IMPLANTES CURTOS: TAXA DE SUCESSO, CARACTERÍSTICASE FATORES QUE POSSIBILITAM UMA OTIMIZAÇÃO DA TÉCNICA

Data da aprovação: ____/____/_____ APROVADO ( ) REPROVADO ( ) Banca Examinadora _______________________________________________ Prof. Dr. Marcos Oliva – Orientador _______________________________________________ Prof. Prof. IMPLANTES CURTOS: TAXA DE SUCESSO, CARACTERÍSTICAS E FATORES QUE POSSIBILITAM UMA OTIMIZAÇÃO DA TÉCNICA Denise Figueredo de Souza1, Marcos Oliva2 1 Filiação do autor 2 Filiação do orientador Resumo: A reabilitação oral através do tratamento com implantes tem se mostrado, há décadas, como uma das melhores opções para substituição de dentes ausentes. But a number of clinical and anatomical factors should be evaluated prior to surgical execution, including the amount of bone present in the region that will receive them. When the remaining bone is less than ideal, grafting techniques may be a satisfactory solution to circumvent this problem, but the higher cost, time and morbidity of these procedures allowed other alternatives to be sought.

In this context, implants with shorter length were introduced, having a smaller than 10mm size so that they can be positioned in posterior areas with greater bone resorption. Therefore, the purpose of the present study was to perform a review regarding the success rate in the use of short implants, their characteristics and the possible factors that may allow an optimization of the technique. Initially presenting not very encouraging results, it was then seen that the development of new implants modified about their physical and chemical aspects favored the improvement of its success rate. Uma adequada quantidade óssea na região que receberá os implantes se constitui como um dos fatores mais críticos, a longo prazo, para obtenção da osteointegração, fato pelo qual, frequentemente, lança-se mão de técnicas de enxertos para aumento do rebordo alveolar – permitindo, assim, um tratamento com implantes de comprimento mais longo, visando uma melhor distribuição das cargas4,5.

Contudo, é visto que muitos dos procedimentos que envolvem enxertos estão associados a um maior tempo de tratamento (incluindo de procedimentos cirúrgicos) e custos, risco de complicações, morbidade e dor pós-operatória5. Como alternativa para reabilitação de áreas com quantidade limitada de osso, os implantes de menor comprimento têm sido cada vez mais utilizados e, graças aos vários avanços em seu design, parecem possuir, em determinados casos, resultados comparáveis àqueles mais longos3,6. Tais implantes são mais comumente utilizados nas áreas em que há uma altura óssea reduzida, como, por exemplo, na região posterior da maxila (pela presença dos seios maxilares) e da mandíbula (cuja altura óssea limitada é, dentre outros fatores, decorrente de estruturas como o nervo alveolar inferior)7.

Mesmo com todos os avanços, a taxa de sucesso a longo prazo de implantes curtos (menores de 7mm) parece não estar totalmente clara, visto que nem sempre as pesquisas publicadas fazem um acompanhamento pós-cirúrgico superior a um ano8. REVISÃO Assim como em outras áreas das ciências da saúde, um correto planejamento para tratamentos em Implantodontia deve sempre considerar fatores que permitam uma maior previsibilidade dos resultados. Nesse aspecto, o tamanho dos implantes é uma importante característica a ser analisada, uma vez que quando um elemento dentário é substituído por um implante, o cirurgião deve selecionar um tamanho ideal que possibilite a reabilitação estética dentro de princípios biomecânicos permitidos11. Tal seleção parece ser baseada principalmente no volume ósseo tridimensional que existe em nos maxilares, uma vez que implantes com maior comprimento são mais comumente selecionados para a região anterior da boca, ao passo que os implantes curtos têm sido utilizados mais frequentemente nas regiões posteriores, em especial pela presença de limites anatômicos provenientes, dentre outros, do seio maxilar e do canal mandibular7,11.

Por causa da popularidade que tais dispositivos alcançaram nos últimos anos, inclusive na literatura12, se faz necessário, portanto, avaliar suas características e taxas de sucesso, em especial quando comparados aos implantes de comprimento convencional. Características dos implantes curtos A altura de osso disponível é um dos principais determinantes utilizados pelos profissionais na escolha do implante ideal, sendo medida da crista do rebordo até o limite oposto. Algumas desvantagens ligadas aos implantes curtos incluem: uma relação do comprimento coroa-implante fora dos padrões; a indicação por alguns autores que o seu uso deve ser, de preferência, associado aos implantes longos; e, possivelmente, uma maior susceptibilidade a fatores relacionados à carga funcional – a qual não só inclui as cargas mastigatórias esperadas, mas ainda deveria considerar a presença de certos movimentos irregulares como, por exemplo, aqueles que são provenientes do bruxismo7,11.

Entretanto, também são muitas são as vantagens (Quadro 1) citadas pela literatura11,14. Fatores que possibilitam uma otimização da técnica No passado, os implantes curtos geralmente eram associados a baixas taxas de sucesso, não somente por sua reduzida área de contato com o osso, mas ainda pelo fato que são mais frequentemente posicionados na porção posterior da maxila e mandíbula – onde a qualidade óssea nem sempre é satisfatória. Pelo fato da região posterior apresentar uma reabsorção óssea nas áreas edêntulas (a qual pode ser de moderada a extensa), o resultado visto em tratamentos de implantes curtos era uma relação do comprimento coroa-implante fora do ideal, com uma coroa muito grande quando comparada ao restante da estrutura15. Outro fator desfavorável que foi observado nos primeiros estudos clínicos diz respeito ao fato que o uso dos implantes curtos era primeiramente indicado quando estes estivessem associados a um mais longo, uma vez que a esplintagem poderia reduzir a carga imposta a um implante unitário7,16,17.

Dos implantes bem sucedidos, nenhum apresentou perda óssea marginal maior de 1. mm, fato que levou à conclusão que tais dispositivos se apresentaram como opção viável nos casos que a altura do osso alveolar foi menor de 10mm. Através da análise clínica e radiológica de 14 pacientes durante um período pós-cirúrgico médio de cinco anos, Lorenz et al22 (2019) investigaram a eficácia de implantes curtos instalados na região posterior da maxila como forma de evitar o uso de enxertos para aumento ósseo. O estudo retrospectivo incluiu 30 implantes (7mm) ao todo, analisando fatores importantes como a estabilidade do osso peri-implantar e a profundidade e sangramento à sondagem. Não só não houve perda de nenhum implante no período coberto pela pesquisa, como ainda todos os parâmetros clínicos analisados indicaram a presença de um tecido ósseo saudável e tecidos moles sem sinais de peri-implantite, indicando, portanto, a adequação desses implantes.

Além da avaliação clínica, exames radiográficos pré e pós-cirúrgicos (36 meses) foram utilizados para o estudo, sendo observados uma pequena perda óssea marginal e bons resultados quanto à estabilidade dos implantes em ambos os grupos – fato pelo qual os implantes curtos foram considerados pelos autores como uma opção válida para implantes unitários, também sendo citadas suas vantagens quanto à redução da necessidade de outros procedimentos cirúrgicos complexos e, consequentemente, da morbidade e dor pós-operatória. Também comparando a eficácia dos implantes curtos (5 ou 6mm) em relação a implantes longos (≥10mm) instalados em regiões que passaram por procedimento para aumento da crista óssea (por meio de um enxerto com osso de origem bovina), Felice et al26 (2015) selecionaram um grupo de 20 pacientes (10 para cada grupo) e acompanharam os casos pelo período de ao menos um ano após a implantação.

Os autores constataram que, após esse período, nenhum dos implantes foi perdido, ou seja, ambos os grupos tiveram uma igual taxa de sucesso – considerando, também, que a diferença na perda óssea marginal não foi estatisticamente significante (0. mm para os implantes curtos, e 0. mm para os longos). A perda óssea marginal também foi equivalente entre os grupos, fato pelo qual os autores consideraram os implantes curtos como uma alternativa bastante válida para determinados casos. Objetivando verificar a viabilidade do uso de implantes curtos em reabilitações protéticas, Yadav et al3 (2019) selecionaram 11 pacientes com edentulismo bilateral na região mandibular. Estes passaram por um tratamento de reabilitação através da instalação, em todos os indivíduos, de implantes curtos (6mm a 9. mm) e standard (11mm e 11.

mm), os quais foram posicionados em lados diferentes da mandíbula e totalizaram um número de 36 (18 de cada tipo). Os grupos foram compostos por sete pacientes, cada, e todos foram submetidos à reabilitação oral com implantes curtos (6mm), sendo 47 implantados no grupo “PAg” e 11 no grupo de periodonto saudável. Fatores como índice de placa, profundidade e sangramento à sondagem, e a perda óssea marginal foram analisados num período de três anos desde a colocação dos implantes. A taxa de sucesso foi de 81,25% no grupo “PAg” (alguns implantes foram removidos por mobilidade, enquanto outros não foram considerados bem sucedidos pois apresentaram perda óssea acima do esperado), que também apresentou maior grau de profundidade e sangramento à sondagem. Porém, houve sucesso nos 11 implantes instalados no grupo com periodonto saudável, indicando que estes são uma alternativa válida – mesmo que seja necessária a realização de outros estudos para avaliação da taxa de sucesso em pacientes com problemas periodontais.

Numa análise de estudos clínicos randomizados, Ravidà et al6 (2019) fizeram uma comparação da taxa de sucesso dos implantes curtos (≤6 mm) em relação aos implantes de maior comprimento (≥10 mm). Considerando todas as pesquisas, os autores incluíram na análise um total de 392 pacientes que receberam 637 implantes curtos, e 383 pacientes que foram tratados com 653 implantes de comprimento regular. De uma forma geral, os implantes mais longos demonstraram maior taxa de sucesso (95% a 100%) quando comparados aos mais curtos (86,7% a 100%), os quais apresentaram maiores riscos de falhas, variabilidade e menor previsibilidade num período de acompanhamento de um a cinco anos pós-implantação. Por esses fatores, os implantes curtos precisam ser cuidadosamente indicados e o planejamento deve ser diferenciado. Cruz et al31 (2017) também lançaram mão de uma revisão sistemática para a comparação entre implantes curtos e longos associados com o levantamento de seio – selecionando 11 estudos ao todo para sua pesquisa após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão.

Somadas, tais publicações abrangeram 420 pacientes que receberam 911 implantes, sendo 437 curtos (de 4 a 8. Nesse estudo, 97% dos implantes foram bem sucedidos, uma vez que apenas sete de 253 tiveram que ser removidos, percentual comparável aos resultados clínicos de implantes mais longos. Nessa oportunidade, contudo, os autores recomendavam sua utilização em conjunto com os implantes longos para um melhor resultado. Desde então, foram muitos os estudos que não apenas avaliam a taxa de sucesso de implantes curtos, como também os comparam com os implantes de tamanho mais tradicional. Das publicações aqui incluídas, dois estudos retrospectivos fizeram a escolha de avaliar somente a eficácia dos implantes curtos, sem compará-los com os outros dispositivos. Ao passo que Ajayi et al21 encontraram uma taxa de sucesso de 96,4% numa amostra de 55 implantes, todos os 30 implantes estudados por Lorenz et al22 foram bem sucedidos, com todos os autores indicando a utilização destes.

Contudo, esse número teve como foco os pacientes previamente tratados pela presença de periodontite agressiva generalizada, um fato pelo qual estavam mais susceptíveis às falhas de tratamento (enquanto alguns foram perdidos por mobilidade, outros tiveram perda óssea acima do aceitável). No mesmo estudo, o grupo controle composto por pacientes sem histórico de periodontite (ou seja, com todos tecidos peri-implantares saudáveis), apresentou sucesso de 100% dos implantes curtos. Considerando que, mesmo com os rigorosos parâmetros de cada estudo, pacientes possuem diferentes características clínicas, Yadav et al3 instalaram implantes de ambos os tipos em um mesmo indivíduo (cada um num lado edêntulo diferente), alcançando resultados de sucesso semelhantes. Na contramão dos outros estudos que mostravam sucesso equivalente entre os diferentes implantes, Bechara et al23 obtiveram um melhor resultado quanto aos curtos (100%) em relação aos longos (95%), ainda que tal resultado não tenha sido estatisticamente significante pelo tamanho da amostra.

Além disso, Gasparro et al27 chegam a comentar que os implantes curtos podem até mesmo ser melhores do que os longos (associados ao aumento ósseo por enxerto), não apenas por todas suas vantagens, mas ainda por apresentar menor perda óssea marginal. Considerando o tempo de acompanhamento dos pacientes para cada estudo, também houve grande variabilidade, com publicações compreendendo o período de avaliação de 11 meses29 até 5 anos22, com maior preferência para os períodos de 1 ano8,21,24,26 e 3 anos6,23,25,27,30. De fato, um período curto de acompanhamento (um a três anos) não é o ideal para se avaliar, em longo prazo, todas as variáveis inerentes aos efeitos dos tratamentos com implantes curtos7. Gasparro et al27 comentam que o período mínimo de cinco anos é necessário para obter dados mais confiáveis sobre a estabilidade destes implantes.

De fato, diversos autores3,6,23,27,30 recomendaram a realização de novos estudos – não somente pelo curto tempo de acompanhamento, mas também pela baixa amostra vista em algumas publicações atuais. CONCLUSÃO Como em outras áreas da Odontologia, um correto planejamento pré-cirúrgico em Implantodontia é essencial para um resultado mais seguro e dentro do esperado. Factores que influyen en el coeficiente de estabilidad: Diámetro y longitud. Av Periodon Implantol. Yadav DS, Durrani F, Rahman F, Borang PO, Kesarwani S, Karthickraj SM. Comparative evaluation of hard and soft tissue parameters by using short and standard dental implants for prosthetic rehabilitation of posterior mandible: a split mouth study. J Osseointegr. Surgical strategies in elderly implant patients. Periodontol 2000. Uehara PN, Matsubara VH, Igai F, Sesma N, Mukai MK, Araujo MG. Short dental implants (≤7mm) versus longer implants in augmented bone area: a meta-analysis of randomized controlled trials.

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