Urgência e Emergência hipertensiva

HIPERTENSÃO ARTERIAL. CRISE HIPERTENSIVA. FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO. PAPEL DO ENFERMEIRO FRENTE A UM QUADRO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL. É considerada também como emergência, condição que requer diminuição rápida da pressão arterial, com o tempo medido em minutos, enquanto na urgência a pressão pode ser reduzida mais lentamente, com o tempo medido em horas. As emergências hipertensivas podem ser classificadas em: ence­falopatia hipertensiva; disseção aguda da aorta; edema agudo do pulmão com falência ventricular esquerda; hemorragia intra­cerebral; angina instável; IAM; eclampsia. O tratamento da hipertensão compreende a abordagem não-farmacológica e a abordagem farmacológica. Medidas não- farmacológicas são muito efetivas para a redução da pressão arterial, apesar de serem pouco implementadas pelas equipes de saúde e de terem baixa adesão por parte dos pacientes.

O tratamento não-farmacológico deve ser instituído a todos os pacientes hipertensos, independentemente da estratificação de risco cardiovascular. Segundo a SBC (2010) em todo o Brasil a estimativa de hipertensos é de, 17 milhões, isso corresponde a 35% da população com idade de 40 anos ou mais. O mais alarmante é o número crescente de crianças e adolescentes com a doença. BRASIL, 2006). Inquéritos populacionais em cidades brasileiras nos últimos vinte anos apontaram uma prevalência de HAS acima de 30%. A mortalidade por doença cardiovascular (DCV) tem um aumento progressivo com a elevação da PA (Pressão Arterial) a partir de 115/75 mmHg de forma linear, contínua e independente. As emergências hipertensivas podem ser classificadas em: ence­falopatia hipertensiva; disseção aguda da aorta; edema agudo do pulmão com falência ventricular esquerda; hemorragia intra­cerebral; angina instável; IAM; eclampsia (SOUSA & PASSARELLI JÚNIOR, 2014).

A finalidade do tratamento da crise hipertensiva é reduzir a pressão, que está criticamente alta, para um nível seguro no ponto de vista hemodinâmico, no entanto não necessariamente ao normal, limitando a assim a progressão da lesão aos órgãos-alvo. O ideal seria reduzir a PA com o mínimo de efeitos colaterais, preservando-se as funções renal, cerebral e cardíaca e o nível médio de PA diastólica de 110 mmHg na maioria das vezes (LACERDA et al. Deste modo, objetiva-se definir, classificar e listar os principais tratamentos sobre as emergências Hipertensivas, assim como, diferenciar os tipos de doenças cardiovasculares. HIPERTENSÃO ARTERIAL Atualmente as doenças cardiovasculares são consideradas como a principal causa de morbidade e mortalidade dos indivíduos no mundo, tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento, respondendo por aproximadamente 30% das mortes em todo o mundo e por 80% das mortes nos países pouco desenvolvidos (GO et al.

Hipertensão arterial (HA) é condição clínica multifatorial caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg. Frequentemente se associa a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco (FR), como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes melito (MALACHIAS et al. A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma condição clínica caracterizada por níveis elevados da pressão arterial (PA) e é definida como uma pressão arterial sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg ou uma pressão diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2014. Entre as principais complicações da HAS descompensada encontram-se as emergências hipertensivas que são caracterizadas pela elevação aguda e grave da PA (≥ 180 x 120) associadas a lesões de órgãos-alvo (RODRIGUEZ; KUMAR; DE CARO, 2010).

Ainda sob o ponto de vista da SBC (2010) a HAS é: Uma doença crônica não transmissível com condição clínica multifatorial, conceituada como síndrome, caracterizada por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA). Fonte: Adaptada de MALACHIAS et al. p. DIC: doenças isquêmicas do coração; DCbV: doença cerebrovascular; DH: doenças hipertensivas; ICC: insuficiência cardíaca congestiva. Quando a pressão arterial é aferida, dois valores são registrados. O valor mais alto reflete a maior pressão nas artérias, que é alcançada quando o coração se contrai (durante a sístole). A angiotensina II também provoca a liberação do hormônio aldosterona pelas glândulas adrenais e da vasopressina (hormônio antidiurético) pela hipófise.

A aldosterona e a vasopressina fazem com que os rins retenham sódio (sal). A aldosterona também faz com que os rins excretem potássio. O aumento de sódio faz com que a água seja retida, aumentando, assim, o volume de sangue e a pressão arterial (BAKRIS, 2018). A pressão arterial sanguínea, força exercida pelo sangue contra qualquer área da parede vascular, é controlada por mecanismos específicos hormonais e neurais, que possibilitam o seu ajuste a curto, médio ou longo prazo (LIMA et al. O consumo de sal influencia na HAS, esta relacionada as doenças cardiovasculares e renais. O impacto da dieta rica em sódio estimada na pesquisa do VIGITEL de 2014 indica que apenas 15,5% das pessoas entrevistadas reconhecem conteúdo alto ou muito alto de sal nos alimentos (VIGITEL BRASIL, 2014) A ingestão de álcool é outro fator de risco associado a HAS.

Consumo crônico e elevado de bebidas alcoólicas aumenta a PA de forma consistente. Em um estudo de 2012, incluindo 16 estudos com 33. homens e 19. Esta medida somente deve ser feita após, no mínimo, 5 minutos de relaxamento do paciente e 30 minutos sem consumo de café ou fumo (OIGMAN et al. A hipertensão arterial sem causa conhecida (anteriormente chamada essencial) é chamada hipertensão primária. Entre 85% e 95% das pessoas com hipertensão arterial têm hipertensão primária. Várias alterações no coração e nos vasos sanguíneos provavelmente se associam para aumentar a pressão arterial. Por exemplo, a quantidade de sangue bombeado por minuto (débito cardíaco) pode estar aumentada e a resistência ao fluxo de sangue também pode estar aumentada, pois os vasos sanguíneos sofrem constrição.

Antes de introduzir qualquer medicamento, medidas alternativas geralmente são levadas em conta. No entanto, normalmente, a terapia medicamentosa é iniciada simultaneamente às medidas alternativas em todas as pessoas com pressão arterial igual ou superior a 160/100 mmHg e em pessoas com pressão arterial igual ou superior a 140/90 mmHg e que também têm diabetes, alguma doença renal, evidência de lesão em um órgão vital ou outros fatores de risco para doença arterial coronariana (BAKRIS, 2018). O objetivo da terapia anti-hipertensiva é reduzir a pressão arterial para que fique abaixo de 140/90 mmHg na maioria das pessoas. Entretanto, se uma pessoa tiver 60 anos ou mais e a diminuição de sua pressão arterial para menos de 140/90 mmHg causar problemas, como desmaio, vertigem, perda de memória ou tontura, a pressão arterial deve ser diminuída para menos de 150/90 mmHg.

Esses problemas são geralmente observados em pessoas com PAs diastólicas muito baixas (< 70) ao iniciar a terapia. De acordo com Sousa e Júnior (2014, p. a crise hipertensiva é mais frequente entre negros, fumantes, mulheres em uso de anticoncepcional, classe social de baixo poder aquisitivo, pacientes submetidos a alto grau de estresse; portadores de hipertensão secundária renovascular e com excesso de catecolaminas como feocromocitoma; envolvidos com uso de cocaína; pacientes que suspenderam abruptamente o uso de α2-agonistas ou betabloqueadores ou álcool; e aqueles não aderentes ao tratamento com anti-hipertensivos orais. As características da clientela assistida com crise hipertensiva são semelhantes em vários estudos, Lacerda e colaboradores (2010), mostram que a maior prevalência de casos é em mulheres, casadas, com faixa etária de 40 a 59 anos, apresentando cefaleia, tontura e dor precordial os sintomas mais presentes (LIMA et al.

As crises hipertensivas tanto podem ocorrer em indivíduos que já estão com diagnóstico médico de hipertensão arterial, como em pessoas que podem ser portadoras de hipertensão arterial, mas que ainda não o sabem e, consequentemente, não fazem tratamento. Quando a crise hipertensiva ocorre em pessoas que já são devidamente acompanhadas em um programa terapêutico, suspeita-se de que a não adesão ao tratamento seja a causa da elevação súbita da pressão arterial, o que deve ser levado em conta pelos profissionais que fazem o acompanhamento do cliente. Os pacientes devem ser hospitalizados, inicialmente atendidos na emergência e posteriormente transferidos para UTI. Deverão ser monitorados quanto ao traçado eletrocardiográfico, oximetria de pulso e PA e receber alguma fonte de oxigênio.

Devem ter obtido acesso venoso para administração de fármacos vasodilatadores (FEITOSA-FILHO et al. Sugere-se redução de aproximadamente 10% a 20% na PAM durante a primeira hora; hipoperfusão pode ocorrer quando a PA for reduzida muito abruptamente. A monitoração invasiva da PA é necessária, caso altas doses de vasodilatador venoso sejam exigidas ou caso, por qualquer motivo técnico, a pressão não-invasiva não esteja confiável. p. O diagnóstico de crise hipertensiva permite distinguir várias situações que chegam ao serviço de emergência com aumento da pressão arterial, bem como identificar as pessoas que procuram esse atendimento com sinais e sintomas da complicação. Seu correto diagnóstico visa orientar a terapêutica mais adequada, reduzindo gradativamente os níveis pressóricos e prevenindo lesões em órgãos-alvo (SOUZA, 2006).

FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL A pressão arterial é definida como a tensão que o sangue exerce contra qualquer área da parede vascular. Com definição como pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva. Portanto, uma das formas de controle, prevenção e tratamento não farmacológicos da HAS consiste na prática regular de atividades físicas (MATAVELLI et al. TRATAMENTO A prática regular de atividades físicas é parte primordial das condutas não medicamentosas de prevenção e tratamento da HAS. Segundo diretrizes nacionais e internacionais, todos os pacientes hipertensos devem fazer exercícios aeróbios complementados pelos resistidos, como forma isolada ou complementar ao tratamento medicamentoso (MATAVELLI et al.

A HAS é uma doença que atinge todas as idades, mas principalmente pessoas acima dos 35 anos de idade e idosos, sendo imprescindível para que esse grupo de pessoas tenha um futuro com mais qualidade de vida, uma mudança comportamental em relação do que é observado hoje, utilizando a prática de exercícios físicos na prevenção dessas doenças (MATAVELLI et al. O tratamento da hipertensão compreende a abordagem não-farmacológica e a abordagem farmacológica. O enfermeiro triador organiza as demandas dos usuários, identificando o grau de gravidade de cada usuário, classificando em prioridade os mais críticos, dos que podem aguardar em segurança (ARNHOLD, 2017). O enfermeiro será o profissional que irá recepcionar e fazer a primeira avaliação nos serviços de urgência, determinando prioridade na assistência e tempo de espera (BRASIL, 2009).

Este profissional, como um cuidador, deverá ter destreza e agilidade em executar seus serviços, autocontrole emocional para li dar com diversas situações e facilidade em se comunicar, a fim de qualificar o atendimento (ARNHOLD, 2017). O enfermeiro deve ter uma visão ampla, para interpretar os sinais psicológicos, interpessoais e comunicativos do paciente, para acolher e verificar a credibilidade da informação clínica. Nesse sentido, o triador é influenciado por aspectos sociais e pelo contexto de vida em que o usuário se encontra. Onde deverão receber os devidos cuidados pela equipe de enfermagem e médicos. Já o grupo Amarelo (urgência hipertensiva), deve ser orientado a aguardar atendimento médico na sala de espera priorizada, devendo ser observados continuamente pela equipe multiprofissional. Durante a espera para o atendimento médico deverão ser reavaliados a cada 30 minutos ou imediatamente em caso de qualquer alteração do quadro clinico (SILVA, 2014).

No atendimento ao paciente em urgência ou emergência hipertensiva, cabe a tomada de decisão rápida e precisa, pois, em uma emergência hipertensiva, onde a elevação aguda dos níveis pressóricos para acima de 180x110 mmHG, que provoca lesão aguda de algum órgão-alvo, até conduzir este paciente a morte, o tratamento deve ocorrer de minutos a horas, enquanto que o tratamento da urgência hipertensiva, onde não á comprometimento de órgão-alvo, deve ocorrer de horas a dias (CAVEIÃO et al. Considerando a ocorrência de lesões em órgãos-alvo, a equipe de saúde deve correr contra o tempo para que o paciente em questão não tenha maiores sequelas ou evolua com outras complicações, garantindo assim um melhor prognóstico.

A sintomatologia da HAS deve ser de rápida detecção e agilidade, pois pode variar de individuo para individuo, podendo se manifestar de maneira variada por isso é necessário que o profissional de enfermagem possua um conhecimento abrangente sobre a temática para que possa detectar o problema de maneira ágil evitando assim, danos à saúde do paciente (FIGUEIRA et al. Segundo Arnhold (2017), o enfermeiro, no momento do acolhimento já inicia os seus cuidados ao paciente com quadro clínico de crise hipertensiva. As práticas assistenciais nas unidades de urgência e emergência, por vários fatores, causam ao paciente medo da morte e ansiedade. Através de um cuidado humanizado prestado pela equipe de enfermagem, o paciente se sente mais acolhido e consequentemente contribui para o seu autocuidado.

A equipe presta um atendimento imediato, sendo habilitados para identificarem os sinais clínicos, manterem a calma, prestando seus cuidados com destreza, habilidade, responsabilidade e competência, sendo os profissionais essenciais na recuperação e estabilização do paciente. Pacientes em emergência hipertensiva apresentam quadros clínicos característicos e esses são mais comumente associados à Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) com Edema Agudo de Pulmão, Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) ou Angina Instável, Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquêmico, Encefalopatia Hipertensiva, Hemorragia Intracerebral ou Subaracnóide e Dissecção de Aorta, além da Eclâmpsia no caso de gestantes. Por conseguinte, pacientes que chegam às unidades de emergência apresentando sinais de pressão arterial muito elevada devem ser avaliados e tratados rapidamente, pois correm risco de lesões em órgãosalvo, o que poderá aumentar, significativamente, a sua morbimortalidade (FRANCO & FAUSTINO, 2017).

Alguns estudos apontam que a urgência hipertensiva é uma complicação mais frequente que a emergência hipertensiva. Essa constatação pode ser verificada através de um estudo retrospectivo sobre prevalência de crises hipertensivas na emergência de um hospital público, onde de 452 casos de crise diagnosticados, 273 (60%) foram de urgências hipertensivas e 179 (39,6%), de emergências hipertensivas (MARTIN et al. Tabela 4: Caracterização das emergências e urgências hipertensivas. Risco de vida em potencial. Redução mais lenta da PA avaliada em até 24h. Hipertensão acelerada (sem papiledema). Hipertensão com: Insuficiência Coronariana, Insuficiência cardíaca, Aneurisma de aorta, AVC isquêmico não complicado, queimaduras extensas, epistaxes severas, estados de hipocoagulabilidades. Crises Renais: glomerulonefrites agudas, crise renal da esclerodermia, síndrome hemolítico-urêmico.

A encefalopatia hipertensiva inclui-se dentre as emergências hipertensivas, ou seja, situação clínica caracterizada por elevação pressórica acentuada (geralmente acima de 180/120 mmHg) com lesão aguda progressiva em órgão-alvo, com maior risco de óbito, exigindo imediata redução da pressão arterial com agentes aplicados por via parenteral (GONZAGA, 2014). Quando a pressão arterial diminui, ocorre vasodilatação cerebral, e quando a pressão aumenta, ocorre vasoconstrição cerebral. Desta forma, a pressão de perfusão cerebral permanece constante apesar da flutuação na pressão arterial média (PAM). Assim, com a curva da autorregulação da perfusão cerebral desviada à direita, o paciente hipertenso tolera melhor elevações pressóricas comparado ao paciente normotenso. Porém, quando ocorre uma elevação pressórica superior à capacidade da autorregulação vascular, ocorre o dano tecidual, especialmente nos territórios cerebrais e renais.

O paciente deve ser internado em unidade de terapia intensiva para monitorização hemodinâmica (LOPES, 2013). As medicações utilizadas são betabloqueadores na ausência de contraindicação, ou bloqueador de cálcio, além do nitroprussiato de sódio. Nas dissecções agudas, a menos que seja contraindicado, deve-se administrar um bloqueador beta-adrenérgico por via parenteral, como o propranolol, metroprolol ou esmolol de ação curta, para atingir uma FC aproximada de 60 bpm, o que deve ser acompanhado pela infusão de nitroprussiato de sódio a fim de reduzir a PA sistólica menor ou igual a 120 mmHg (LOPES, 2013). O labetalol, fármaco com propriedades bloqueadoras β e αadrenérgicas, também tem sido usado como agente parenteral no tratamento agudo da dissecção (LOPES, 2013). Tratamento O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e da mortalidade cardiovascular do paciente hipertenso, aumentadas em decorrência dos altos níveis tensionais e de outros fatores agravantes.

O tratamento tem o objetivo primordial de evitar danos nesses órgãos em decorrência da progressão da complicação (ALMEIDA, 2014). A finalidade do tratamento da crise hipertensiva é reduzir a pressão, que está criticamente alta, para um nível seguro no ponto de vista hemodinâmico, no entanto não necessariamente ao normal, limitando a assim a progressão da lesão aos órgãos-alvo. O ideal seria reduzir a PA com o mínimo de efeitos colaterais, preservando-se as funções renal, cerebral e cardíaca e o nível médio de PA diastólica de 110 mmHg na maioria das vezes (LACERDA et al. Em relação a escolha do anti-hipertensivo, em estudo realizado por Silva e colaboradores (2013), destaca-se a opção pelos Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECA), e dentre eles, o captopril aparece como o fármaco de uso não parenteral mais seguro nas situações em que a elevação da pressão arterial não está associada à lesão aguda de órgão-alvo.

Segundo Lacerda e colaboradores (2010), em um levantamento com pacientes atendidos com crise hipertensiva no estado do Ceará, o captopril foi o medicamento mais utilizado para o controle da crise hipertensiva, porém, geralmente foi associado a outros medicamentos como furosemida (diurético e anti-hipertensivo), nifedipina (bloqueador de canais de cálcio), propranolol (betabloqueador), ácido acetilsalicílico (AAS) e isordil (vasodilatador). Tem início e término de ação rápidos. • Hidralazina: É um vasodilatador direto que aumenta o débito cardíaco e a frequência cardíaca. Tem efeito prolongado e imprevisível. É contraindicada nos casos de síndromes isquêmicas miocárdicas agudas e de dissecção aguda de aorta por induzir ativação simpática, com taquicardia e aumento da pressão de pulso. • Betabloqueadores: Podem ser administrados via parenteral, como propranolol, metoprolol, esmolol e labetalol.

Também terá um impacto favorável nos fatores de risco envolvidos no desenvolvimento ou agravo da hipertensão. Assim, devem ser indicadas indiscriminadamente (SESPa, 2018). Em pacientes com risco médio ou alto, independentemente da PA, a abordagem deve ser combinada (não-medicamentosa e medicamentosa) para se atingir a meta preconizada o mais precocemente (SESPa, 2018). Na tabela 6 está representa a redução esperada na pressão arterial com cada uma das medidas não-farmacológicas. Tabela 6: Algumas modificações de estilo de vida e redução aproximada da pressão arterial sistólica1 Fonte: Adaptada de Secretaria de Estado da Saúde do Paraná (p. Estabelecido o diagnóstico de emergência hipertensiva, se recomenda a redução a PA média entre 20 e 25% na 1ª hora. Atingida a pressão arterial diastólica (PAD) entre 100 e 110 mmHg, manter esses níveis entre a 2ª e a 6ª hora, exceto nas dissecções agudas da aorta.

Utilizar fármacos anti-hipertensivos por via endovenosa através de bombas de infusão contínua e com monitorização pressórica rigorosa, ver figura 3 (SOUSA & PASSARELLI JÚNIOR, 2014). Figura 3: Diagnóstico, prognóstico e conduta nas urgências e emergências hipertensivas. Fonte: Adaptada de Sousa & Passarelli Júnior (p. REFERÊNCIAS ALMEIDA, R. B. de. Crise hipertensiva em urgência e emergência. Monografia do Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem – Opção Urgência e Emergência da Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis -SC, 2014. A. D. S. Atividades do enfermeiro nos sistemas de triagem/classificação de risco nos serviços de urgência: revisão integrativa. Disponível em < http://www. CHUERI, P. S. SZWARCWALD, C. L. MALTA, D. COWAN, R. M.

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