Seguimento Ambulatorial do Recém-nascido Prematuro

No Quadro a seguir consta a composição desejada de uma equipe de seguimento após a alta e suas respectivas funções: É necessário reduzir as perdas. Para garantir uma boa taxa de acompanhamento e manter o interesse das famílias em trazer os ex-prematuros nas con­sultas, algumas ORIENTAÇÕES PRÁTICAS são fundamentais: 1. A importância do seguimento deve ser sempre enfatizada aos pais, desde a inter­nação na unidade de tratamento intensivo neonatal e em todas as consultas após a alta. A equipe que é responsável pelo seguimento deve ser uma referência para a família dentro da UTI Neonatal, estabelecendo-se vínculos nas reuniões em grupos de pais semanalmente. A manutenção de endereços e telefones de contato atualizados é fundamental.

Preparando a Alta Hospitalar do Prematuro A identificação do momento apropriado e seguro para a alta do prematuro é es­sencial para garantir o sucesso da transição entre o hospital e o domicílio e reduzir o risco de morte e de morbidades. O critério baseado no peso mínimo, utilizado durante muitos anos, tem sido aban­donado com base em evidências mostrando que é mais importante atingir a estabili­dade fisiológica e assegurar uma assistência adequada após a alta. A maioria dos prematuros atinge tais competências com 36 a 37 semanas de idade corrigida (IC), mas o controle da respiração, a ponto de permitir uma alta segura, pode demorar até as 44 semanas de IC. Quanto menor o peso e a idade gestacional ao nas­cer e quanto maior a gravidade da doença neonatal, maior será o tempo para atingir essas competências fisiológicas.

Exame Físico Pré Alta Um exame físico completo e detalhado, incluindo o exame neurológico, no momento da alta, tem como objetivo avaliar a condição clínica do recém-nascido (RN), identificar situações que necessitem monitorização, tratamento, encaminhamento para progra­ma de intervenção precoce ou para ambulatório de especialidades. A partir da IC de 40 semanas (correspondente ao nascimento), a monitorização do crescimento é feita utilizando as curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde (OMS). O exame neurológico do RNMBP na alta deve incluir, pelo menos, a avaliação de três aspectos: 1) tônus passivo: postura e medida dos ângulos de extensibilidade (calcanhar-ore­lha, ângulo poplíteo e flexor dorsal do pé, sinal do xale e manobra do recuo); 2) tônus ativo: principalmente de pescoço e tronco; e 3) reflexos primitivos: sucção/deglu­tição, preensão palmar, resposta à tração dos membros superiores (MMSS), Moro, extensão cruzada e marcha reflexa.

Os principais sinais de alerta, considerados anormais nos RN em idade correspon­dente ao termo, são: as alterações de tônus do pescoço, tronco e membros, tais como hipotonia acentuada de pescoço e tronco, hipertonia extensora de pescoço e tronco e tônus flexor de MMSS maior que o de MMII; polegares em persistente adução; assime­trias de tônus e de reflexos em um ou em todos os membros, consideradas significati­vas se acentuadas e persistentes; reflexo de Moro anormal (ausência de abdução dos ombros e adução e flexão dos braços, estando presente, apenas, a extensão dos bra­ços); movimentos oculares anormais, como nistagmo persistente, movimentos rápidos de piscar; orientação inadequada aos estímulos visuais e auditivos; e, comportamento anormal (letargia, irritabilidade, hiperexcitabilidade).

As anormalidades detectadas no exame físico geral e neurológico deverão ser re­gistradas no prontuário médico e no sumário de alta. Os pais precisam ser informados e orientados com clareza quanto ao caráter transitório ou permanente dos achados, sobre a gravidade, e as providências a serem tomadas. O risco de hospitalização decresce com o aumento da idade gestacional. Cardiopatia Congênita: A presença de malformações cardíacas está relacionada a uma maior gravidade e taxas de hospitalização maiores em infecções causadas pelo VSR. A hiperreatividade vascular pulmonar e a hipertensão pulmonar são responsáveis pela gravidade do quadro. A taxa de admissão hospitalar nesses quadros é três vezes maior que a da população sem doença de base, com internação em terapia intensiva duas a cinco vezes mais frequente, requerem três vezes mais ventilação mecânica e tem hospitalização mais prolongada, com mortalidade de 3,4% comparada a uma taxa de 0,5% na população previamente sadia.

Doença Pulmonar Crônica da Prematuridade: A DPC da prematuridade é uma condição onde uma injúria pulmonar se estabelece num pulmão imaturo e que leva à necessidade de suplementação de oxigênio e outras terapias medicamentosas. – Lactentes com doença neuromuscular ou anomalia congênita de vias aéreas, usar no máximo cinco doses durante o primeiro ano de vida. – Lactentes gravemente imunodeprimidos fazer uso de cinco doses iniciando no primeiro mês do período sazonal. Sinais de Alerta de Doenças Crônicas na Vida Adulta A sobrevida de prematuros extremos é crescente no mundo todo, porém, 1/3 dos jovens adultos aos 20 anos terá ao menos um problema crônico, comparado a 1/5 dos nascidos a termo. Crescimento: meninos de muito baixo peso, sem sequelas neurossensoriais e mes­mo nível socioeconômico aos 20 anos de idade, apresentaram peso e estatura me­nores e baixo IMC comparado a controles de peso adequado.

As meninas possuíam 21% de taxas de sobrepeso e 30% de obesidade; com risco elevado para hipertensão, doença coronariana e morte por doença cardiovascular na vida adulta. Se o prematuro recebe alta da UTI Neonatal sem morbidade, apresenta chance similar de bom desempenho na escola e de ter emprego na vida adulta de um recém-nascido a termo. Porém, a chance de não completar o ensino médio nas meni­nas e nos meninos é maior em qualquer faixa de prematuridade. A dificuldade escolar, especialmente para habilidades matemáticas na infância precoce, é um sinal de alerta para problemas de desempenho no trabalho na vida adulta daquela criança nascida prematura. Comportamental: os meninos usam menos drogas, cigarro e álcool, obedecem mais as leis e as meninas apresentam menor risco para gravidez na adolescência.

No entanto, possuem tendência ao sedentarismo, se engajam menos no grupo social, e requerem maior proteção. Principais Fatores de Risco Biológicos: prematuridade, especialmente os recém-nascidos prematuros (RNPT) de muito baixo peso (< 1. g); muito prematuros (< 32 semanas de idade gestacional); aqueles com morbidades graves no período neonatal, como displasia broncopulmonar, hemorragia peri-intraventricular grave, leucomalácia periventricular; os com restrição do crescimento intrauterino, e aqueles com perímetro cefálico anormal na alta. Ambientais: baixa condição sócio-econômica-cultural e pais usuários de drogas. Para os RNPT de risco a avaliação rotineira do desenvolvimento não é suficiente; há necessidade de avaliação sistematizada periódica com testes de triagem do desen­volvimento para identificar crianças com suspeita de atraso que requerem a avaliação mais específica do problema, orientação ou intervenção precoce, bem como o diag­nóstico do desenvolvimento por meio de testes específicos.

Os principais problemas no desenvolvimento de RNPT de muito baixo peso são: Nos primeiros 2 anos: distonias transitórias, menores escores nos testes de desenvolvimento, deficiências sensoriais, atraso na linguagem e paralisia cerebral. A acurácia no diagnóstico de paralisia cerebral é maior no segundo ano de vida, quando desaparecem as distonias transitórias. Outro aspecto que precisa ser criteriosamente avaliado nos primeiros anos é o de­senvolvimento da linguagem, pois quanto menor o peso de nascimento e a idade ges­tacional, maior a chance de atraso seja nos marcos pré-linguísticos, como reconhecer objetos e figuras, obedecer a comando verbal e executar atos simples aos 12 meses; menor vocabulário e capacidade de formar frases aos 2-3 anos. Ao detectar problema na linguagem há que se investigar a possibilidade de deficiência auditiva, pois neste caso a intervenção audiológica precoce pode melhorar o prognóstico.

Aos 18-24 meses deve ser feito o diagnóstico do desenvolvimento, por meio de testes específicos; aos 3 anos o diagnóstico do desenvolvimento da linguagem e cognição; aos 4 anos a avaliação do comportamento, alterações sutís e visuo-motoras, e a partir de 6 anos de idade deve ser acompanhado o desempenho escolar da criança. Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é o distúrbio psiquiá­trico mais frequente nas crianças de muito baixo peso ao nascer, acometendo 16% a 19% dessa população, com uma prevalência 2 a 3 vezes maior do que nos nascidos a termo, havendo predomínio do déficit de atenção, em relação à hiperatividade. A macrocefalia está presente em 20% das crianças.

O diagnóstico definitivo das ASD deve ser firmado por profissionais especializados nesta doença, como o neurologista infantil, o pediatra especialista em desenvolvimen­to infantil ou o psiquiatra. Avaliações complementares realizadas por fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e psicólogos podem auxiliar no diagnóstico. Tão logo a crian­ça tenha a hipótese diagnóstica de ASD, ela deve ser encaminhada a programas de intervenção precoce. A Síndrome de Rett se manifesta tipicamente no período compreendido entre o 6º e o 18º mês de vida. REFERÊNCIAS Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Seguimento Ambulatorial do Prematuro de Risco. Departamento Científico de Neonatologia. Gráfica arte&composição, 1ª Edição, 2012. São Paulo – SP.