido para a coleta de sangue sem necessitar tracionar o embolo da seringa.

c) ( ) Não conheço a Prova de Allen. d) ( ) Não sei. e) ( ) Nenhuma das anteriores. PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO  LOGO HOSP. MANUAL DE NORMAS E ROTINAS DE PROCEDIMENTOS - MÉDICO E DE ENFERMAGEM Emissão: 01/07/2016 Revisão n: 01 Próxima revisão: 01/07/2019 Procedimento operacional padrão PROCESSO: Procedimento invasivo ATIVIDADE: COLETA DE GASOMETRIA ARTERIAL EXECUTOR: Médico(a), Enfermeiro (a), técnico de enfermagem. MATERIAIS NECESSÁRIOS: • Seringa com heparina liofilizada ou seringa pequena (3ml) com embolo de fácil deslizamento (de preferência de vidro) com agulha de menor diâmetro possível; a seringa deve estar adequadamente com pequena quantidade de heparina, suficiente para deslizar por toda a parede de seringa, sem permitir excesso residual; • Rolha de borracha ou adequado equipamento para obstrução da ponta da agulha após coleta, evitando a aspiração de ar; • Anti-séptico local; • Xilocaína a 1% em seringa com agulha para uso subcutâneo; • Gazes e luvas estéreis; • Recipiente com gelo, caso houver necessidade de transporte sem processamento imediato do exame.