Acidentes por Animais Peçonhentos ( Manifestações, diagnósticos, complicações, condutas e tratamentos)

Apesar da importância do diagnóstico clínico, o animal causador deve ser encaminhado para identificação por técnico treinado. No Brasil, a fauna ofídica de interesse médico está representada pelos gêneros: -Bothrops (incluindo Bothriopsis e Porthidium) *: jararaca, ouricana, jararacuçu, urutucruzeira, jararaca-do-rabo-branco, malha-de-sapo, patrona, surucucurana, comboia, caiçara. Crotalus: cascavel, cascavel-quatro-ventas, boicininga, maracamboia, maracá. Lachesis: surucucu, surucucu-pico-de-jaca, surucutinga, malha-de-fogo. Micrurus: coral, coral verdadeira ou boicorá. Manifestações sistêmicas Além de sangramentos em ferimentos cutâneos preexistentes, podem ser observadas hemorragias à distância como gengivorragias, epistaxes, hematêmese e hematúria. Em gestantes, há risco de hemorragia uterina. Podem ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial e, mais raramente, choque. Com base nas manifestações clínicas e visando orientar a terapêutica a ser empregada, os acidentes botrópicos são classificados em: a) Leve: forma mais comum do envenenamento, caracterizada por dor e edema local pouco intenso ou ausente, manifestações hemorrágicas discretas ou ausentes, com ou sem alteração do Tempo de Coagulação.

Os acidentes causados por filhotes de Bothrops (< 40 cm de comprimento) podem apresentar como único elemento de diagnóstico, alteração do tempo de coagulação. Sua patogênese é multifatorial, podendo decorrer da liberação de substâncias vasoativas, do sequestro de líquido na área do edema e de perdas por hemorragias. b) Insuficiência Renal Aguda (IRA): também de patogênese multifatorial, pode decorrer da ação direta do veneno sobre os rins, isquemia renal secundária à deposição de microtrombos nos capilares, desidratação ou hipotensão arterial e choque. EXAMES COMPLEMENTARES a) Tempo de Coagulação (TC) b) Hemograma: geralmente revela leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda, hemossedimentação elevada nas primeiras horas do acidente e plaquetopenia de intensidade variável. c) Exame sumário de urina: pode haver proteinúria, hematúria e leucocitúria.

d) Outros exames laboratoriais: poderão ser solicitados, dependendo da evolução clínica do paciente, com especial atenção aos eletrólitos, uréia e creatinina, visando à possibilidade de detecção da insuficiência renal aguda. Tratamento das complicações locais Firmado o diagnóstico de síndrome de compartimento, a fasciotomia não deve ser retardada, desde que as condições de hemostasia do paciente o permitam. Se necessário, indicar transfusão de sangue, plasma fresco congelado ou crioprecipitado. O debridamento de áreas necrosadas delimitadas e a drenagem de abscessos devem ser efetuados. A necessidade de cirurgia reparadora deve 9 ser considerada nas perdas extensas de tecidos e todos os esforços devem ser feitos no sentido de se preservar o segmento acometido. Obs: O uso de garrote, a perfuração local, a demora para o início da soroterapia e o uso inadequado de antibióticos pioram o prognóstico e morbimortalidade do paciente.

Há parestesia local ou regional, que pode persistir por tempo variável, podendo ser acompanhada de edema discreto ou eritema no ponto da picada. Manifestações sistêmicas a) Gerais: mal-estar, prostração, sudorese, náuseas, vômitos, sonolência ou inquietação e secura da boca podem aparecer precocemente e estar relacionadas a estímulos de origem diversas. b) Neurológicas: decorrem da ação neurotóxica do veneno, surgem nas primeiras horas após a picada e caracterizam o fácies miastênica (fácies neurotóxica de Rosenfeld) evidenciadas por ptose palpebral uni ou bilateral, flacidez da musculatura da face, alteração do diâmetro pupilar, incapacidade de movimentação do globo ocular (oftalmoplegia), podendo existir dificuldade de acomodação (visão turva) e/ou visão dupla (diplopia).

Como manifestações 11 menos frequentes, pode-se encontrar paralisia velopalatina, com dificuldade à deglutição, diminuição do reflexo do vômito, alterações do paladar e olfato. c) Musculares: a ação miotóxica provoca dores musculares generalizadas (mialgias) que podem aparecer precocemente. O Tempo de Coagulação (TC) freqüentemente se apresenta prolongado. O hemograma pode mostrar leucocitose, com neutrofilia e desvio à esquerda; às vezes,com presença de granulações tóxicas. b) Urina: Pode haver proteinúria discreta, com ausência de hematúria. Há presença de mioglobina. TRATAMENTO Específico O soro anticrotálico (SAC) deve ser administrado intravenosamente. As bactérias isoladas de material proveniente de lesões são principalmente Morganella morganii, Escherichia coli, Providentia sp e Streptococo do grupo D,geralmente sensíveis ao cloranfenicol.

Esquema alternativo: - Ciprofloxacino 400 mg IV 12/12 horas + Clindamicina 600 mg IV 8/8 horas por 07dias 14 Obs: - O uso profilático de antibiótico não é indicado. Lembrar-se de corrigir as doses para a função renal (ver capítulo 49) s g) Vacinação antitetânica: - Se a última dose tiver sido tomada há mais de 5 anos aplicar uma dose de reforço; - Se não vacinado, recomendar 03 doses com intervalos de 02 meses; - Se esquema incompleto, completar esquema; - Se vacinado há menos de 05 anos, não é necessária a vacinação 2 ACIDENTES ESCORPIÔNICOS Os acidentes escorpiônicos são importantes em virtude da grande frequência com que ocorrem e da sua potencial gravidade, principalmente em crianças picadas pelo Tityusserrulatus. Os principais agentes de importância médica são: T.

serrulatus, responsável por acidentes de maior gravidade, T. A dor local, uma constante no escorpionismo, pode ser acompanhada por parestesias. Nos acidentes moderados e graves, observados principalmente em crianças, após intervalo de minutos até poucas horas (duas, três horas), podem surgir manifestações sistêmicas. As principais são: a) Gerais: hipo ou hipertermia e sudorese profusa. b) Digestivas: náuseas, vômitos, sialorreia e, mais raramente, dor abdominal e diarréia. c) Cardiovasculares: arritmias cardíacas, hipertensão ou hipotensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva e choque. Pode mostrar taquicardia ou bradicardia sinusal, extras sístoles ventriculares, distúrbios da regularização ventricular como inversão da onda T em várias derivações, presença de ondas U proeminentes, alterações 17 semelhantes às observadas no infarto agudo do miocárdio (presença de ondas Q e supra ou infradesnivelamento do segmento ST) e bloqueio da condução atrioventricular ou intraventricular do estímulo.

Essas alterações desaparecem em três dias na grande maioria dos casos, mas podem persistir por sete ou mais dias. A radiografia de tórax pode evidenciar aumento da área cardíaca e sinais de edema pulmonar agudo, eventualmente unilateral. A ecocardiografia tem demonstrado, nas formas graves, hipocinesia transitória do septo interventricular e da parede posterior do ventrículo esquerdo, associada, às vezes, à regurgitação mitral. A glicemia geralmente apresenta-se elevada nas formas moderadas e graves nas primeiras horas após a picada. A administração do SAEEs é segura, sendo pequena a frequência e a gravidade das reações de hipersensibilidade precoce. Proteção contra reação de hipersensibilidade: 15 a 20 min antes de aplicar os SAEEs, administrar hidrocortisona (5ml/500mg) - Hidrocortisona (5 ml/ 500 mg): 500 mg Manutenção das funções vitais Os pacientes com manifestações sistêmicas, especialmente crianças (casos moderados e graves), devem ser mantidos em regime de observação continuada das funções vitais,objetivando o diagnóstico e tratamento precoces das complicações.

A bradicardia sinusal associada a baixo débito cardíaco e o bloqueio AV total devem ser tratados com injeção venosa de atropina na dose de 0,01 a 0,02 mg/kg de peso. A hipertensão arterial mantida associada ou não a edema pulmonar agudo é tratada com o emprego de anti-hipertensivos. Nos pacientes com edema pulmonar agudo, além das medidas convencionais de tratamento, deve ser considerada a necessidade de ventilação artificial mecânica, dependendo da evolução clínica. Os acidentes são classificados em: a) Leves: são os mais frequentes, correspondendo a cerca de 91% dos casos. Os pacientes apresentam predominantemente sintomatologia local. A taquicardia e agitação, eventualmente presentes, podem ser secundárias à dor. b) Moderados: ocorrem em aproximadamente 7,5% do total de acidentes por Phoneutria. Associadas às manifestações locais, aparecem alterações sistêmicas, como taquicardia, hipertensão arterial, sudorese discreta, agitação psicomotora, visão “turva”e vômitos ocasionais.

Nestas situações, o paciente deve ser internado para melhor controle dos dados vitais, parâmetros hemodinâmicos e tratamento de suporte das complicações associadas. Observação: Deve ser evitado o uso de algumas drogas anti-histamínicas, principalmente a prometazina (Fenergan®), em crianças e idosos. Os efeitos tóxicos ou idiossinerásicos desses medicamentos podem determinar manifestações como sonolência, agitação psicomotora, alterações pupilares e taquicardia, que podem ser confundidas com as do envenenamento sistêmico. ACIDENTES POR Loxosceles O loxoscelismo tem sido descrito em vários continentes. Corresponde à forma mais grave de aracneísmo no Brasil. laeta. Os casos graves podem evoluir para insuficiência renal aguda, de etiologia multifatorial(diminuição da perfusão renal, hemoglobinúria e CIVD), principal causa de óbito no loxoscelismo.

Com base nas alterações clínico-laboratorais e identificação do agente causal, o acidente loxoscélico pode ser classificado em: a) Leve: observa-se lesão incaracterística sem alterações clínicas ou laboratoriais e coma identificação da aranha causadora do acidente. O paciente deve ser acompanhado durante pelo menos 72 horas, uma vez que mudanças nas características da lesão ou presença de manifestações sistêmicas exigem reclassificação de gravidade; 24 b) Moderado: o critério fundamental baseia-se na presença de lesão sugestiva ou característica, mesmo sem a identificação do agente causal, podendo ou não haver alterações sistêmicas do tipo rash cutâneo, cefaléia e mal-estar; c) Grave: caracteriza-se pela presença de lesão característica e alterações clínico laboratoriais de hemólise intravascular.

Complicações Locais - infecção secundária, perda tecidual, cicatrizes desfigurantes. A úlcera deverá ser lavada cinco a seis vezes por dia, com sabão neutro e compressas de KMn04 - 1:40. um comprimido em quatro litros de água) ou água boricada 10%,aplicados por cinco a dez minutos duas vezes ao dia; - Antibiótico sistêmico (visando à cobertura para patógenos de pele), havendo infecção secundária; - Remoção da escara deverá ser realizada após estar delimitada a área de necrose, que ocorre, em geral, após uma semana do acidente; - Tratamento cirúrgico pode ser necessário no manejo das úlceras e correção de cicatrizes. d) Para as manifestações sistêmicas: - Transfusão de sangue ou concentrado de hemácias nos casos de anemia intensa; - Manejo da insuficiência renal aguda 26 3.

ACIDENTES POR Latrodectus Os acidentes por Latrodectus têm sido relatados na região Nordeste (Bahia, Ceará, Rio Grande do Norte, Sergipe). Ocorrem principalmente em pacientes do sexo masculino faixa etária de 10 a 30 anos. c) Cardiovasculares: opressão precordial, com sensação de morte iminente, taquicardia inicial e hipertensão seguidas de bradicardia. Outras manifestações menos frequentes são: d) Digestivas: náuseas e vômitos, sialorreia, anorexia e obstipação; e) Geniturinárias: retenção urinária, dor testicular, priapismo e ejaculação; f) Oculares: ptose e edema bipalpebral, hiperemia conjuntival, midríase. Complicações As complicações graves como edema pulmonar agudo e choque, relatadas na literatura internacional não têm sido observadas. Exames complementares As alterações laboratoriais são inespecíficas, sendo descritas alterações hematológicas (leucocitose, linfopenia, eosinopenia), bioquímicas (hiperglicemia, hiperfosfatemia), do sedimento urinário (albuminúria, hematúria, leucocitúria e cilindrúria) e eletrocardiográficas (arritmias cardíacas como fibrilação atrial e bloqueios, diminuição de amplitude do QRS e da onda T, inversão da onda T, alterações do segmento ST e prolongamento do intervalo QT).

Essas alterações podem persistir até por dez dias. Manifestações • Locais Habitualmente, após uma ferroada, há dor aguda local, que tende a desaparecer espontaneamente em poucos minutos, deixando vermelhidão, prurido e edema por várias horas ou dias. • Regionais São de início lento. Além do eritema e prurido, o edema flogístico evolui para enduração local que aumenta de tamanho nas primeiras 24-48 horas, diminuindo gradativamente nos dias subseqüentes. • Sistêmicas Apresentam-se como manifestações clássicas de anafilaxia, com sintomas de início rápido, dois a três minutos após a picada. Além das reações locais, podem estar presentes sintomas gerais como cefaléia, vertigens e calafrios, agitação psicomotora,sensação de opressão torácica e outros sintomas e sinais.

Complicações As reações de hipersensibilidade podem ser desencadeadas por uma única picada e levar o acidentado à morte, em virtude de edema de glote ou choque anafilático. Na síndrome de envenenamento, descrita em pacientes que geralmente sofreram mais de500 picadas, distúrbios graves hidroeletrolíticos e do equilíbrio 31 acidobásico, anemia aguda pela hemólise, depressão respiratória e insuficiência renal aguda são as complicações mais freqüentemente relatadas. Exames complementares Não há exames específicos para o diagnóstico. Exame de urina tipo I e hemograma completo podem ser os iniciais nos quadros sistêmicos. A gravidade dos pacientes deverá orientar os exames complementares, como, por exemplo, creatinoquinase total(CK), lato desidrogenase (LDH), aldolases e aminotransferases (ALT e AST) e as dosagens de hemoglobina, haptoglobina sérica e bilirrubinas, nos pacientes com centenas de picadas, nos quais a síndrome de envenenamento grave, apresenta manifestações clínicas sugestivas de rabdomiólise e hemólise intravascular.

Complicações Complicações como o choque anafilático, a insuficiência respiratória e a insuficiência renal aguda devem ser abordadas de maneira rápida e vigorosa, pois ainda não está disponível, para uso humano, o soro antiveneno de abelha, 33 não havendo maneira de neutralizar o veneno que foi inoculado e que se encontra na circulação sanguínea. Métodos dialíticos e de plasmoferese devem ser instituídos em casos de Síndrome de Envenenamento. Pacientes vítimas de enxames devem ser mantidos em Unidades de Terapia Intensiva,em razão da alta mortalidade observada. ACIDENTES POR VESPAS As vespas são também conhecidas como marimbondos ou cabas. A composição de seu veneno é pouco conhecida. Complicações Processos alérgicos em diferentes graus podem ocorrer, sendo inclusive causa de óbito.

O paciente atópico é mais sensível. Infecção secundária é comum, podendo ocorrer abscessos, celulites, erisipela. Diagnóstico O diagnóstico é basicamente clínico. Tratamento O tratamento do acidente por Solenopsis sp (lava-pés) deve ser feito pelo uso imediato de compressas frias locais, seguido da aplicação de corticoides tópicos. No caso de soro antilatrodectus, a via de administração recomendada é a via intramuscular (IM). A frequência de reações à soroterapia parece ser menor quando o antiveneno é administrado diluído. A diluição pode ser feita, a critério médico, na razão de 1:2 a 1:5, em soro fisiológico ou glicosado 5%, infundindo-se na velocidade de 8 a 12 ml/min, observando, entretanto, a possível sobrecarga de volume em crianças e em pacientes com insuficiência cardíaca.

Reações à soroterapia Podem ser classificadas em precoces e tardias. Reações precoces (RP) A frequência relatada de RP é muito variável, de 4,6% até 87,2%. Diante dessas considerações, não está indicada a realização do teste de sensibilidade. Aconselha-se seguir a seguinte rotina antes da administração dos soros antivenenos: a) Garantir um bom acesso venoso. b) Dentro das possibilidades, é conveniente deixar preparado:. laringoscópio com lâminas e tubos traqueais adequados para o peso e idade. frasco de soro fisiológico (SF) e/ou solução de Ringer lato. Repetir a droga, se necessário, até três vezes com intervalo de cinco minutos. É a droga de escolha para o tratamento inicial. Os antagonistas H1 e os corticosteroides devem ser usados associados à adrenalina, e nunca para substituí-la.

Hidrocortisona - 30 mg/kg IV com dose máxima de 1. a 2. Os pacientes podem apresentar febre, artralgia, linfoadenomegalia, urticária e proteinúria. Os mecanismos mais prováveis incluem a formação de complexo imune entre antiveneno e veneno, com ativação e consumo de complemento. Dependendo da intensidade das manifestações clínicas, pode-se utilizar um corticosteroide, como a prednisona, na dose de 1 mg/kg dia (máximo de 60 mg) por cinco a sete dias. EXEMPLO DE PROTOCOLO DE ATENDIMENTO -Receber o paciente no pronto Socorro; -Solicitar ao acompanhante a abertura de Ficha de Atendimento (FAA); -Verificar com o paciente ou o acompanhante se o mesmo trouxe o animal agressor ou se conseguiu identificá-lo para fornecer as características; -A Enfermagem deverá providenciar a limpeza do local, verificar os sinais vitais, puncionar uma veia de grosso calibre e a coleta de exames laboratoriais (TS/TC/Plaquetas); -Observar a presença de lesão em membros inferiores ou superiores se constatado este deverá ser mantido elevado; -No caso de ser utilizado o Soro Botrópico ou outro qualquer estes encontramse na geladeira da clínica médica do Hospital; -A via de administração do soro é a via intravenosa, a dose indicada é de acordo com a gravidade da lesão (Caso leve 4 ampolas, Caso moderado 8 ampolas e Graves 12 ampolas, independente da idade e peso do paciente); 40 -O teste de sensibilidade não é mais indicado, recomenda-se como precaução a critério médico a pré-medicação que deve ser administrado entre 10 a 15 minutos antes da soroterapia especifica, como: anti-histamínico e hidrocortisona na dose proporcional ao peso; -Iniciar a soroterapia especifica diluída em aproximadamente 250 ml de solução fisiológica 0,9% ou glicosada 5% a critério médico, infundindo de 8 a 12 ml/minuto, observando-se os sinais e sintomas; -O tempo indicado para a conclusão de infusão da soroterapia será entre 20 e 60 minutos, sobre restrita supervisão médica e de enfermagem; -O material de emergência deverá permanecer às mãos, caso seja necessário (laringoscópio, adrenalina etc.

Em crianças e pacientes com insuficiência cardíaca deve ser observado a sobrecarga e volume, comunicar o médico plantonista sobre as alterações de sinais e sintomas ou resultados de exames alterados; -Manter o paciente hidratado com diurese entre 30 a 40 ml/hora no adulto e 1 a 2 ml/kg de peso/hora em crianças; -Verificar o estado vacinal quanto a vacina anti-tetânica, se o mesmo não recebeu a dose, deverá ser administrado; -A Enfermagem deverá registrar em prontuário o controle de diurese (volume e aspecto); -O Enfermeiro deverá realizar a notificação do caso em ficha apropriada para acidentes com animais peçonhentos, devendo todos os campos da mesma ser preenchidos e encaminhá-la a Vigilância Epidemiológica local com os respectivos frascos vazios do soro utilizado para a substituição; -Poderá ser solicitado pelo médico exames complementares como hemograma, uréia, creatinina, eletrólitos, visando a possibilidade de insuficiência renal aguda; -Os exames de TS/TC deverão ser repetidos de forma seriada após a aplicação do soro, iniciando nas primeiras 2 horas, em caso de alteração 41 hemorrágica, a dose do soro poderá ser aumentada em mais 2 ampolas, caso já tenha sido administrado a dose máxima de 12 ampolas, repetindo-se o TS/TC a cada 2 horas até a sua normalização; -O Enfermeiro deverá realizar a SAE e providenciar a vaga para a internação do paciente, o mesmo deverá permanecer internado no período mínimo de 48 horas; -O Enfermeiro deverá ficar atento ao estoque de soro do Hospital, onde diariamente deverá conferir os mesmos, para saber a necessidade de suprir o estoque.