INCIDÊNCIA DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A METICILINA EM HOSPITAIS

aureus no pus de abscessos cirúrgicos, desde então, as pesquisas não pararam mais e hoje sabe-se que os fatores de virulência são os grandes responsáveis pela aderência da bactéria nas células epiteliais do hospedeiro, proporcionando o sucesso e a sobrevivência da mesma. Para isso, o agente conta com um sofisticado maquinário genético, os quais, produzem uma série de enzimas e toxinas, que regulam os fatores de virulência e causam vários tipos de respostas imune ao hospedeiro o que torna possível a resistência contra medicamentos como a penicilina, meticilina, oxalacina, entre outros. Aumentando as infecções causadas e a urgência de medidas profiláticas para controle. Diante do exposto concluí-se que o sucesso das infecções causadas por MRSA, assim como a resistência por meticilina é possível graças ao seu mecanismo celular que evoluiu ao longo dos anos tornando-se eficiente, que a disseminação das infecções hospitalares são do tipo cruzadas e podem ser erradicadas se houver investimento quanto a capacitação de profissionais e o uso intensificado das medidas profiláticas.

Palavras Chave: Staphylococcus aures. Increasing the infections caused and the urgency of prophylactic measures for control. In view of the above, it was concluded that the success of infections caused by MRSA, as well as methicillin resistance is possible thanks to its cellular mechanism that has evolved over the years becoming efficient, that the spread of hospital infections are of the cross-type and can be eradicated if there is investment in the training of professionals and the intensified use of prophylactic measures. Key-Words: Staphylococcus aureus. Infection. Resistance. Além das medidas citadas os profissionais de saúde precisam ser capacitados através de treinamentos entre toda a equipe hospitalar de modo que se tornem preparados para executar todas as recomendações e orientações sugeridas para o controle e erradicação da infecção hospitalar causada por Staphylococcus aureus.

Nesse contexto o objetivo primordial deste estudo é compreender toda a epidemiologia causada por Staphylococcus aureus em hospitais incidentes no Brasil, assim, como qualificar o atendimento dos profissionais da área da saúde prestado aos pacientes, visando o controle da estabilização das infecções e propor medidas profiláticas de combate às infecções para além do ambiente hospitalar. O texto apresentado durante todo o trabalho foi fundamentado nas ideias e concepções de autores como (Lima et al. Alvarez et al. Andrade, 2012), (Correal et al. O grupo recebeu essa denominação por causa da pigmentação amarela das colônias (aureus significado dourado), fato descrito por Rosenback em 1884 quando o mesmo fez a nomenclatura dos grupos de Estafilocos e dividiu as colônias em dois tipos, as amarelas para Staphylococcus aureus e as brancas para Staphylococcus albus (TORTORA et al.

apud ANDRADE, 2012, p. Os estafilococos são bactérias do tipo cocos Gram Positivos e produtores da enzima catalase, medindo aproximadamente 0,5 a 1,5 µm de diâmetro, são anaeróbios facultativos, imóveis e não apresentam esporos. Quanto à morfologia podem apresentar arranjos isolados, aos pares, em cadeias curtas e os em forma de cachos (LIMA et al. p. aureus são circundadas por um halo amarelo, as mesmas apresentam resistência aos antibióticos: polimixina B (300 UI) e bacitracina (10 UI) e sensibilidade à novabiocina (5mg) (QUINN et al. OLIVEIRA, 2000; TRABULSI e ALTERTHUM, 2005 apud ANDRADE, 2012, p. Mecanismos de Patogenicidade Várias características morfológicas, fisiológicas e químicas estão associadas para desencadear os fatores de virulência do S. aureus que contam com um maquinário bacteriano eficiente no qual as bactérias desenvolvem estratégias para colonizar seu hospedeiro.

Essas estratégias incluem primeiramente a adesão da bactéria à pele ou à mucosa do hospedeiro em seguida, ocorre o rompimento das barreiras do epitélio, comprometendo as estruturas de ligações intercelulares e as junções de aderência. aureus que os fatores de virulência desempenhem sua função de forma eficiente para garantir a invasão ao hospedeiro, neutralizar suas defesas, instalar-se e reproduzir-se, de modo que o mesmo possa sobreviver e perpetuar a espécie levando assim ao aparecimento das infecções e doenças, (LIMA et al. p. O S. aureus apresenta na estrutura da parede celular, polissacarídeos e proteínas antigênicas, entre outras moléculas que podem induzir uma resposta imunológica no hospedeiro. De acordo com Santos et al (2007) as reações acontecem da seguinte maneira: A capsula é uma estrutura que envolve a parede celular e protege a bactéria contra a fagocitose, aumentando desse modo o poder de virulência assim como a habilidade de invasão nos tecidos e corrente sanguínea do hospedeiro.

Figura 1. – Proteína A Fonte: Staphylococcus aureus, Veterinária, 2014 As diferentes toxinas produzidas podem desencadear um tipo de resposta imune específica para cada hospedeiro. A resposta imune é responsável pelas manifestações clínicas do processo infeccioso e determina o grau de severidade dos sintomas sistêmicos, como exemplo dessas manifestações tem-se a TSST-1 e a toxina esfoliativa estafilocócica, que podem causar as síndromes do choque tóxico e da pele escaldada (ou doença de Ritter), além da leucocidina de Panton-Valentine (PVL), que está associada a infecções severas de pele, furunculoses e pneumonia necrosante em crianças e jovens previamente saudáveis (SANTOS et al. p. A Figura 1. aureus resistente à meticilina), essas cepas disseminaram-se no ambiente hospitalar, limitando-se o uso de antibióticos para o combate às estafilococcias causadas por S.

aureus aos glicopeptídios, vancomicina e teicoplanina (SANTOS et al. p. O surgimento dos antibióticos ao longo dos anos está representado no gráfico 1. abaixo: Figura 1. Em meados da década de 90 na Austrália, foi divulgado o aparecimento de uma nova cepa de MRSA, o clone USA 300 descrito como MRSA adquirido na comunidade (Community Adquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus, atualmente denominado na literatura como Community-associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus – CA-MRSA), (CORREAL et al. O Centro para o Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (Center for Disease Control and Prevention – CDC) enfatiza que por causa da crescente disseminação da bactéria nos hospitais e serviços de saúde, a definição de CA-MRSA está atualmente em debate e outras denominações como, MRSA de perfil comunitário (community-like MRSA) ou MRSA não multirresistente (non-multiresistant MRSA) estão sendo estudadas para serem utilizadas na comunidade científica, (CORREAL at al.

p. No Brasil os primeiros casos de infecções causadas por CA-MRSA foram relatados no hospital das clínicas da Universidade de São Paulo, a maioria com perfil não multirresistente (Non-MDR MRSA) e contendo o elemento SCCmec IV, geneticamente vinculado com o clone USA 800, o fato foi divulgado em hospitais do Rio de Janeiro e de Porto Alegre, sem maiores especulações e descrições sobre os fatores de risco associados à infecção ou colonização anteriormente registrada em 2005. Atualmente os fatores de risco para infecções por CA-MRSA adquiridos no meio hospitalar são semelhantes aos fatores de risco descritos nas infecções por HA-MRSA, (CORREAL et al. Dentre as IH mais comuns destacam-se as infecções da corrente sanguínea, pneumonias e infecções do trato urinário, pois são frequentemente associados à utilização de procedimentos invasivos, tais como: cateterismo venoso central, cateter vesical, ventilação mecânica, monitoramento invasivo da pressão central, exames, internações prolongadas, cirurgias complexas, drogas imunossupressoras, uso de antimicrobianos de amplo espectro, presença de doenças prévias e as interações com a equipe de saúde, ou seja, procedimentos rotineiros no hospital, (LIMA et al.

p. De acordo com estudos realizados em hospitais, o tempo de internação de um paciente no CTI, está diretamente associado e pode variar de acordo com o tipo de colonização e a severidade da infecção nosocomial. Segundo de 174 pacientes analisados em um estudo em dezesseis CTIs, 122 pacientes estavam infectados e dentre esses, 51 adquiriram infecção no CTI. As áreas mais afetadas pelas infecções foram o pulmão, trato urinário e sepse sem foco definido e o microrganismo mais isolado foi S. aureus vem se disseminando não somente nos serviços de saúde, mas também entre os profissionais mais especificamente aqueles que têm contato direto com os pacientes paciente, durante os cuidados prestados. Cerca de 20% dos indivíduos da população são portadores de estafilococos, denominados carreadores persistentes.

Outros 60% são considerados carreadores intermitentes e o restante nunca foram colonizados. Dentre os sítios que podem ser acometidos pela infecção a narina anterior é considerada o foco principal de aderência da bactéria, porém, há relatos significativos de altas taxas de MRSA na garganta de crianças. Estudos atuais comprovaram que, ao contrário do que se estimava, a colonização é mais persistente na garganta do que na narina anterior. – Caracterização demográfica, turno e jornada de trabalho dos trabalhadores de um hospital público estadual, segundo a colonização por Staphylococcus aureus sensível (MSSA) e resistente à meticilina (MRSA). Ribeirão Preto, Brasil, 2007. Fonte: Moura e colaboradores, 2011. A tabela 1. é resultado de um estudo epidemiológico de corte transversal, realizado em 2007, nas unidades de terapia intensiva (UTI) de um hospital escola no interior paulista.

Medidas Profiláticas para Controle das Infecções Causadas por MRSA nos Serviços de Saúde Diante desse cenário tornam-se necessárias à implementação de medidas profiláticas na área da saúde e, particularmente, planejamento e capacitação continuada para os profissionais de enfermagem, visando assegurar impacto positivo na assistência, tendo em vista a melhoria da sua qualidade nos serviços prestados aos pacientes como para a comunidade de saúde em geral. A Rede Internacional de Estudo e da Emergência de Resistência Antimicrobiana (International Network for the Study and Prevention of Emerging Antimicrobial Resistance - INSPEAR) fez uma pesquisa qualitativa em hospitais de 30 países, 6 deles na América Latina (Argentina e Brasil), para testar a prevalência quanto ao uso das medidas de controle da transmissão de MRSA.

Dentre os isolados de S. aureus, 67% foram identificados como MRSA com incidência de infecção por MRSA de 0,5 por 1. pacientes/dia internados. Alvarez e colaboradores (2010) sugerem que as medidas convencionais são à base do controle da disseminação dos patógenos hospitalares, porém, essas medidas mostram-se ainda ineficientes. A recomendação básica para as medidas convencionais é que a higiene das mãos é deve ser realizada antes e após o exame do paciente, antes de entrar no quarto de um paciente, antes e após o uso de luvas, lembrando que o uso de luvas não substitui a lavagem das mãos, práticas consideradas entre as mais simples entre as recomendadas. Os pacientes infectados ou colonizados com MRSA devem ser isolados em grupos ou podem ser adotados programas educacionais a respeito da infecção com pacientes, visitantes e funcionários da unidade e medidas simples como a lavagem das mãos até a utilização de equipamentos de proteção individual, se aplicadas corretamente minimizam as chances de disseminação desse agente infeccioso multirresistente.

Outras medidas complementares abordam a lavagem do corpo do paciente com antissépticos, optar por tratamento sistêmico e/ou tópico e tentar reduzir o uso indiscriminado de antibióticos. O cumprimento dessas medidas podem repercutir em uma melhora clínica positiva nos pacientes críticos, (LIMA et al. O emprego de culturas de vigilância ativa (Active Surveillance Cultures - ASC) pode ser entendida como medidas de triagem dos pacientes no ato da internação hospitalar para identificar os portadores de MRSA (portadores prevalentes), seguido de exames periódicos para identificar os pacientes que adquirem MRSA durante a internação (casos incidentes). Estudos comprovaram que a aquisição das ASC e das medidas de isolamento tornou possível reduzir a colonização e a infecção dos pacientes, por outro lado há relatos de um aumento gradual da prevalência de MRSA nos hospitais que não aplicaram esse programa de vigilância ativa em suas unidades de saúde (ALVAREZ et al.

p. Após internados os pacientes assintomáticos de MRSA constituem o principal reservatório e fonte de propagação da bactéria. A Sociedade de Epidemiologia dos Serviços de Saúde da América (Society for Healthcare Epidemiology of America - SHEA) regulamentou diretrizes em 2003 incentivando as ASC, em conjunto com outras práticas de controle de infecção. p. As ASC de um modo geral têm sido consideradas uma medida relevante no controle da disseminação de MRSA, porém, ainda há dúvidas sobre a viabilidade do seu emprego considerando os custos associados à sua aquisição é preciso considerar alguns aspectos, além do custo humano é importante salientar o custo econômico relacionado à disseminação dessas cepas resistentes, pois há tendência desses pacientes prolongarem sua estadia no hospital em 40% de chances, aumentando o custo do tratamento em pelo menos 32%, comparado aos pacientes não infectados.

Embora pretensiosa financeiramente as políticas de controle e erradicação de MRSA demonstraram ser financeiramente vantajosas, ressaltando que o alto custo é devido ao fato das infecções hospitalares estarem associadas a internações prolongadas, a investimentos para o treinamento da equipe hospitalar, assim como a incidência de MRSA resistente a meticilina (LIMA et al. p. Cultura Ativa para Profissionais de Saúde As orientações dessa vez são voltadas para os profissionais de saúde que mediam contato direto aos pacientes que podem estar infectados as medidas sugerem que a identificação para MRSA se concentrem nos profissionais de saúde com infecção sintomática, 18 estudos comprovaram a transmissão, 26 estudos comprovaram a provável transmissão de profissionais de saúde colonizados por MRSA para os pacientes.

Além disso, o esquema terapêutico ideal de descolonização não foi estabelecido, (ALVAREZ et al. p. Tabela 1. – Esquema de Descolonização para Profissionais de Saúde e Pacientes Colonizados por MRSA Fonte: Alvarez e colaboradores, 2010 O controle da disseminação de MRSA entre profissionais de saúde ou pacientes deve fazer parte do requisito da conduta em caso de surto nas unidades de saúde. Estudos realizados abordaram grandes divergências entre as definições de descolonização, a duração do acompanhamento e o número e a fonte de amostras repetidas, apesar de a descolonização de S. De acordo com a Portaria 2616/98, devem ser empregadas medidas e recursos que incorporem a prática da lavagem das mãos em todos os níveis da assistência hospitalar.

É difícil construir essa cultura, principalmente com quem não lida diretamente com pacientes, mas que ainda assim pode ser fonte de transmissão de bactérias. A transmissão cruzada de infecções pode ocorrer principalmente pelas mãos dos profissionais de saúde ou por artigos/equipamentos recentemente contaminados pelo paciente, principalmente pelo contato com sangue, secreções ou excreções (ANVISA, 2004, p. Em geral, a infecção hospitalar é diagnosticada em até 48 horas após a internação e é uma das principais causas de mortalidade. A GVIMS/GGTES/ANVISA monitora indicadores nacionais de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) em serviços de saúde que tenham leitos de Unidade de Terapia Intensiva e não a mortalidade relacionada a essas infecções. de 19 de janeiro de 1976, em seu Artigo 2°, Item IV, dispõe que Nenhuma Instituição Hospitalar pode funcionar no plano administrativo se não dispuser de meios de proteção capazes de evitar efeitos nocivos à saúde dos agentes, pacientes e circunstantes.

A fiscalização é de responsabilidade dos órgãos Estaduais que avaliam as condições de exercício das profissões e ocupações técnicas e auxiliares diretamente relacionadas com a saúde (ANVISA, 2004, p. Em 24 de junho de 1983, o Ministério da Saúde instituiu a Portaria 196, que determina que todos os Hospitais do País deverão manter comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH), independente da entidade mantenedora (ANVISA, 2004, p. Com a promulgação da Lei Federal nº 9431, de 6 de janeiro de 1997, os hospitais foram obrigados a constituírem um programa de CIH, e para isto, foram orientados a criarem comissões. A responsabilidade administrativa - perante o Estado - será suportada pelo hospital, enquanto a responsabilidade civil - perante as partes - poderá ser cobrada do hospital ou diretamente dos profissionais responsabilizados pelo ato gerador, de acordo com a Lei Federal nº 6.

As infecções hospitalares são do tipo cruzadas e podem ser erradicadas se houver investimento quanto à capacitação de profissionais e o uso intensificado das medidas profiláticas. Com relação aos profissionais de saúde, notou-se que os mesmos nem sempre estão preparados para controlarem as infecções hospitalares e lidarem com os pacientes colonizados, a falta de preparo de alguns enfermeiros faz com que as infecções só se agravem contaminando um número maior de pacientes, assim, como os mesmos e os seus familiares, o que tem sido feito no Brasil e também no exterior é a qualificação desses profissionais através da capacitação e treinamento da equipe hospitalar e apesar de muito precoce vem apresentando resultados positivos para a qualificação dos profissionais de saúde e para a erradicação das infecções causadas por Staphylococcus aureus.

Porém, ainda é urgente o investimento na área de pesquisa para fabricar medicamentos eficazes no combate do patógeno, assim como técnicas sofisticadas para a realização dos testes biológicos mais viáveis economicamente. Contudo, concluí-se que o sucesso das infecções causadas por MRSA, assim como a resistência por meticilina é possível graças ao seu mecanismo celular que evoluiu ao longo dos anos tornando-se eficiente. O maquinário genético produz uma série de enzimas e toxinas, que regulam os fatores de virulência e desencadeiam os vários tipos de respostas imune no hospedeiro o que torna possível a sobrevivência da espécie e o aumento das infecções hospitalares. Alvarez, C. Labarca, J. Salles, M. Estratégias de prevenção de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) na América Latina, Braz J Infect Dis vol.

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