AFASTAMENTO GENGIVAL

Os métodos mecânicos parecem ser menos traumáticos pois exercem apenas ação física sobre o periodonto. Métodos químico-mecânicos, combinam a ação física dos fios retratores com a ação química de algumas substâncias que podem ser vaso-constritoras, adstringentes ou cauterizantes. Os métodos cirúrgicos incluem a eletrocirurgia, a cirurgia periodontal, a curetagem gengival rotatória e, mais recentemente, as cirurgias à laser. Assim sendo, diante de inúmeras alternativas para o afastamento gengival, cabe ao profissional avaliar e indicar a melhor técnica para cada caso, considerando a saúde sistêmica do paciente, bem como o estado periodontal dos elementos dentários. Palavras-chave: afastamento gengival, prótese parcial fixa SUMÁRIO p. Quando estas margens estão posicionadas acima da margem gengival, o que seria ideal para os tecidos periodontais, os materiais de impressão atualmente disponíveis, sejam eles elásticos ou anelásticos, permitem uma boa reprodução destas margens e dos preparos como um todo.

Entretanto, não são raras as vezes em que o profissional se vê obrigado a posicionar a margem cervical do preparo no interior do sulco gengival, seja por aspectos estéticos, trocas de restaurações, remoções de tecido cariado, erosões ou mesmo para aumentar a retenção friccional. Nestas situações, existe a necessidade de um afastamento gengival prévio, que não provoque um sangramento abundante, para que o material de impressão possa penetrar no sulco gengival, copiando toda margem cervical e uma pequena porção radicular não preparada do dente. Portanto, um afastamento gengival ideal seria aquele que, aplicado em tecido gengival saudável, permitisse uma impressão sem sangramento e que, após sua realização, não induzisse danos irreversíveis ao periodonto ou efeitos sistêmicos aos pacientes.

PROPOSIÇÃO A presente monografia tem como principal objetivo agrupar, através de uma revisão da literatura, sob os pontos de vista restaurador e periodontal, os diversos métodos de afastamento gengival existentes, definindo indicações e contra-indicações, vantagens e desvantagens. MAYNARD e WILSON (1979) e NEVINS e SKUROW (1984) reportaram sobre a invasão do espaço biológico. FELTON et al. encontraram uma relação direta entre o grau de discrepância marginal de uma margem subgengival de uma coroa e a severidade da inflamação periodontal. Despeitando esta condição, de acordo com KOHT (1982), a inflamação gengival seria axiomática. RICHTER e UENO (1973), a respeito do posicionamento subgengival dos preparos, demonstraram que o fator determinante não era a profundidade, e sim a precisão do ajuste marginal das restaurações provisórias e finais.

em estudos experimentais em humanos, e que foram repetidos em cães, analisaram os efeitos imediatos e a cura das lesões causadas por diversas técnicas de afastamento gengival, tais como a inserção de fios retratores, a eletrocirurgia e a curetagem utilizando instrumentos rotatórios. DRAGOO e WILLIANS (1981), (1982), assim como DUNCAN (1979), (1982) também demonstraram a importância de uma restauração provisória bem executada, com margens estendidas até os limites dos preparos. AFASTAMENTO GENGIVAL O afastamento gengival é um procedimento odontológico utilizado principalmente em próteses fixas visando fornecer um espaço entre o tecido gengival e o dente para que o material de moldagem possa penetrar e, com espessura suficiente, moldar o limite cervical do preparo. BENSON et al. fizeram uma revisão a respeito dos métodos de afastamento gengival e os dividiram em: mecânicos, químico-mecânicos, eletrocirurgias e curetagem gengival rotatória.

MÉTODOS MECÂNICOS Segundo SHILLIMBURG et al. o deslocamento físico da gengiva foi um dos primeiro métodos usados para se obter uma boa reprodução da linha de término do preparo. Para tanto, uma matriz ou anel de cobre era utilizado para carregar o material de impressão e ao mesmo tempo deslocar a gengiva, garantindo que a linha de término fosse copiada na moldagem. DARBY e DARBY III (1973) descreveram uma técnica de moldagem utilizando anéis de cobre. Os anéis eram selecionados e adaptados aos dentes preparados e depois preenchidos com materiais à base de borracha ou silicone e levados aos dentes preparados. LIVATIDIS (1997) comparou um novo sistema de matriz confeccionada em material de registro oclusal elastomérico (poliéter) aos procedimentos tradicionais de afastamento gengival e moldagem.

Na técnica descrita pelo autor, confeccionou-se uma matriz em poliéter sobre os dentes preparados. A matriz foi então aparada até que coubesse em uma moldeira de estoque, realizava-se então uma impressão definitiva com um poliéter de alta viscosidade. A matriz era então removida através de uma terceira moldagem, com uma moldeira de estoque preenchida com poliéter de média viscosidade, obtendo uma moldagem do arco total. MARTIGNONI e FEINMAN (1985), após três anos de pesquisas clínicas, patentearam uma modificação do Silastic (Dow Corning Co. Neste mesmo estudo, LEIBOWITCH descreveu uma técnica de afastamento gengival que se iniciava pela inserção de um fio retrator, preferencialmente medicado, na profundidade do sulco. Este fio tinha como objetivo obter uma leve distância entre a gengiva marginal e o preparo, mantendo o sulco gengival seco e sem sangramento.

Uma vez inserido o fio, uma visão melhor do campo operatório seria possível e, ao mesmo tempo, a quantidade do desgaste subgengival poderia também ser avaliada. O preparo era então concluído e a linha de término estabelecida. Terminado o preparo, um segundo fio retrator, de diâmetro maior que o primeiro, era inserido. WEIR e WILLIANS (1984) demonstraram que o sucesso hemostático dos fios secos, com sulfato de alumínio e com R-epinefrina, aproximadamente dobrava quando estes eram embebidos na solução de cloridrato de alumínio, tamponado a 14% (Hemodent - Premier Dental Products, Norristown, Pa). Eles também demonstraram que, na presença espontânea de um sulco gengival eritematoso ou sangrante, a seqüência de afastamento deveria ser modificada, principalmente quando a moldagem era realizada no mesmo dia do preparo.

Os autores ainda ressaltaram que a taxa de sucesso dos fios impregnados com Hemodent variou de 70 a 95%. Também nas moldagens com polivinilsiloxano, o uso de um fio retrator saturado na solução de cloridrato de alumínio, tamponado a 14% (Hemodent - Premier Dental Products, Norristown, Pa) mostrou-se seguro e efetivo. Porém, nas moldagens com polivinilsiloxanos, a escolha das substâncias químicas deveria ser criteriosa, uma vez que segundo estudos de CHEE et al. As marcas comerciais Visine (Tetrahidrozolina HCl, 0,05%), Afrin (Oximetazolina, 0,05%) e Neosynephrine (Fenilefrina HCl, 0,25%), além de fios impregnados com epinefrina racêmica a 8% e alúmen foram comparados a um grupo controle em que foram utilizados fios não-impregnados. Os resultados mostraram que as substâncias químicas dos produtos Visine e Afrin produziram um afastamento gengival maior que as demais.

E que, a substância química do Neosynephrine, a epinefrina racêmica a 8% e o alúmen, foram mais efetivos que o grupo controle. As alterações cardiovasculares incluíram um pequeno aumento na pressão sistólica no grupo do Neosynephrine e uma ligeira diminuição da pressão arterial e dos batimentos cardíacos nos três grupos experimentais restantes. Estudando após o afastamento, o fechamento do sulco gengival nas regiões mésio-vestibular e interproximal do incisivo central superior esquerdo, LAUFER et al. Antes da realização da moldagem, o fio era então retirado da solução e colocado em seqüência no sulco gengival, partindo da face mesial para a lingual, para face distal e por fim por vestibular do preparo. Para NEMETZ (1990), além de uma inserção delicada e atraumática dos fios retratores, a fragilidade dos tecidos gengivais na região anterior necessitariam atenção especial devido à sua fragilidade e vulnerabilidade aos traumas mecânicos.

Também afirmou que os fios retratores impregnados em sulfato de alumínio podem permanecer por um período de 10 minutos no sulco gengival em moldagens de poucos retentores. No caso de múltiplos retentores, os fios poderiam permanecer por até 20 minutos. De modo similar, DRAGOO e WILLIANS (1981) demonstraram que o fio de afastamento colocado após o preparo subgengival geralmente rompia as inserções de tecido conjuntivo e epitelial dos dentes e que, retardando a moldagem final por 2 a 3 semanas, nos preparos em dentes anteriores, os tecidos deveriam estar mais firmes e mais resistentes à inserção do fio. ELETROCIRURGIA O tecido gengival pode também ser removido por eletrocirurgia. Este procedimento cirúrgico, também denominada “diatermia cirúrgica” por FLOKEN (1982), vem sendo rotineiramente utilizado, principalmente nos casos de excessiva quantidade de tecido gengival, possibilitando, sem sangramento, uma imediata visualização da margem cervical do preparo.

De acordo com SHILLIMBURG et al. a unidade eletrocirúrgica seria um oscilador ou transmissor de ondas de rádio de alta freqüência que utiliza um transistor para produzir uma corrente elétrica de pelo menos 1,0MHz de freqüência. Ainda segundo o autor, dependendo da unidade eletrocirúrgica, diversos tipos de corrente podem ser utilizadas, entre as quais destaca-se a corrente totalmente retificada, pois produz um fluxo contínuo de energia, proporcionando um bom corte e alguma hemostasia. CAVALLARO (1985), estudando a eletrocirurgia, afirmou que para promover um adequado afastamento gengival, a ponta do eletrodo deveria estar posicionada num ângulo de 10 a 15 graus em relação ao dente. E que, apicalmente, esta remoção deveria limitar-se até 0,5 mm. abaixo da linha de término, uma vez que aproximadamente 70% do tecido removido seria reparado.

COELHO et al. na utilização da eletrocirurgia nas regiões de terceiros molares e palatinas de dentes anteriores superiores, observaram que os pacientes relatavam maior desconforto pós-operatório quando comparadas às demais regiões. Neste procedimento, a obtenção do bisel na margem cervical do preparo e a remoção da parede gengival da parte superficial do epitélio ocorrem simultaneamente. Para tanto, utilizam-se brocas do tipo Carbide ou uma ponta diamantada torpedo de granulação 150 a 180 micrômetros, desenvolvida pelo próprio INGRAHAM, visando criar o espaço necessário para o material de moldagem. O efeito imediato deste procedimento é a indução de um considerável sangramento que pode ser controlado através da subseqüente inserção de um fio retrator, impregnado com solução hemostática.

No entanto, somente deve ser empregada na presença de um tecido gengival sadio e isento de inflamação. Em estudo semelhante, BRADY (1983) denominou esta mesma técnica como “gengicuretagem” e afirmou que este recurso poderia ser empregado nos casos em que a profundidade do sulco gengival fosse inferior a três milímetros, com boa queratinização e ausência de sangramento à sondagem. Para os autores, os resultados seriam previsíveis e eficientes, uma vez que os pacientes não necessitariam estar anestesiados e o procedimento não provocaria sangramento, fatos que possibilitariam uma impressão subseqüente. A reparação mostrava-se previsível e cômoda aos pacientes, pois a pulverização com laser promovia uma indução da síntese de fibras colágenas, minimizando a sensibilidade pós-operatória e reduzindo o tempo de intervenção.

Em estudos posteriores, PICK (1993) acrescentou que nas demais técnicas cirúrgicas de afastamento gengival, os excessos teciduais também poderiam ser removidos com excelentes resultados, porém, o uso do laser, seja o de CO2 ou o Nd:YAG (Neodymium:Yttrium-Aluminum-Garnet), oferecia maior facilidade em cortes curvos, menor tempo de intervenção, campo operatório seco, uma vez que não existia sangramento durante ou após o procedimento, com mínima sensibilidade pós-operatória para os pacientes. Diversos autores, entre eles PECARO e GAREHIME (1983), FRAME (1985), ABT et al. e BARAK et al. BENSON et al. Já SOUZA JÚNIOR et al. preferem denominar como métodos radicais de afastamento gengival, as intervenções cirúrgicas na forma de gengivoplastias, cunhas interproximais, aumentos de coroa clínica e as eletrocirurgias.

Independente da nomenclatura ou do método empregado no afastamento gengival, os materiais utilizados neste procedimento devem preencher alguns requisitos básicos, que consistem na promoção de um afastamento vertical e lateral dos tecidos, permitindo um controle da hemorragia e dos fluidos gengivais, sem causar danos irreversíveis aos tecidos ou efeitos sistêmicos. SANTANA e SANTANA,1991). UETI e MORI,1979). Ao contrário das moldagens com anéis de cobre, onde inicialmente se confeccionam troquéis, para posterior reposicionamento sobre casquetes de resina, a serem incluídos numa segunda moldagem de toda a arcada, BRINDIS RODRIGUEZ e RICO CARDENAS (1991) descreveram uma técnica que emprega tubos ou casquetes acrílicos, permitindo a reprodução de múltiplos elementos numa única moldagem. Abordando a mesma problemática, LIVATIDIS (1997) utilizou um sistema de matriz, confeccionado em material de registro oclusal elastomérico (poliéter) em diferentes consistências, que permite uma moldagem dos preparos sem a transferência de troquéis.

MARTIGNONI e FEINMAN (1985) desenvolveram o Gingifoam (Dow Corning Co. capaz de dilatar o sulco gengival mecanicamente antes da tomada da impressão, através de uma expansão, durante sua polimerização, até quatro vezes maior que o volume inserido no sulco gengival. A inserção de um único fio seria a opção mais simples e menos traumática, sendo indicada quando os tecidos gengivais parecessem sadios. Para se conseguir uma ótima saturação do fio pelo fármaco, fios lisos tricotados (Ultrapac n. º 0 e 00 da Ultradent Products, Salt Lake City, Utah) devem permanecer mergulhados numa solução tamponada de cloridrato de alumínio, pois os fios tricotados não desfiam facilmente e mantém sua forma durante o manuseio. Antes da realização da moldagem, o fio é retirado da solução e colocado em seqüência no sulco gengival, partindo da face mesial, passando pela lingual, pela distal e por fim pela vestibular do preparo.

SHAVELL,1988). Já as soluções de sulfato de alumínio, não devem ser utilizadas, pois se suspeita que as mesmas sejam responsáveis pela inibição da reação de presa dos polivinilsiloxanos empregados nas moldagens. CHEE et al. de CAMARGO et al. Considerando que o uso da epinefrina racêmica é muito freqüente entre protesistas e clínicos, alguns pesquisadores manifestaram-se contra sua utilização nos procedimentos de afastamento gengival, uma vez que a epinefrina apresenta uma reabsorção imprevisível, permitindo, e às vezes até induzindo, reações sistêmicas potencialmente perigosas aos pacientes. RAMADAN e HARRISON,1970), (WEIR e WILLIAMS,1984), (MALAMED,1990). AZZI et al. Quando os fios retratores são removidos, o sulco gengival tende a se fechar mais rapidamente nas regiões interproximais quando comparada à área mésio-vestibular, apresentando um afastamento de 0,24 milímetro após 20 segundos.

Este fato pode ser explicado pelas diferenças anatômicas e microestruturais entre as duas áreas, pois na região interproximal, a gengiva mostra-se mais espessa e rica em fibras elásticas. LAUFER et al. A ressecção cirúrgica da gengiva é um outro método que pode ser utilizado para se providenciar uma melhor visualização das margens de um preparo, constituíndo-se, de acordo com KENNEY (1992), numa excelente opção. A “paternidade” da eletrocirurgia é atribuída à D’ARSONVAL, cujos estudos demonstraram que a eletricidade, em altas freqüências, passava através dos corpos sem produzir choques e sim um aumento da temperatura interna do tecido. GONSER,1974),(ORINGER,1975). A unidade eletrocirúrgica é constituída por um oscilador ou transmissor de ondas de rádio de alta freqüência, que utiliza um transistor para produzir uma corrente elétrica de pelo menos 1,0MHz de freqüência.

Dependendo da unidade eletrocirúrgica, diversos tipos de corrente podem ser utilizados, entre as quais destaca-se a corrente totalmente retificada, que produz um fluxo contínuo de energia, proporcionando um bom corte e boa coagulação tecidual. LASWELL e BELLANTI,1979),(SHILLIMBURG et al. Nota-se também, que a utilização do cimento cirúrgico periodontal não favorece o processo de reparação e, na realização do controle após seis meses, verifica-se a ocorrência de recessões gengivais que variam de 0,1 (WILLIAMS, 1984) a 0,23 milímetro (COELHO et al. que devem ser consideradas para o posicionamento estético do bisel. O uso seguro da unidade eletrocirúrgica, tanto para o profissional quanto para os pacientes, consiste basicamente na otimização e na ausência de interferências no fluxo da corrente elétrica ao longo do circuito completo, partindo do gerador, passando pelo eletrodo ativo, pelo paciente e retornando ao gerador.

NEUFEUD,1978). A não observância destas condições pode resultar em queimaduras nos pacientes, principalmente relacionados à ausência de ligação à terra. sendo que os tecidos palatinos espessos respondem melhor à curetagem rotatória quando comparados aos tecidos vestibulares, mais delgados dos dentes anteriores superiores. KAMANSKY et al. Mais recentemente, o uso do laser odontológico tem se mostrado efetivo nos procedimentos de afastamento gengival, apresentando resultados previsíveis, eficientes e cômodos aos pacientes, uma vez que os procedimentos não são realizados sob anestesia e não provocam sangramento, também possibilitando uma reparação mais rápida, pois a pulverização com laser promove uma indução da síntese de fibras colágenas. MISERENDINO et al. MYERS et al. Uma técnica de afastamento gengival ideal deve controlar a hemorragia e o exsudato gengivais, promovendo um afastamento suficiente do tecido nos sentidos vertical e horizontal, não causando danos significativos aos tecidos periodontais.

O principal problema encontrado após o afastamento gengival são as recessões gengivais permanentes. Para evitá-las, a indicação de uma técnica deve ser a mais adequada ao caso, sendo o procedimento executado de forma cuidadosa. A cirurgia à laser, em princípio, parece ser um excelente recurso para o afastamento gengival. As técnicas ditas cirúrgicas, parecem ser as que causam maior nível de retração, porém não se constituíndo numa contra-indicação absoluta. WIGDOR, H. LOBRAIDO, R. CARLSON, B. HARRISON, D. PYRCZ, R. p. Oct. ALBERS, H. F. Impressions. B. A comparative wound healing study following gingivectomy by electrosurgery and knives. J Periodontol Res, v. n. p. n. p. Oct. BARAK, S. KAPLAN, I. Surgical methods of gingival retraction for restorative dentistry.

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